林婭凡

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100006)

目前丙泊酚復(fù)合阿片類藥物靜脈麻醉已廣泛應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)。本院常規(guī)采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，但瑞芬太尼存在著鎮(zhèn)痛時間短、呼吸抑制、胸壁僵直等問題。布托啡諾是一種新型的混合型阿片受體激動-拮抗劑，已經(jīng)有研究證明布托啡諾注射液復(fù)合丙泊酚麻醉效果確切，但是布托啡諾鼻噴劑復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)等短小手術(shù)的研究很少。布托啡諾鼻噴劑給藥途徑便捷，比阿片類藥多采用的靜脈給藥更適用于門診鎮(zhèn)痛。本研究選取160例擬行無痛人工流產(chǎn)術(shù)婦女，觀察布托啡諾鼻噴劑復(fù)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年2-10月在本院行無痛人工流產(chǎn)的ASAⅠ～Ⅱ級婦女160例，隨機分為觀察組與對照組，每組80例。所有對象無嚴(yán)重心腦血管病史及長期使用阿片類藥物史以及相關(guān)藥物過敏史，均簽署知情同意書，同意進行本次研究。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲4h，無術(shù)前用藥。入室開放靜脈通道，面罩吸氧8L/min，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，觀察組與對照組在手術(shù)開始前10min分別給予布托啡諾鼻噴1噴(1mg)和生理鹽水1噴?；颊邤[好體位準(zhǔn)備消毒時，兩組均勻速推注丙泊酚，推注的時間約為 1 min， 對照組再勻速推注1.5μg/kg 的瑞芬太尼，患意識消失后開始手術(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)體動并影響術(shù)者操作，追加0.4～0.6mg/kg丙泊酚，直至其體動反應(yīng)消失。術(shù)中若心率(HR)<50次/min，靜脈注射阿托品0.5mg；若平均動脈壓(MAP)<60mmHg或降低超過基礎(chǔ)值25%，則單次靜脈給予2mg多巴胺。患者出現(xiàn)舌后墜、血氧飽和度(SpO2)<95%時，立即頭后仰、托下頜、面罩人工輔助通氣，仍無緩解則置入口咽通氣道或喉罩。離院標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚，生命體征平穩(wěn)，定向力完全恢復(fù)，無惡心嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①兩組誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后2min(T1)、術(shù)畢(T2)時HR、MAP、SpO2變化。②麻醉效果：Ⅰ級為術(shù)中安靜無肢體活動；Ⅱ級為術(shù)中牽拉輕微肢體活動，不影響手術(shù)操作；Ⅲ級為術(shù)中躁動，影響手術(shù)操作。③術(shù)中丙泊酚總用量。④視覺模擬評分(VAS，0分表示無痛，10分表示難以忍受劇痛)評估術(shù)后5、15、30min宮縮痛程度。⑤兩組注射痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照組年齡(25.7±4.5)歲，妊娠時間(8.2±1.1)周；觀察組年齡(26.2±4.4)歲，妊娠時間(8.3±1.2)周。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血流動力學(xué)變化

兩組對象T0時HR、MAP及SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與觀察組相比，對照組麻醉誘導(dǎo)后HR、SpO2、MAP明顯降低(P<0.05)；但在正常范圍內(nèi)，其他時間點兩組HR、MAP及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)對比

2.3 麻醉效果分級和丙泊酚總用量

觀察組丙泊酚總用量較對照組減少(P<0.05)；兩組術(shù)中麻醉效果無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉效果及丙泊酚總用量對比

2.4 術(shù)后宮縮疼痛程度

兩組術(shù)后宮縮痛VAS評分隨時間延長逐漸增高，但觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較(分，

2.5 不良反應(yīng)

觀察組術(shù)后頭暈嗜睡發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，局部注射痛、術(shù)中心動過緩、呼吸抑制(SpO2<90%)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后惡心嘔吐差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

無痛人工流產(chǎn)大部分采用丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物的麻醉方案，本院常規(guī)采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。瑞芬太尼是μ受體激動劑，雖然具有起效快、消除迅速、無蓄積的特點，但患者蘇醒后很快就能感覺到宮縮痛，并且有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用瑞芬太尼會導(dǎo)致停藥后患者痛覺過敏，出現(xiàn)蘇醒躁動、心律不齊等不良反應(yīng)[1-2]。

布托啡諾是新型的混合型阿片受體激動-拮抗劑，完全激動κ受體，部分激動μ1受體，拮抗μ2受體。布托啡諾能有效減輕中重度疼痛，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍，同時具有鎮(zhèn)靜作用，可靜脈注射、肌內(nèi)注射和經(jīng)鼻黏膜給藥[3]。靜脈注射后1min起效，4～5min達到峰值，鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間長，呼吸抑制弱[4]。有很多臨床研究證明，靜脈注射布托啡諾復(fù)合丙泊酚可以滿足無痛人工流產(chǎn)等短小手術(shù)需要[5-6]。除了靜脈給藥，新型經(jīng)鼻給藥方式能否作為無痛人工流產(chǎn)術(shù)常用鎮(zhèn)痛藥物鮮有報道。據(jù)國外文獻報道，布托啡諾鼻噴劑生物利用率高達80%，通過鼻粘膜吸收入血，進入體循環(huán)，能避免首過效應(yīng)，提高生物利用度，約10～60 min起效，平均20 min血藥濃度到達峰值，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間 4～6 h[7]。

本觀察兩組術(shù)中麻醉效果無明顯差異， 說明鼻噴布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果能滿足短小人工流產(chǎn)手術(shù)。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合靜脈注射布托啡諾可有效地減少丙泊酚的用量，從而降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[8-9]。與上述研究結(jié)果一致，本觀察觀察組丙泊酚總用量比對照組少，說明鼻噴布托啡諾能明顯減少丙泊酚的用量。Butelman等[10]研究表明布托啡諾可產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜作用，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，因此可以明顯減少術(shù)中丙泊酚用量。

本研究顯示，觀察組除術(shù)后頭暈、嗜睡發(fā)生率高于對照組，局部注射痛、術(shù)中心動過緩、呼吸抑制(SpO2<90%)發(fā)生率均低于對照組 (P<0.05)。觀察組術(shù)后嗜睡頭暈的不良反應(yīng)可能也與布托啡諾激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，另外有文獻報道該不良反應(yīng)可能與布托啡諾使用劑量相關(guān)[11]。另外布托啡諾產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果有助于改善注射痛，增加舒適度。兩組對象誘導(dǎo)后SpO2均有一定程度下降，但與誘導(dǎo)前比較，觀察組無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，對照組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)面罩給氧后均能很快恢復(fù)正常。瑞芬太尼組有45例需要輔助通氣，而布托啡諾組只有10例自限性的呼吸抑制，提示布托啡諾會引起呼吸抑制，但與瑞芬太尼相比發(fā)生率更低。Wetchler等[12]研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾引起呼吸抑制與劑量相關(guān)，靜注40μg/kg布托啡諾用于門診手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。術(shù)后兩組惡心嘔吐發(fā)生率均較低，表明布托啡諾作為μ受體拮抗藥，對惡心嘔吐有抑制作用，另外也與丙泊酚鎮(zhèn)吐作用有關(guān)。

綜上所述，布托啡諾鼻噴劑不僅吸收快，給藥方式方便且安全，鎮(zhèn)痛效果明確，還能有效減少丙泊酚用量，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕術(shù)后宮縮痛，不良反應(yīng)少，但要注意手術(shù)者術(shù)后頭暈嗜睡的不良反應(yīng)，總體來說適合在門診短小手術(shù)中使用。 本研究未能對靜脈給藥和鼻噴給藥時機以及劑量進行比較，有待進一步研究。