董 霞 李炳琪 周勤英

1．河南省鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院(450000)；2．河南省鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3．河南省第三人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)是異位妊娠的特殊類型，可導(dǎo)致出血過(guò)多，甚至子宮破裂，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)通過(guò)介入技術(shù)栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷子宮主要血供，以達(dá)到迅速有效止血或預(yù)防出血的目的。近年來(lái)，UAE在CSP治療中得到關(guān)注，與傳統(tǒng)手術(shù)比較創(chuàng)傷小、治療效果顯著并能降低大出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。但UAE對(duì)遠(yuǎn)期卵巢功能及再次妊娠影響尚無(wú)明確定論。本研究比較甲氨蝶呤(MTX)+清宮術(shù)與MTX聯(lián)合UAE+清宮術(shù)治療CSP的臨床療效及術(shù)后卵巢功能和再次妊娠的可能影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年2月-2017年3月于本院接受治療的CSP患者115例為研究對(duì)象，CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40歲；②妊娠<8周；③有再生育意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有子宮肌瘤、子宮腺肌病者；②于我院接受治療前進(jìn)行過(guò)CSP相關(guān)治療；③有影響自然受孕的因素或診斷過(guò)不孕癥者；④有本研究擬行治療方法的禁忌證；⑤隨訪過(guò)程失訪者。按照自愿選擇的原則將研究對(duì)象分為MTX組(52例)與MTX+UAE組(63例)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)檢查，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并關(guān)注陰道出血、肝功能及其他毒副作用。MTX組：給予肌內(nèi)注射MTX 50mg/m2，注射后觀察7d，若血β-hCG下降<15%，則再次注射MTX 50mg，待血β-hCG下降>80%或MTX總劑量達(dá)到200mg時(shí)超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。UAE組：予肌內(nèi)注射MTX 50mg/m2，給藥后行UAE：患者取平臥位，2%利多卡因5ml局部麻醉，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F導(dǎo)管鞘及5FC2導(dǎo)管，先行左側(cè)子宮動(dòng)脈血管造影，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，同法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后72 h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療期間記錄并比較：刮宮手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等，記錄并發(fā)癥：大出血、緊急腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)等。囑患者于治療結(jié)束6個(gè)月后再次計(jì)劃妊娠。檢測(cè)術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)患者月經(jīng)來(lái)潮第2～4d卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗繆勒氏管激素(AMH)。術(shù)后6個(gè)月后每月固定時(shí)間電話隨訪研究對(duì)象妊娠情況，對(duì)于妊娠者隨訪術(shù)后首次妊娠結(jié)局，再次妊娠包括妊娠時(shí)間、妊娠率、再次瘢痕妊娠發(fā)生率及妊娠期間胎盤異常等，胎盤異常包括前置胎盤、胎盤植入。對(duì)未妊娠者隨訪至未避孕未孕2年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)。配對(duì)計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)≥2次比例、包塊平均直徑、血β絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值、CSP分型構(gòu)成等比較無(wú)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

MTX組清宮術(shù)出血量、住院時(shí)間、血β-hCG降至正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間等大于MTX+UAE組(P<0.05)，清宮術(shù)時(shí)間兩組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

所有研究對(duì)象治療過(guò)程順利，無(wú)大出血、子宮穿孔等危急情況發(fā)生。MTX組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)6例，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%(6/52)；MTX+UAE組出現(xiàn)低熱2例，胃腸道反應(yīng)7例，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%(9/63)。 MTX組與MTX+UAE組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異(χ2=0.190，P>0.05)。

2.4 兩組卵巢功能比較

術(shù)后3、6個(gè)月 MTX組及MTX+UAE組血清AMH、FSH、LH、E2無(wú)差異，兩組間比較無(wú)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間卵巢功能指標(biāo)比較

2.4 兩組再妊娠情況比較

MTX組再次妊娠期間發(fā)生胎盤異常5例，其中前置胎盤2例、胎盤粘連3例，MTX+UAE組再次妊娠期間發(fā)生胎盤異常7例，其中前置胎盤3例、前置胎盤合并胎盤植入2例、胎盤粘連2例。兩組臨床妊娠率、未避孕時(shí)間、自然流產(chǎn)率、再次CSP率、胎盤異常率比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組再妊娠情況比較

3 討論

CSP可引起大出血、子宮破裂等，甚至危及患者生命，及早有效治療尤為重要[4]。近年來(lái)，多方面多思路的對(duì)CSP治療方案進(jìn)行優(yōu)化已成為臨床熱點(diǎn)[5]。

UAE阻斷子宮動(dòng)脈血流，以減少子宮血液供應(yīng)達(dá)到治療目的，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血、子宮腺肌病、子宮肌瘤等，效果顯著[6]。由于UAE可明顯減少病灶處血供，有助于絨毛組織缺血壞死，臨床通常將UAE與清宮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可明顯減少清宮術(shù)中出血量[7]，還可以縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間[8]。UAE對(duì)卵巢功能和再次妊娠的影響尚無(wú)明確定論，這種不確定限制了UAE在有生育需求女性中的應(yīng)用。子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈子宮支之間相互交通吻合形成子宮-卵巢動(dòng)脈吻合支占卵巢全部血供的50%[9]。有學(xué)者[10]認(rèn)為UAE治療中的栓塞劑可能會(huì)阻斷或明顯減少卵巢供血?jiǎng)用}血流，從而影響卵巢功能，造成再次妊娠困難。此外，UAE是否會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性也備受關(guān)注，有學(xué)者[11]認(rèn)為阻斷的子宮動(dòng)脈會(huì)影響終末螺旋動(dòng)脈對(duì)子宮內(nèi)膜的血流灌注，從而降低胚胎著床成功率。但有研究[12]卻得出了相反結(jié)論，接受UAE治療的女性術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)血清AMH、FSH、LH、E2、卵巢竇卵泡數(shù)與術(shù)前相比無(wú)差異。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[13-14]UAE治療后的CSP患者術(shù)后2年再次妊娠率高達(dá)74%，UAE聯(lián)合清宮術(shù)的自然妊娠率與腹腔鏡手術(shù)無(wú)差異。

本研究，MTX+UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-hCG降至正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間均小于單純MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療，但并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，說(shuō)明UAE在減少出血量、縮短治療時(shí)間及促進(jìn)恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3、6個(gè)月患者的卵巢功能未發(fā)生明顯改變，兩組卵巢功能血清學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)差異，說(shuō)明UAE并不會(huì)影響卵巢功能。再次妊娠方面，MTX+UAE聯(lián)合清宮術(shù)的臨床妊娠率、未避孕時(shí)間、自然流產(chǎn)率、再次CSP率、胎盤異常率與單純MTX聯(lián)合清宮術(shù)相似，說(shuō)明UAE并不會(huì)降低再次自然妊娠率。

在治療過(guò)程中需注意UAE治療后務(wù)必在72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物手術(shù)操作，避免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。此外，UAE操作要規(guī)范以減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥。值得一提的是，由于本研究中病例的特殊性導(dǎo)致無(wú)法獲取術(shù)前準(zhǔn)確的卵巢功能評(píng)價(jià)，僅能通過(guò)術(shù)后3、6個(gè)月指標(biāo)比較來(lái)分析UAE對(duì)卵巢功能的影響?？傊?，UAE為CSP的治療提供了新思路，UAE不會(huì)影響卵巢功能及再次妊娠。