陳明高 劉 鴻 周 兵 伊碧霞*

1.浙江省金華市人民醫(yī)院(321000)；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

子宮肌瘤多發(fā)于40～50歲圍絕經(jīng)女性，發(fā)病率20%～30%[1-2]。子宮動脈栓塞術(shù)是常用治療術(shù)式。但子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后3年為4%～40%，5年累計復(fù)發(fā)達(dá)60%以上[3-4]。早期識別復(fù)發(fā)高危人群，對降低術(shù)后再次復(fù)發(fā)具有重要意義。目前臨床主要針對影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行分析[5]，但各個因素較分散，無法有效實現(xiàn)復(fù)發(fā)的有效預(yù)測。列線圖模型能可視化展示各危險因素對臨床不良結(jié)局的貢獻(xiàn)度，通過計算非危險因素得分之和可獲得不良結(jié)局的預(yù)測概率[6]。本研究基于影響子宮肌瘤經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)治療后再次復(fù)發(fā)的危險因素建立列線圖預(yù)測模型，并對模型進(jìn)行了臨床觀察驗證。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年3月-2017年7月本院和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行子宮動脈栓塞術(shù)治療的子宮肌瘤患者314例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，行子宮動脈栓塞術(shù)；②絕經(jīng)前；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮或盆腔存在感染；②合并宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等女性生殖系統(tǒng)腫瘤；③合并血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法

采用本院和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院自制的一般資料分析問卷，收集患者臨床資料，包括年齡、初潮年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往分娩史、家族史、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤位置、子宮大小、術(shù)后妊娠、血供類型。血供可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型：雙側(cè)子宮動脈均參與肌瘤供血，且供血大致相似為Ⅰ型，雙側(cè)子宮均參與肌瘤供血，但以其中一側(cè)為主為Ⅱ型，Ⅰ型、Ⅱ型患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞；僅一側(cè)子宮動脈參與肌瘤供血，另一側(cè)動脈發(fā)育不良為Ⅲ型，行供血側(cè)子宮動脈栓塞。隨訪患者術(shù)后1～3年再次復(fù)發(fā)率，以復(fù)發(fā)為隨訪終點，術(shù)后3個月后超聲檢查發(fā)現(xiàn)瘤體直徑較術(shù)前增加2cm或出現(xiàn)新發(fā)腫瘤即判定為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率

314例年齡(36.1±4.7)歲(22～50歲)，腫瘤直徑(7.8±2.4)cm；復(fù)發(fā)67例，復(fù)發(fā)率21.3%(69/314)。隨訪1年復(fù)發(fā)率4.8%(15/314)例，隨訪2年復(fù)發(fā)率為10.2%(32/314)例，隨訪3年復(fù)發(fā)率6.4%(20/314)。按照是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=67)與未復(fù)發(fā)組(n=247)。

2.2 影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析顯示，復(fù)發(fā)組年齡與初潮年齡均小于未復(fù)發(fā)組，體質(zhì)指數(shù)(BMI)大于未復(fù)發(fā)組，肌瘤直徑≥6cm及腫瘤多發(fā)占比均高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見表1。

表1 影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

將單因素分析有意義的變量年齡、肌瘤直徑(<6=0，≥6=1)、肌瘤數(shù)量(單發(fā)=0，多發(fā)=1)作為自變量，是否再次復(fù)發(fā)作為因變量，納入到二元logistic回歸分析。結(jié)果表明，年齡、肌瘤直徑≥6cm、肌瘤多發(fā)是影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。最終得到公式=(-0.081)×年齡+1.572×肌瘤直徑賦值+1.053×肌瘤數(shù)量賦值+1.039。見表2。

表2 影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

2.4 子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型的建立

基于影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量建立的列線圖預(yù)測模型(圖1)。年齡越小術(shù)后復(fù)發(fā)的影響權(quán)重越大，年齡每小2歲增加7分的影響權(quán)重；肌瘤直徑≥6cm可增加69分的影響權(quán)重，肌瘤多發(fā)增加46分的影響權(quán)重?；陬A(yù)測模型公式計算復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測值。

圖1 子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的列線圖模型

2.5 列線圖預(yù)測模型的驗證

采用ROC曲線評估列線圖模型區(qū)分度，以Youden指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，得到曲線下面積為0.860(95%CI:0.803～0.918)。如圖2所示。繪制列線圖校準(zhǔn)曲線，校準(zhǔn)曲線為斜率接近1的直線(圖3)。行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，χ2=8.528，P=0.384，表明該列線圖模型預(yù)測子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的準(zhǔn)確度與一致性良好。

圖2 列線圖預(yù)測效果的ROC分析

圖3 列線圖的校準(zhǔn)曲線

3 討論

臨床關(guān)子宮動脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率的報道差異較大，張紅莉報道[7]，子宮動脈栓塞術(shù)后3年子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為10.4%；Di Stasi報道[8]，子宮動脈栓塞術(shù)后3年累積復(fù)發(fā)率24.5%，5年累積復(fù)發(fā)率為41.7%，10年累積復(fù)發(fā)率高達(dá)47.6%，累積復(fù)發(fā)率呈升高趨勢。本研究子宮肌瘤行子宮動脈栓塞術(shù)后3年復(fù)發(fā)率21.3%，與子宮肌瘤剔除術(shù)后2年復(fù)發(fā)率24.38%相比略低[9]，與王偉[10]3年累計復(fù)發(fā)率19.2%相比較高。有關(guān)子宮肌瘤行子宮動脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率情況仍需大樣本研究分析。

本研究基于影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素建立列線圖預(yù)測模型，具有良好的區(qū)分度與一致性，實用性較強(qiáng)，可為醫(yī)護(hù)人員提供個性化、精確度高的風(fēng)險估計，幫助其對術(shù)后復(fù)發(fā)做出評估并制定相關(guān)護(hù)理策略。列線圖能夠?qū)⒏魑ｋU因素對復(fù)發(fā)的貢獻(xiàn)度進(jìn)行可視化展示，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)各危險因素評分評估患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險概率盡早制定預(yù)防措施，將被動治療轉(zhuǎn)為主動預(yù)防，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。有研究表明，列線圖在預(yù)測胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)[11]、原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)[12]方面具有良好的一致性。

本研究結(jié)果顯示，年齡是影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，年齡越小復(fù)發(fā)幾率越大，列線圖顯示年齡每減小2歲增加7分的影響權(quán)重。既往報道顯示[13]，妊娠與口服避孕藥可加速肌瘤增長，而產(chǎn)后或停服避孕藥可使肌瘤體積縮小，絕經(jīng)期女性肌瘤停止生長。推測，肌瘤的發(fā)生發(fā)展可能與女性體內(nèi)雌、孕激素有關(guān)。年輕女性雌激素水平較高，有助于子宮肌瘤細(xì)胞增生肥大，從而增加子宮肌瘤發(fā)生概率。但也有研究表明[14-15]，40～45歲女性復(fù)發(fā)率高于20～30歲女性，原因在于>40歲女性生殖內(nèi)分泌紊亂，激素水平不穩(wěn)定。但這一結(jié)論仍待臨床大樣本深入探析。肌瘤多發(fā)為影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于單發(fā)，與既往報道一致[16]。列線圖顯示，肌瘤多發(fā)增加46分的影響權(quán)重。多發(fā)肌瘤患者由于術(shù)前肌瘤體積較小，檢查手段未將其檢出，導(dǎo)致術(shù)后遺留微小肌瘤，而復(fù)查時未及時發(fā)現(xiàn)，肌瘤日漸長大。因此針對體積較小的腫瘤，術(shù)前應(yīng)借助B超仔細(xì)檢查。本研究顯示，肌瘤越大術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，肌瘤直徑≥6cm可增加69分的影響權(quán)重。肌瘤體積越大則手術(shù)難度越高，肌瘤徹底清除更困難，易導(dǎo)致微小肌瘤殘留[17]。另有研究指出[17]，肌壁間肌瘤由于位置特殊，手術(shù)治療困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究顯示，肌壁間肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但與未復(fù)發(fā)組比較未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，本研究基于影響子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素建立的列線圖預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，可為臨床子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)個體化預(yù)防措施的制定提供一定指導(dǎo)。