王俊薇，管麗華，邢媛，彭巖，周婉瀅，薛慧娟，劉云，李連喜*

調(diào)查研究顯示，2017年我國(guó)成年糖尿病患病率為12.8%，糖尿病前期患病率為35.2%［1］。但我國(guó)僅35.6%的糖尿病患者接受了降糖治療，在接受降糖治療的患者中，僅35.1%的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在7.0%以下［2-3］。糖尿病患者容易并發(fā)慢性并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期人群中也可出現(xiàn)糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥，且患病率高于血糖正常人群［4-8］。

目前，87%的糖尿病患者就診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)糖尿病管理在整個(gè)糖尿病管理中占據(jù)重要地位［9］，社區(qū)糖尿病管理應(yīng)包括糖尿病前期人群的管理，通過(guò)管理以達(dá)到減少糖尿病發(fā)生率、增加糖尿病治療率及控制率、減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率、降低糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出費(fèi)用的目的。但目前社區(qū)糖尿病管理對(duì)象仍以糖尿病人群為主，針對(duì)糖尿病前期的干預(yù)、慢性并發(fā)癥篩查、科普宣傳等目前缺乏相應(yīng)的證據(jù)與共識(shí)［10-11］。因此本研究擬對(duì)社區(qū)2型糖尿病及糖尿病前期人群糖尿病干預(yù)率、慢性并發(fā)癥篩查率及科普宣傳教育率等進(jìn)行比較，從而為社區(qū)糖尿病管理工作的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年11月—2021年1月在上海市安亭、真如、曹楊、青村、桃浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的糖尿病前期人群101例及2型糖尿病患者1 055例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2型糖尿病患者、糖尿病前期人群；（2）愿意完成調(diào)查研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合完成調(diào)查研究，未簽署知情同意書(shū)的人群；（2）其他類(lèi)型糖尿病人群；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)、胃空腸吻合術(shù)后、嚴(yán)重肝病等引起的高血糖人群；（4）智力、語(yǔ)言障礙等不配合調(diào)查的人群。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有明確的2型糖尿病病史。（2）如以前無(wú)糖尿病病史，此次就診按照1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［12］，即糖尿病癥狀加任意點(diǎn)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；如無(wú)糖尿病癥狀，則2次以上血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。（3）抗谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）和/或抗酪氨酸磷酸酶抗體（IA2-Ab）陽(yáng)性。糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往明確診斷糖尿病前期，目前血糖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）如既往未診斷，此次就診按照1999年糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［12］，即空腹血糖6.1～6.9 mmol/L和/或餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L。

本研究?jī)r(jià)值：

目前社區(qū)糖尿病的管理對(duì)象主要為2型糖尿病患者，而針對(duì)糖尿病前期人群的管理不足。本研究通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查方法，以社區(qū)糖尿病前期人群及糖尿病患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群的糖尿病藥物治療率、生活方式干預(yù)率、并發(fā)癥篩查率、科普宣傳教育率低于2型糖尿病患者，提示社區(qū)對(duì)糖尿病前期人群管理重視程度不足，亟待改進(jìn)。

1.2 研究方法 采用流行病學(xué)調(diào)查方法，向社區(qū)人群發(fā)放流行病學(xué)調(diào)查表。調(diào)查表一般資料包括：姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、飲酒史、吸煙史、糖尿病家族史、確診日期；體格檢查包括：血壓、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、腰臀比，其中飲酒史、吸煙史、BMI、腰臀比的定義與本課題組前期研究一致［13］；實(shí)驗(yàn)室檢查包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）?？崭寡?、餐后2 h血糖測(cè)定：抽取靜脈血3 ml，以3 400 r/min離心8 min，離心半徑18.87 cm，使用氧化酶法檢測(cè)。HbA1c測(cè)定：抽取靜脈血5 ml，采用高效液相色譜法檢測(cè)。同時(shí)調(diào)查2型糖尿病及糖尿病前期人群生活方式干預(yù)、藥物治療、慢性并發(fā)癥篩查及接受科普宣傳教育的例數(shù)。

生活方式干預(yù)率定義為：在2型糖尿病或糖尿病前期人群中，接受飲食和/或運(yùn)動(dòng)干預(yù)的人群所占的比例。藥物治療率定義為：在2型糖尿病或糖尿病前期人群中，采取藥物作為治療措施的人群所占的比例。藥物治療為使用糖尿病口服藥物和/或胰島素治療。糖尿病慢性并發(fā)癥篩查率定義為：在2型糖尿病或糖尿病前期人群中，已行糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病心血管病變、糖尿病足等任意一項(xiàng)檢查的人群所占的比例。糖尿病慢性并發(fā)癥患病率定義為：在已行糖尿病并發(fā)癥篩查的人群中，患有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病心血管病變、糖尿病足等其中任意一項(xiàng)并發(fā)癥的人群所占的比例。糖尿病科普宣傳教育率定義為：至少每月一次接受醫(yī)務(wù)人員的糖尿病教育為主題的講座或活動(dòng)、參加小組互助或家庭支持的人群所占的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 糖尿病前期人群和2型糖尿病患者性別、飲酒史、吸煙史、文化程度、職業(yè)、收縮壓、舒張壓、臀圍、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；糖尿病前期人群年齡、糖尿病家族史所占比例、腰圍、腰臀比、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c低于2型糖尿病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 糖尿病前期人群和2型糖尿病患者基本特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics between prediabetic and type 2 diabetic patients in the community

2.2 生活方式干預(yù)率和藥物治療率 2型糖尿病患者生活方式干預(yù)率和藥物治療率高于糖尿病前期人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)2型糖尿病及糖尿病前期人群生活方式干預(yù)及藥物治療率〔n（%）〕Table 2 Rates of receiving lifestyle interventions and medication treatment in prediabetic and type 2 diabetic patients in the community

2.3 慢性并發(fā)癥篩查率及患病情況 糖尿病前期人群慢性并發(fā)癥篩查率為19.8%（20/101），2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩查率為78.6%（829/1 055），糖尿病前期人群慢性并發(fā)癥篩查率低于2型糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=163.263，P<0.001）。已行慢性并發(fā)癥篩查的糖尿病前期人群中未發(fā)現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥，2型糖尿病患者中慢性并發(fā)癥患病率為24.7%（205/829），糖尿病前期人群慢性并發(fā)癥患病率低于2型糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.240，P=0.022）。

2型糖尿病患者中，慢性并發(fā)癥患病率最高的為糖尿病視網(wǎng)膜病變（106例，12.8%），其次為糖尿病神經(jīng)病變（71例，8.6%）。另外，53例（6.4%）患糖尿病心血管病變，33例（4.0%）患糖尿病腎病，1例（0.1%）患糖尿病足。

163例（19.7%）2型糖尿病患者患有1種糖尿病并發(fā)癥，單獨(dú)患病率高的前3種并發(fā)癥依次為糖尿病視網(wǎng)膜病變（70例，8.4%）、糖尿病神經(jīng)病變（44例，5.3%）、糖尿病心血管病變（32例，3.9%）。28例（3.4%）2型糖尿病患者同時(shí)患有2種糖尿病并發(fā)癥，11例（1.3%）同時(shí)患有3種糖尿病并發(fā)癥，3例（0.4%）同時(shí)患有4種糖尿病并發(fā)癥。

2.4 科普宣傳教育率 糖尿病前期人群接受科普宣傳教育率為27.7%（28/101），2型糖尿病患者接受科普宣傳教育率為67.2%（709/1 055），糖尿病前期人群接受科普宣傳教育率低于2型糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=62.177，P<0.001）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的生活方式干預(yù)率及藥物治療率均高于糖尿病前期人群，提示預(yù)防社區(qū)糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的干預(yù)率較低。糖尿病前期是糖尿病最重要的高危人群，每年有5%～10%的糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿?。?4］。目前社區(qū)糖尿病前期人群干預(yù)率低，這是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高的原因之一。有研究指出，僅有13.9%的糖尿病前期患者接受生活方式干預(yù)、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)［15］。有研究顯示，49%的糖尿病人群接受藥物治療及生活方式干預(yù)，明顯高于糖尿病前期人群［1］。因此，藥物及生活方式干預(yù)在2型糖尿病及糖尿病前期人群中仍存在較大差異。

給予糖尿病前期人群生活方式干預(yù)對(duì)延遲糖尿病發(fā)病、降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率有明顯作用［16–21］。大慶研究［18］、糖尿病預(yù)防研究（DPS）［17］、糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）［16］均顯示生活方式干預(yù)可使糖耐量降低（IGT）人群進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降43%～58%。另外，藥物治療也可使糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。STOPDIABETES研究［22］、DPP研究［23］、STOP-NIDDM研究［24］發(fā)現(xiàn)，給予糖尿病前期人群二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑、吡格列酮、阿卡波糖等藥物治療可使糖尿病前期延遲進(jìn)展為糖尿病。因此，對(duì)社區(qū)糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式干預(yù)與藥物治療十分重要，可以明顯減少糖尿病前期人群將來(lái)進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究結(jié)果顯示，目前社區(qū)糖尿病前期人群干預(yù)率較低，因此社區(qū)糖尿病管理中需要進(jìn)一步增加糖尿病前期干預(yù)的管理。

在糖尿病前期人群和2型糖尿病患者中，慢性并發(fā)癥的篩查率也存在明顯差異。本研究結(jié)果提示，2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩查率約為糖尿病前期人群慢性并發(fā)癥篩查率的4倍。糖尿病慢性并發(fā)癥篩查率為12%～78%，而糖尿病前期人群的慢性并發(fā)癥篩查率尚無(wú)循證依據(jù)［25］。但多項(xiàng)研究指出，糖尿病前期人群并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病人群。IGT人群中神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變的患病率分別為11.2%、16%、10%，而正常血糖人群中神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變的患病率分別為3.9%、4%、6.7%［8，26-28］。糖尿病前期人群心血管疾病和卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也高于正常血糖人群［7］?？崭寡敲可? mmol/L，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加近9%［29］。因此，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查具有十分重要的臨床意義。但本研究結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病前期人群的慢性并發(fā)癥篩查率低，主要與糖尿病前期人群接受科普宣傳教育程度低有關(guān)。有研究指出，與未接受糖尿病教育的糖尿病患者相比，接受教育的糖尿病患者視網(wǎng)膜病變、足病和糖尿病腎病的篩查率明顯提高［30］。因此，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行并發(fā)癥篩查應(yīng)納入社區(qū)糖尿病管理的環(huán)節(jié)中。

社區(qū)是糖尿病科普宣傳教育的主要場(chǎng)所，但本研究發(fā)現(xiàn)，與2型糖尿病患者相比，糖尿病前期人群科普宣傳教育率明顯降低。一項(xiàng)基層調(diào)查中指出，了解糖尿病及其危害的糖尿病前期人群比例不足40%［31］。國(guó)外研究指出，僅14%的糖尿病前期患者接受糖尿病相關(guān)知識(shí)，知曉糖尿?。?2］。而糖尿病人群中糖尿病知識(shí)獲得率為68.1%［3］。糖尿病前期人群科普宣傳教育率低的主要原因?yàn)樘悄虿∏捌诨颊邔?duì)疾病重視程度不足，接受科普宣傳教育的依從性差，自我管理能力低。一項(xiàng)社區(qū)研究指出，糖尿病前期人群中，糖尿病相關(guān)知識(shí)獲得率與自我管理能力呈正相關(guān)［15］。糖尿病前期患者科普宣傳教育率不足具有嚴(yán)重危害性?？破招麄鹘逃娜笔В固悄虿∏捌谌巳翰荒芰私庾晕夜芾碓陬A(yù)防糖尿病發(fā)生中的重要性，進(jìn)而加速糖尿病轉(zhuǎn)化，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療費(fèi)用［18］。而對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行教育可實(shí)現(xiàn)健康關(guān)口前移，是最安全、具有成本效益的措施［17］。因此，在社區(qū)糖尿病管理工作中，需加強(qiáng)糖尿病前期人群的科普宣傳教育。

本研究選取上海市5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的人群，不能完全代表總體社區(qū)人群2型糖尿病及糖尿病前期的管理現(xiàn)狀，但社區(qū)2型糖尿病及糖尿病前期人群數(shù)量充足，并于同一時(shí)間段連續(xù)納入研究對(duì)象，減少了選擇偏倚。

總之，雖然在社區(qū)糖尿病管理工作中2型糖尿病管理占主導(dǎo)地位，但糖尿病前期人群的糖尿病藥物治療率、生活方式干預(yù)率、并發(fā)癥篩查率、科普宣傳教育率低，需要引起重視。加強(qiáng)糖尿病前期人群的管理，是減少2型糖尿病發(fā)病率的重要措施。

作者貢獻(xiàn)：李連喜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉云、李連喜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；管麗華、邢媛、彭巖、周婉瀅、薛慧娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王俊薇、管麗華、邢媛、彭巖、周婉瀅、薛慧娟進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王俊薇、李連喜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。