范建萍 陸艷萍 顧玲玲

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院(215200)

無痛人工流產(chǎn)術(shù)在減輕或避免流產(chǎn)術(shù)疼痛，預(yù)防人工流產(chǎn)綜合征等方面具有重要意義[1]。理想的無痛流產(chǎn)術(shù)應(yīng)該具有操作簡便、麻醉滿意、術(shù)后蘇醒快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。丙泊酚為流產(chǎn)術(shù)常用麻醉藥物，起效快、蘇醒時(shí)間短但鎮(zhèn)痛效果有限，且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大、體動(dòng)發(fā)生率高、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、術(shù)后宮縮疼痛感強(qiáng)。若增加丙泊酚藥量還會(huì)引起呼吸抑制、血壓下降明顯等不良反應(yīng)[3]。因此，如何選擇效果更佳且安全性更高的麻醉方案成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。近年來，預(yù)防性鎮(zhèn)痛逐漸取代超前鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛可避免或降低中樞和外周神經(jīng)敏感化，從而消除或減少其所引起的疼痛，可有效促進(jìn)受術(shù)者圍術(shù)期恢復(fù)并提高其生活質(zhì)量[4]。有關(guān)預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的研究較少，且以往研究多集中在單一藥物的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后常需多次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物[5]。本研究觀察和評(píng)價(jià)術(shù)前靜脈注射地佐辛和酮咯酸氨丁三醇對(duì)無痛人工流產(chǎn)術(shù)麻醉的應(yīng)用效果及其對(duì)受術(shù)者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后宮縮疼痛的影響，以期為臨床選擇麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年3月在本院選擇自愿行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)婦女240例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為地佐辛組(A組)、酮咯酸組(B組)、地佐辛聯(lián)合酮咯酸組(C組)和對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲；②ASA I～I(xiàn)I級(jí)；③妊娠35～49d；④自愿要求終止妊娠的初次人工流產(chǎn)者；⑤體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～25kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能受損；②患有神經(jīng)肌肉疾??；③術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥及其他藥物影響研究；④有消化道潰瘍史或其他消化系統(tǒng)疾病史；⑤麻醉前鎮(zhèn)痛藥物成癮；⑥對(duì)本研究應(yīng)用藥物無法耐受；⑦精神異常不能配合。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后建立靜脈通路，應(yīng)用多功能無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀行平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(EGG)、血氧飽和度(SpO2)持續(xù)監(jiān)測。鼻導(dǎo)管吸氧。用生理鹽水稀釋地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，1ml:5mg)、酮咯酸氨丁三醇注射液(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，1ml:30mg)和枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2ml:0.1mg)至10ml：A組術(shù)前15min緩慢靜脈注入0.1mg/kg地佐辛，B組手術(shù)前30min緩慢靜脈注入30mg酮咯酸氨丁三醇，C組聯(lián)合靜脈注入0.1mg/kg地佐辛+30mg酮咯酸氨丁三醇，對(duì)照組靜脈注射1μg/kg芬太尼。對(duì)所有受術(shù)者均給予首劑量為2.5mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，10ml：100mg)緩慢靜脈麻醉，10～20s內(nèi)推注完，若睫毛反射不再出現(xiàn)，且呼之不應(yīng)則開始手術(shù)，術(shù)中若出現(xiàn)肢體扭動(dòng)則追加30～50mg丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉效果評(píng)價(jià)[6]：術(shù)中無任何疼痛感，安靜不動(dòng)，能配合完成手術(shù)為優(yōu)；術(shù)中四肢少有活動(dòng)，但不影響手術(shù)進(jìn)行為良；術(shù)中有明顯疼痛感，活動(dòng)劇烈，影響手術(shù)操作為差。記錄麻醉效果優(yōu)良率。記錄相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉后SpO2值。記錄入室(T0)、手術(shù)開始5min(T1)和術(shù)后5min(T2)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括MAP和HR。檢測和記錄T0、T1、T2時(shí)的應(yīng)激激素水平，包括去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(GLU)，血漿NE和E水平應(yīng)用高效液相色譜法測定，血漿Cor濃度采用放射免疫法測定，GLU濃度應(yīng)用葡萄激酶法測定。分別于清醒后1min、10min應(yīng)用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后宮縮疼痛情況，VAS評(píng)分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛[7]。記錄圍麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心率慢/血壓低(心率<50次/min，血壓<基礎(chǔ)血壓30%)、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2≤92%)、體動(dòng)、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

各組年齡、ASA分級(jí)、體重等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 麻醉效果比較

麻醉優(yōu)良率C組高于A組、B組和對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 各組麻醉效果比較[例(%)]

2.3 相關(guān)臨床指標(biāo)比較

各組手術(shù)時(shí)間無差異(P>0.05)；丙泊酚用量A組、B組、C組少于對(duì)照組且C組少于A組和B組，蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間A組、B組、C組均短于對(duì)照組，麻醉后SpO2A、B、C組均高于對(duì)照組且C組高于A、B組(均P<0.05)。見表3。

表3 各組麻醉相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2時(shí)HR、MAP各組均比T0升高，且C組< A組

表4 各組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

2.5 應(yīng)激激素水平比較

T1、T2時(shí)血漿NE、E、Cor、GLU等各應(yīng)激激素水平各組均比T0升高，且C組

表5 各組不同時(shí)間點(diǎn)各應(yīng)激激素水平比較

組別例數(shù)Cor(ng/L) T0 T1 T2 GLU(mmol/L) T0 T1 T2 對(duì)照組60119.53±14.06151.13±12.91159.63±12.405.61±0.628.73±1.149.84±1.06A組 60120.03±13.99139.72±13.17*b142.65±14.04*b5.56±0.587.04±0.65*b7.71±0.83*bB組 60119.64±11.50144.30±11.95*a147.39±15.07*a5.49±0.726.62±0.53*a7.15±0.89*aC組 60119.07±13.72130.36±12.63*ab136.93±13.25*ab5.21±1.246.10±0.55*ab6.39±0.77*ab 不同時(shí)間F=73.983,P=0.000F=46.552,P=0.000 不同組間F=137.565,P=0.000F=92.091,P=0.000 交互作用F=88.483,P=0.000F=53.799,P=0.000

2.6 術(shù)后宮縮疼痛評(píng)分比較

清醒后1min、10min，各組疼痛視覺模擬評(píng)分A組與B組無差異(P>0.05)，但低于對(duì)照組并高于C組(P<0.05)。見表6。

表6 各組術(shù)后清醒后不同時(shí)間宮縮疼痛VAS評(píng)分比較(分，

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

圍麻醉期不良反應(yīng)主要為心率慢/血壓低、呼吸抑制、體動(dòng)、惡心、嘔吐等。不良反應(yīng)發(fā)生率A組、B組、C組均低于對(duì)照組，且C組低于A組和B組(P<0.05)。見表7。

表7 各組圍麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

無痛人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)用靜脈全身麻醉方式手術(shù)，不僅減輕了手術(shù)疼痛感，還能有效降低對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)和應(yīng)激反應(yīng)的影響[8]。目前普遍采用丙泊酚麻醉，作為一種新型靜脈麻醉藥物起效快、效果明顯且蘇醒快速，但單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果有限，無法有效抑制手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，會(huì)引起肢體扭動(dòng)等，且術(shù)后宮縮疼痛強(qiáng)烈易進(jìn)一步激發(fā)各種生理和病理改變。

超前鎮(zhèn)痛或預(yù)先鎮(zhèn)痛是臨床常提及的鎮(zhèn)痛方式，但超前鎮(zhèn)痛尚缺乏臨床規(guī)范，其真實(shí)效果存在很大爭議[9]。由于對(duì)術(shù)后急性疼痛可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛的重視，如何提高超前鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，減少傷害性刺激傳入中樞，抑制中樞和外周敏化越來越受到臨床重視。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是超前鎮(zhèn)痛的新概念，其強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)用多模式的、持續(xù)的、覆蓋完整手術(shù)過程的有效鎮(zhèn)痛手段來達(dá)到抑制或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的作用[10]。有研究[11]指出，預(yù)防性鎮(zhèn)痛能長時(shí)間抑制疼痛所引起的痛覺過敏狀態(tài)，還能較好地預(yù)防術(shù)后慢性痛的發(fā)生。預(yù)防性鎮(zhèn)痛的方法包括神經(jīng)干阻滯、局部阻滯、全身麻醉和神經(jīng)局部阻滯等，鎮(zhèn)痛藥物主要包括阿片類、N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑、α2-受體激動(dòng)劑、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和局麻藥等，其中以阿片類和NSAIDs最為常用。研究[12]顯示，地佐辛是μ1受體拮抗劑和κ受體激動(dòng)劑，能對(duì)5-羥色胺和NE的再攝取同時(shí)產(chǎn)生抑制作用，但對(duì)δ和μ2受體的作用較弱，這決定了地佐辛具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)好、呼吸抑制輕、不易引發(fā)焦慮煩躁感等特點(diǎn)。地佐辛靜脈注射后15min內(nèi)即可起效，其在芬太尼、丙泊酚等輔助麻醉中能顯著降低這些藥物的使用劑量，從而能抑制手術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)，且有一定術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。酮咯酸氨丁三醇作用于外周神經(jīng)，常規(guī)劑量下不會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生明顯的抑制作用，靜脈或肌內(nèi)注射后30min內(nèi)開始起效，1～2h鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最大，鎮(zhèn)痛作用可達(dá)4～6h[13]。應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇30min后應(yīng)用丙泊酚能進(jìn)一步縮短其起效時(shí)間，還能有效降低術(shù)后疼痛程度[14]。本研究將地佐辛和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用，其麻醉效果優(yōu)于A、B組和對(duì)照組，圍麻醉期血壓、HR波動(dòng)也小于A、B組，不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE、Cor、E和GLU水平低于A、B組和對(duì)照組，說明術(shù)前預(yù)防性聯(lián)合使用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇能更有效的預(yù)防無痛流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，效果比單一用藥更好。此外，在比較A組和B組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血漿應(yīng)激激素水平時(shí)發(fā)現(xiàn)，地佐辛相比酮咯酸氨丁三醇在抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)方面效果更好。分析原因主要與兩種藥物的作用機(jī)制不同有關(guān)，前者屬于阿片κ受體部分激動(dòng)劑，而后者屬于NSAIDs類藥物，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用機(jī)制和程度均不同[15]。值得注意的是，流產(chǎn)術(shù)時(shí)間不長，創(chuàng)傷應(yīng)激相對(duì)較小，盡管各組應(yīng)激激素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床指導(dǎo)意義有限。

本研究發(fā)現(xiàn)，C組丙泊酚用量更少，蘇醒和定向力恢復(fù)更快，麻醉后SpO2值更高，同時(shí)清醒后的VAS評(píng)分也更低，這說明二者聯(lián)合應(yīng)用能有效減少麻醉藥物使用量，加快術(shù)后蘇醒，減輕術(shù)后宮縮疼痛感，并且二者存在協(xié)同效應(yīng)，相比單獨(dú)應(yīng)用效果更好。不良反應(yīng)發(fā)生率A組、B組、C組均低于對(duì)照組，C組低于A組和B組，提示預(yù)防性應(yīng)用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，主要因?yàn)槠淠軌蚣訌?qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少丙泊酚用量，并且聯(lián)合應(yīng)用，二者協(xié)同作用的安全性更高。

綜上所述，行無痛流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用地佐辛和酮鉻酸氨丁三醇輔助麻醉效果較好，能有效減少丙泊酚用量，降低機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和復(fù)蘇質(zhì)量，同時(shí)安全性也更高。