吳俁，袁彥玲，孔彩，馬秋月，景文展，葉漢風，劉玨，劉民*

婦女圍孕期增補葉酸是預防神經(jīng)管缺陷的有效干預措施之一，2009年原衛(wèi)生部發(fā)布了《增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》，提出從2009年開始實施增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目，對全國準備懷孕的農(nóng)村婦女免費增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷，并且規(guī)定備孕婦女在孕前3個月至孕早期3個月每天服用1片（0.4 mg）葉酸［1-2］。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》，將“增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目”納入基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，提出“讓每位準備懷孕和孕早期3個月的農(nóng)村生育婦女都能享受免費增補葉酸服務，有效降低神經(jīng)管缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)”的總目標［3-4］。本研究利用云南省2018年國家免費孕前優(yōu)生項目（National Free Preconception Health Examination Project，NFPHEP） 中18～49歲育齡婦女孕早期隨訪數(shù)據(jù)，分析育齡婦女圍孕期葉酸服用狀況及其影響因素，為針對性地提高葉酸干預效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究是一項橫斷面研究，數(shù)據(jù)來源于2018年云南省NFPHEP中育齡婦女孕早期隨訪時的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究的研究對象為云南省16個市（自治州）2018年參加NFPHEP的34 125例育齡婦女。納入標準：年齡在18～49歲并且完成孕早期隨訪的育齡婦女。排除標準：葉酸服用狀況變量缺失。

1.2 分析指標 本研究納入研究對象的年齡、受教育程度、職業(yè)、是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史等變量。其中年齡分為18～20、21～25、26～30、31～35、36～49歲組。受教育程度分為小學及以下、初中、高中和大學及以上。職業(yè)分為農(nóng)民、工人和其他。是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史分為是和否。本研究中的葉酸補充劑定義為每天服用1片（0.4 mg）葉酸。“服用葉酸”定義為育齡婦女在圍孕期（孕前3個月至孕早期3個月）內(nèi)服用過葉酸；“葉酸服用率”定義為服用葉酸的育齡婦女占研究對象總人數(shù)的比例?！耙?guī)范服用葉酸”定義為育齡婦女在孕前3個月開始至孕早期3個月一直服用葉酸；“葉酸規(guī)范服用率”定義為規(guī)范服用葉酸的育齡婦女占研究對象總人數(shù)的比例。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征 34 125例育齡婦女中，952例葉酸服用狀況缺失，最終共納入33 173例育齡婦女作為研究對象。研究對象的平均年齡為（26.3±5.0）歲，21～25歲年齡組的人數(shù)最多，占總人數(shù)的40.08%（13 297/33 173）；研究對象受教育程度以初中為主，占總人數(shù)的46.64%（15 471/33 173）；研究對象中，職業(yè)為農(nóng)民的人數(shù)最多，占總人數(shù)的79.15%（26 257/33 173）；51.39%（17 046/33 173）的婦女有分娩史，26.42%（8 763/33 173）有流產(chǎn)史，見表1。

表1 云南省2018年國家免費孕前優(yōu)生項目的33 173例育齡婦女的基本特征Table 1 General characteristics of 33 173 enrolled women of childbearing age from Yunnan Province，2018

2.2 2018年云南省不同市（自治州）育齡婦女圍孕期葉酸服用率和規(guī)范服用率 在33 173例研究對象中，31 119例圍孕期服用過葉酸，葉酸服用率為93.81%〔95%CI（93.55%，94.07%）〕。不同市（自治州）的葉酸服用率有較大差異，曲靖市、玉溪市、保山市、昭通市、麗江市、西雙版納傣族自治州、大理白族自治州、德宏傣族景頗族自治州等地的圍孕期葉酸服用率達95%以上，怒江傈僳族自治州的葉酸服用率最低，僅為80.41%，見表2。僅15 644例在圍孕期規(guī)范服用葉酸，葉酸規(guī)范服用率為47.16%〔95%CI（46.62%，47.70%）〕。德宏傣族景頗族自治州的育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率最高，為73.64%，其次為麗江市（67.49%）。文山壯族苗族自治州的育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率最低，僅為27.47%，其次為怒江傈僳族自治州（33.11%），見表3。

表2 2018年云南省不同市州育齡婦女圍孕期葉酸服用率（%）Table 2 Prevalence of periconceptional folic acid supplementation among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province，2018

表3 2018年云南省不同市州育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率（%）Table 3 Prevalence of appropriate folic acid supplementation in the periconceptional period among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province，2018

2.3 2018年云南省不同特征的育齡婦女圍孕期葉酸服用率和葉酸規(guī)范服用率比較 不同年齡、受教育程度、職業(yè)的育齡婦女葉酸服用率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史的育齡婦女葉酸服用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。不同年齡、受教育程度、職業(yè)、分娩史、流產(chǎn)史的育齡婦女葉酸規(guī)范服用率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 2018年云南省不同特征育齡婦女圍孕期葉酸服用率和葉酸規(guī)范服用率比較（%）Table 4 Prevalence of folic acid supplementation and appropriate supplementation in the periconceptional period among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province in 2018 by demographic factors

2.4 2018年云南省育齡婦女圍孕期葉酸服用狀況的影響因素的Logistic回歸分析 以云南省育齡婦女圍孕期是否服用葉酸和是否規(guī)范服用葉酸為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、受教育程度、職業(yè)、是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史、居住地為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、受教育程度、職業(yè)、居住地區(qū)是育齡婦女是否服用葉酸的影響因素（P<0.05），見表5；年齡、受教育程度、分娩史、流產(chǎn)史、居住地區(qū)是育齡婦女是否規(guī)范服用葉酸的影響因素（P<0.05），見表6。

表5 云南省育齡婦女圍孕期葉酸服用率的影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of factors affecting periconceptional folic acid supplementation prevalence in enrolled women of childbearing age in Yunnan Province，2018

表6 云南省育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率的影響因素的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of factors affecting the prevalence of appropriate periconceptional folic acid supplementation in women of childbearing age in Yunnan Province，2018

3 討論

圍孕期補充葉酸可以降低子代神經(jīng)管缺陷的風險，并且預防效果受到葉酸服用量和服用時間的影響［5］。因此全球36個國家和世界衛(wèi)生組織均建議孕婦應從孕前（4～12周）到孕早期（8～12周）持續(xù)補充400 μg/d葉酸并健康飲食，以此降低胎兒神經(jīng)管缺陷的風險［6］。目前對于全球婦女圍孕期葉酸服用率估計的研究較少，一項2018年的Meta分析顯示婦女孕前葉酸服用率在全球不同國家差異較大，北美為32%～51%，歐洲為9%～78%，亞洲為21%～46%，中東地區(qū)為4%～34%，澳大利亞和新西蘭為32%～39%，非洲為0，許多發(fā)展中國家尚缺乏相應的研究［7］。陳京等［8］的研究顯示，2010—2012年我國農(nóng)村孕早期隨訪婦女葉酸服用率為75.62%，并且有逐年上升的趨勢。西部地區(qū)的葉酸服用率最高，為85.05%，東部地區(qū)的葉酸服用率最低，為70.80%。吳天晨等［9］在陜西省開展的研究顯示，2016年陜西省育齡婦女葉酸服用率為84.1%，其中陜南地區(qū)的葉酸服用率最高（88.9%），陜北地區(qū)的葉酸服用率最低（75.5%）。謝璐璐等［10］在甘肅省等的研究顯示，2014—2017年甘肅省1 207例育齡婦女中，86.33%在圍孕期服用了葉酸。本研究分析得到云南省育齡婦女圍孕期葉酸服用率為93.81%〔95%CI（93.55%，94.07%）〕，處于較好水平，高于陜西?。?4.1%）、甘肅?。?6.33%）等地區(qū)的研究，并且不同市（自治州）的葉酸服用率均在80%以上，因此云南省育齡婦女葉酸增補的覆蓋率較高。2009年以來，國家啟動實施基本公共衛(wèi)生服務項目，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一，是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、增進人民健康、實現(xiàn)衛(wèi)生公平的重大舉措。2019年國家將“增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目”納入基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，保障了更多育齡婦女更好地獲得孕前優(yōu)生健康檢查服務。

既往研究顯示，育齡婦女在孕前3個月開始服用葉酸有更好的預防出生缺陷的效果［11］。2013年法國一項全國性調(diào)查顯示，在12 646例孕婦中，有14.8%〔95%CI（14.2%，15.4%）〕的婦女在孕前補充葉酸，其中僅6.6%的婦女在孕前3個月以上開始補充葉酸［12］。2017年愛爾蘭的一項研究納入856例處于孕早期的婦女，結果顯示，97%的婦女在孕早期補充了葉酸，但僅有24.3%的婦女在孕前3個月開始補充葉酸［13］。意大利的一項研究納入了2018年全國44個全科診所接受治療的328例孕婦，結果顯示僅16.8%的婦女在懷孕前3個月開始補充葉酸［14］。本研究中云南省育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率為47.16%〔95%CI（46.62%，47.70%）〕，高于法國［12］、愛爾蘭［13］、意大利［14］的研究，但是不同地區(qū)的葉酸規(guī)范服用率差異較大，16個市/自治州中僅半數(shù)地區(qū)的葉酸規(guī)范服用率超過50%，文山壯族苗族自治州的育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率最低，僅為27.47%。

本研究發(fā)現(xiàn)育齡婦女的人口學特征可能與圍孕期葉酸服用狀況有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、受教育程度、職業(yè)是育齡婦女葉酸服用率的影響因素，這與其他類似研究的結果基本一致［15-17］。本研究未發(fā)現(xiàn)育齡婦女分娩史和流產(chǎn)史與葉酸服用率間的關聯(lián)，但是有分娩史、有流產(chǎn)史的婦女葉酸規(guī)范服用率較低。NILSEN等［18］研究顯示隨著分娩次數(shù)的增加，婦女葉酸服用率隨之下降。MOSER等［19］的研究也得出了類似的結果，攝入葉酸的劑量與產(chǎn)次呈負相關，相比于未分娩的婦女，分娩次數(shù)較高的婦女葉酸攝入水平較低。因此，與多胎婦女相比，沒有分娩的婦女對于醫(yī)療保健服務利用的依從性較強，而有過正常分娩經(jīng)歷的婦女則可能輕視孕期醫(yī)療保健的重要性［19］。既往有研究顯示有流產(chǎn)史的婦女葉酸服用率較高［15-16］，考慮可能是因為有流產(chǎn)史的孕婦更加希望順利分娩，主觀上有對此類預防出生缺陷藥物的需要，所以更愿意服用葉酸。但是本研究中，未發(fā)現(xiàn)育齡婦女流產(chǎn)史與葉酸服用率間的關聯(lián)，但有流產(chǎn)史的婦女葉酸規(guī)范服用率較低，考慮可能是由于有流產(chǎn)史的婦女依從性較差或者由于意外懷孕而導致未能及時服用葉酸。

圍孕期（懷孕前3個月至懷孕后3個月）是優(yōu)化配子功能和早期胎盤發(fā)育的關鍵時期［20］，在懷孕前進行干預以改善孕前婦女的營養(yǎng)狀況可以改善母親和嬰兒的長期結局［21］。本研究發(fā)現(xiàn)云南省育齡婦女葉酸服用率高于全國水平，但是葉酸規(guī)范服用率各地區(qū)差異較大。因此不僅要關注重點人群圍孕期的葉酸服用率，更要關注育齡婦女圍孕期規(guī)范服用葉酸的狀況，加強健康教育，倡導備孕婦女在孕前3個月開始增補葉酸，以有效降低不良妊娠結局和出生缺陷的發(fā)生率。

作者貢獻：吳俁進行文章的構思與設計、文章初稿的撰寫；袁彥玲、孔彩、葉漢風進行數(shù)據(jù)收集和整理；馬秋月、景文展、劉玨負責實施與可行性分析、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制與審校；劉民對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。