舒婷，孫成紅，楊燕玲，張柏楊，王婷婷*，朱彩蓉*

免費(fèi)提供基本避孕藥具是一項(xiàng)國(guó)家惠民政策和民生工程，2017年起被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目［1-2］。該政策面向轄區(qū)內(nèi)育齡群眾發(fā)放免費(fèi)避孕藥具，同時(shí)開展藥具宣傳、咨詢指導(dǎo)和隨訪服務(wù)［3］。當(dāng)前為國(guó)家人口政策調(diào)整的關(guān)鍵時(shí)期，免費(fèi)避孕藥具政策在避免或減少意外妊娠、降低育齡婦女流產(chǎn)率、促進(jìn)生殖健康方面發(fā)揮重要作用［2］。

對(duì)免費(fèi)避孕藥具的知曉，是主動(dòng)獲得免費(fèi)避孕藥具的基本前提。隨著對(duì)生殖健康和優(yōu)生優(yōu)育關(guān)注程度的不斷加大，在北京、武漢等地先后有研究者開展了針對(duì)育齡人群免費(fèi)避孕藥具知曉、使用情況等的調(diào)查研究［4-6］，但多局限在某一城市或區(qū)（縣），樣本量較小。近年來(lái)，生育政策和免費(fèi)避孕藥具管理體系均發(fā)生較大變化［2，7］，早期研究難以反映目前情況。此外，既往研究未考慮個(gè)體知曉情況在不同地區(qū)和社會(huì)文化背景內(nèi)的聚集性，忽視了數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)可能帶來(lái)的影響。

四川省近幾年人工流產(chǎn)率均高于全國(guó)平均水平，約為全國(guó)的1.2倍（2016—2019年全國(guó)人工流產(chǎn)率在28‰左右波動(dòng)，四川省在33‰左右波動(dòng)）［8-9］，引起了四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼健康處、四川省計(jì)劃生育藥具管理中心的重視。鑒于目前四川省尚無(wú)免費(fèi)避孕藥具相關(guān)調(diào)查研究，因此，2020年四川省開展了“國(guó)家免費(fèi)提供避孕藥具服務(wù)質(zhì)量調(diào)研項(xiàng)目”，對(duì)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，同時(shí)還對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行深入訪談。本研究以四川省育齡人群為研究對(duì)象，了解其對(duì)避孕藥具及免費(fèi)避孕藥具的知曉情況，采用多水平模型分析免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況的影響因素，為發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)人群并采取針對(duì)性措施、提高育齡人群免費(fèi)避孕藥具知曉率、優(yōu)化宣傳策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于四川省2020年開展的橫斷面調(diào)查研究“國(guó)家免費(fèi)提供避孕藥具服務(wù)質(zhì)量調(diào)研項(xiàng)目”。采用多階段分層抽樣方法確定調(diào)查點(diǎn)，第1階段，考慮實(shí)際實(shí)施的可行性，在五大經(jīng)濟(jì)區(qū)（成都平原、川東北、川南、攀西和川西北經(jīng)濟(jì)區(qū)）分別選擇一定數(shù)量市（州）；第2階段，將市（州）所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)兩層，利用隨機(jī)數(shù)字表法按照常住人口比例抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道作為調(diào)查點(diǎn)；第3階段，各調(diào)查點(diǎn)采用配額抽樣抽取調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～60歲、自愿參與本項(xiàng)目、現(xiàn)居住地為四川省的居民。共收集到9 890份電子問卷，經(jīng)過邏輯核查后，剔除非四川省及經(jīng)調(diào)查組討論認(rèn)為存在邏輯問題的問卷后，保留9 395份有效問卷，有效回收率為94.99%。本研究?jī)H對(duì)育齡人群（15～49歲）的8 278份有效問卷進(jìn)行分析。本項(xiàng)目通過四川大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（K2020030）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 考慮到隱私問題，問卷由調(diào)查對(duì)象自填，調(diào)查員負(fù)責(zé)答疑。收集的信息主要包括：（1）被調(diào)查者的基本特征，包括性別、年齡、戶口類型、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、居住情況、性行為情況等；（2）避孕藥具種類及免費(fèi)避孕藥具種類的知曉情況；（3）免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況，即是否知曉國(guó)家免費(fèi)提供避孕藥具服務(wù)政策。

1.3 質(zhì)量控制 為保障項(xiàng)目質(zhì)量，在各階段實(shí)施了相應(yīng)質(zhì)量控制措施，如調(diào)查方案和問卷設(shè)計(jì)均經(jīng)過反復(fù)討論及專家咨詢，正式調(diào)查前開展預(yù)調(diào)查，每個(gè)調(diào)查點(diǎn)配有經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，每個(gè)市（州）有地區(qū)負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查過程進(jìn)行督查等。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 8 278例調(diào)查對(duì)象中，男3 065例（37.03%），女5 213例（62.97%）；年齡15～49歲，平均年齡（33.6±8.8）歲；戶口類型：城鎮(zhèn)4 028例（48.66%），農(nóng)村4 250例（51.34%）；民族：漢族7 739例（93.49%），藏族136例（1.64%），羌族135例（1.63%），彝族213例（2.57%），其他55例（0.66%）；婚姻狀況：已婚6 338例（76.56%），未婚1 676例（20.25%），離異/喪偶264例（3.19%）；文化程度：小學(xué)及以下357例（4.31%），初中1 552例（18.75%），高中/中專2 113例（25.53%），大專2 287例（27.63%），本科及以上1 969例（23.79%）；職業(yè)：醫(yī)學(xué)生/醫(yī)務(wù)工作者1 201例（14.51%），學(xué)生（除醫(yī)學(xué)生外）632例（7.63%），失業(yè)1 293例（15.62%），其他5 152例（62.24%）；家庭人均月收入：≤1 000元834例（10.07%），1 001～3 000元 2 646例（31.96%），3 001～5 000元2 469例（29.83%），5 001～10 000元1 407例（17.00%），>10 000元922例（11.14%）；居住情況：獨(dú)居533例（6.44%），非獨(dú)居7 745例（93.56%）；性行為情況：無(wú)1 024例（12.37%），有7 254例（87.63%）。

2.2 避孕藥具及免費(fèi)避孕藥具知曉情況 8 278例調(diào)查對(duì)象對(duì)避孕藥具知曉率為27.64%～96.61%，其中避孕套知曉率最高，高效避孕藥具（宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植避孕劑、口服短效避孕藥）知曉率均低于75.00%，見表1。8 278例調(diào)查對(duì)象對(duì)免費(fèi)避孕藥具知曉率為9.57%～85.02%，其中免費(fèi)避孕套知曉率最高，其他免費(fèi)避孕藥物知曉率均低于35.00%，見表1。

表1 避孕藥具及免費(fèi)避孕藥具知曉情況〔n（%），n=8 278〕Table 1 Awareness rates of various contraceptives and free contraceptives in reproductive-aged respondents

2.3 免費(fèi)避孕藥具政策的知曉情況影響因素分析

2.3.1 不同特征人群免費(fèi)避孕藥具政策的知曉情況8 278例調(diào)查對(duì)象中，7 183例（86.77%）知曉免費(fèi)避孕藥具政策。不同性別人群免費(fèi)避孕藥具政策知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同年齡、戶口類型、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、居住情況、性行為情況人群免費(fèi)避孕藥具政策知曉率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同特征人群免費(fèi)避孕藥具政策知曉率比較〔n（%）〕Table 2 Awareness of the free contraceptive policy among reproductive-aged respondents by demographic characteristics

2.3.2 免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況影響因素的多水平Logistic回歸分析 以免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況為因變量，結(jié)合數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，考慮到在不同性別群體中知曉率較低的重點(diǎn)人群可能存在差異，以育齡人群和按性別分層分別構(gòu)建二分類多水平Logistic回歸模型，變量賦值見表3。將13個(gè)市（州）作為水平3單位，42個(gè)區(qū)（縣）作為水平2單位，調(diào)查對(duì)象作為水平1單位；年齡以連續(xù)變量中心化后納入模型，多分類變量以啞變量納入模型；參數(shù)估計(jì)方法為IGLS（iterative generalized least squares），采用2階PQL算法（penalized quasi-likelihood）。

表3 多水平Logistic回歸分析的變量賦值Table 3 Variable assignment for multilevel Logistic regression analysis

表4 免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況的兩水平零模型Table 4 Two-level null models for reproductive-aged respondents' awareness of the free contraceptive policy

進(jìn)一步引入解釋變量擬合兩水平方差成分模型。婚姻狀況、文化程度、職業(yè)和家庭人均月收入為不同性別群體知曉免費(fèi)避孕藥具政策的共同影響因素（P<0.05），戶口類型為女性知曉免費(fèi)避孕藥具政策的影響因素（P<0.05），有性生活為男性知曉免費(fèi)避孕藥具政策的影響因素（P<0.05），見表5。

3）診斷書寫不全。臨床診斷填寫“健康查體”“體檢”“待查”等，藥師難以審核用藥的適宜性，提示醫(yī)師應(yīng)先確診，再對(duì)癥開具處方。

表5 免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況的兩水平方差成分模型Table 5 Two-level variance component models for reproductive-aged respondents' awareness of the free contraceptive policy

根據(jù)模型4（育齡人群），以水平2殘差排序秩次為橫坐標(biāo)，殘差為縱坐標(biāo)，作毛毛蟲圖（圖1），可見各區(qū)（縣）育齡人群對(duì)免費(fèi)避孕藥具政策的知曉情況不同。知曉率低于平均水平的區(qū)（縣）主要集中在成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)和川東北經(jīng)濟(jì)區(qū)，知曉率高于平均水平的區(qū)（縣）主要集中在成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)和川南經(jīng)濟(jì)區(qū)。

圖1 免費(fèi)避孕藥具政策知曉情況的毛毛蟲圖Figure 1 Plot of county residuals with 95%CI for awareness of the free contraceptive policy

3 討論

本研究結(jié)果顯示，86.77%的調(diào)查對(duì)象知曉免費(fèi)避孕藥具政策。各類避孕藥具中，避孕套知曉率最高，為96.61%，高效避孕方法知曉率均低于75.00%。除免費(fèi)避孕套知曉率為85.02%外，其余免費(fèi)避孕藥具知曉率均低于35.00%。研究發(fā)現(xiàn)免費(fèi)避孕藥具政策知曉率較低的重點(diǎn)人群在男性中為離異或喪偶者、文化程度較低者、非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域者、家庭人均月收入水平較低者和無(wú)性生活者；女性中為農(nóng)村戶口者、未婚者、文化程度較低者、非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域者和家庭人均月收入水平較低者。

高效避孕方法宣傳力度有待加強(qiáng)，免費(fèi)避孕藥具宣傳內(nèi)容不夠全面。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在各類避孕藥具中，最廣為人知的是避孕套，知曉率為96.61%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一致推薦高效避孕方法［10-12］，包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植避孕劑、口服短效避孕藥［13］，但目前在國(guó)內(nèi)高效避孕方法知曉度較低［12，14］。隨著《人口與計(jì)劃生育法》規(guī)定實(shí)施避孕節(jié)育措施的知情選擇，育齡人群更傾

向于選用避孕套等可自行在藥店購(gòu)買而不需通過生殖健康服務(wù)獲取的避孕藥具［15］。盡管避孕套具有預(yù)防性傳播感染和非意愿妊娠的雙重防護(hù)作用，但由于不能堅(jiān)持正確使用，失敗率較高［12］。在各類免費(fèi)避孕藥具中，除避孕套外其余避孕藥具知曉率均低于35.00%。對(duì)藥具工作人員的訪談結(jié)果表明，目前免費(fèi)避孕藥具的宣傳活動(dòng)以避孕套為主，其余免費(fèi)避孕藥具由于宣傳不足，居民對(duì)其不夠了解，甚至不知道國(guó)家免費(fèi)提供這些避孕藥具，更遑論需要時(shí)主動(dòng)獲取。避孕節(jié)育措施的知情選擇是指需要采取避孕措施的育齡群眾充分知情各類避孕方法后，在此基礎(chǔ)上自愿且負(fù)責(zé)任地選擇安全、有效、適合個(gè)人的避孕措施［16］。知曉是主動(dòng)獲取的基本前提，因此，有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)避孕知識(shí)的全面宣傳，特別注重對(duì)高效、正確避孕方法的科普，引導(dǎo)育齡人群樹立科學(xué)避孕理念，保障公民知情選擇安全、有效、適宜的避孕節(jié)育措施［6，17］。

避孕藥具宣傳應(yīng)特別關(guān)注未婚、低收入等重點(diǎn)人群。本研究發(fā)現(xiàn)未婚女性知曉率低于已婚女性，未婚男性知曉率點(diǎn)估計(jì)值也低于已婚者但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管免費(fèi)避孕藥具服務(wù)已逐漸擴(kuò)大到未婚人群［18］，《基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范》也鼓勵(lì)免費(fèi)避孕藥具服務(wù)推廣至高校［3］，但實(shí)際工作中難度較大。目前避孕知識(shí)宣傳、避孕藥具發(fā)放等活動(dòng)覆蓋的主要人群仍為育齡夫妻［19］，針對(duì)高校和中學(xué)的宣傳工作較為薄弱，對(duì)未婚青少年的重視程度不足。當(dāng)下未婚青少年性行為開放程度高，避孕現(xiàn)狀不容樂觀［20］，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入水平較低者、文化程度較低者、非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作者對(duì)免費(fèi)避孕藥具知曉率較低，離異或喪偶男性和農(nóng)村戶口女性對(duì)免費(fèi)避孕藥具知曉率較低。根據(jù)既往研究，受教育程度低等因素也是人工流產(chǎn)和反復(fù)人工流產(chǎn)的影響因素［15，21］。避孕藥具宣傳應(yīng)特別關(guān)注上述重點(diǎn)人群，采取針對(duì)性措施提高其知曉率，為育齡人群在需要時(shí)能夠主動(dòng)獲取免費(fèi)避孕藥具服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

各區(qū)（縣）的育齡人群知曉情況可能與免費(fèi)避孕藥具管理體系類型有關(guān)。由于近年來(lái)機(jī)構(gòu)合并和改革，以往的管理體系被打破，目前四川省藥具管理工作大部分市（州）為“混合”管理體系，如市級(jí)機(jī)構(gòu)為計(jì)劃生育藥品器械管理站，區(qū)（縣）級(jí)機(jī)構(gòu)社會(huì)事務(wù)局、婦幼保健院、藥具管理站等多種機(jī)構(gòu)類型；少數(shù)市（州）為“單線”管理體系，即市（州）級(jí)和區(qū)（縣）級(jí)機(jī)構(gòu)為同一系統(tǒng)，如為藥具管理站或婦幼保健院等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，控制人口學(xué)特征后，川南經(jīng)濟(jì)區(qū)抽樣區(qū)（縣）知曉率較高，嘗試探索其原因，發(fā)現(xiàn)川南經(jīng)濟(jì)區(qū)的3個(gè)抽樣市（自貢市、瀘州市、宜賓市）免費(fèi)藥具管理均為“單線”管理體系；而除阿壩州外的其余抽樣市（州）均為“混合”管理體系。李蘭永等［22］認(rèn)為，“混合”管理體系會(huì)導(dǎo)致部門機(jī)構(gòu)間職責(zé)不明確、協(xié)作程度不高，進(jìn)而可能影響免費(fèi)避孕藥具宣傳等工作的開展，與本研究訪談得到的結(jié)果一致。但由于本次調(diào)查抽樣點(diǎn)中“單線”管理體系的區(qū)（縣）較少，本研究對(duì)此僅為初步探索，免費(fèi)避孕藥具管理體系和知曉率的關(guān)系仍待進(jìn)一步深入研究。

相較既往研究，本研究采用多水平模型進(jìn)行分析，考慮數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)，將區(qū)（縣）水平的變異分解出來(lái)，使得最終的解釋結(jié)果更為準(zhǔn)確合理。同時(shí)，本研究存在一定的局限性，各調(diào)查點(diǎn)采用配額抽樣確定調(diào)查對(duì)象，由藥具發(fā)放人員協(xié)助調(diào)查，協(xié)助人可能傾向選擇與其聯(lián)系密切的人群，導(dǎo)致知曉率可能被高估。但項(xiàng)目在各階段采取了一系列質(zhì)控措施，保證了調(diào)查質(zhì)量。促進(jìn)育齡人群全面知曉避孕知識(shí)和免費(fèi)避孕藥具政策是避免或減少意外妊娠、保護(hù)育齡人群生殖健康的第一步，進(jìn)一步研究將對(duì)免費(fèi)避孕藥具知曉后的使用情況及目前免費(fèi)避孕藥具工作的滿意度等進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)，為各級(jí)藥具管理機(jī)構(gòu)工作改進(jìn)提供更多參考和依據(jù)；另一方面，在有關(guān)部門的支持下，部分地區(qū)將開展試點(diǎn)，優(yōu)化免費(fèi)避孕藥具宣傳工作，關(guān)注重點(diǎn)人群，并評(píng)價(jià)試點(diǎn)效果，探索四川省“1+1+M+N”模式，即“衛(wèi)生行政部門+藥具管理部門+醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)+社會(huì)各界”共同參與引導(dǎo)育齡人群科學(xué)避孕，維護(hù)廣大育齡群眾生殖健康。

作者貢獻(xiàn)：舒婷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；孫成紅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂；張柏楊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；楊燕玲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；朱彩蓉、王婷婷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

【專題點(diǎn)評(píng)】

重視有效避孕和生育調(diào)節(jié)，維護(hù)女性生殖健康

隨著國(guó)家生育政策的逐漸放開，生育調(diào)節(jié)問題應(yīng)該引起更多的重視，有效避孕是生育調(diào)節(jié)的有效措施，因此，如何通過有效避孕實(shí)現(xiàn)生育調(diào)節(jié)，從而更好地維護(hù)女性生殖健康應(yīng)該被視為我國(guó)生殖健康領(lǐng)域的優(yōu)先研究議題之一。

既往研究證據(jù)顯示，女性的最佳生育年齡為22～28歲（或至少應(yīng)低于35歲），該年齡段女性的生育力和卵巢功能處于一生中的峰值狀態(tài)，而且發(fā)生不孕、流產(chǎn)、出生缺陷、圍生期并發(fā)癥等不良生育結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也最低。與此同時(shí)，女性兩胎之間的最佳妊娠間隔也應(yīng)控制在18～59個(gè)月，妊娠間隔少于18個(gè)月或超過59個(gè)月均顯著增加圍生期的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。此外，我國(guó)的人工流產(chǎn)總例數(shù)（包括手術(shù)和藥物流產(chǎn)）已超過900萬(wàn)/年，人工流產(chǎn)率（每千名15～49歲女性中的人工流產(chǎn)例數(shù)）高達(dá)27.3‰。由此可見，在積極響應(yīng)國(guó)家政策鼓勵(lì)生育的同時(shí)，育齡人群的日常避孕、產(chǎn)后避孕、流產(chǎn)后避孕等問題也值得關(guān)注。

本刊同期發(fā)表了3篇文章聚焦該領(lǐng)域進(jìn)行深入探析。張鹛兮等通過文獻(xiàn)分析了我國(guó)產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀、面臨的問題及應(yīng)對(duì)策略，指出產(chǎn)后避孕知識(shí)匱乏及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)缺失是導(dǎo)致產(chǎn)后避孕失敗的主要原因，并嚴(yán)重威脅母嬰健康。丁珺等則調(diào)查分析了意外妊娠女性在接受人工流產(chǎn)術(shù)后高效避孕措施的應(yīng)用情況及其相關(guān)影響因素。舒婷等調(diào)查結(jié)果顯示，育齡人群針對(duì)高效避孕藥具的知曉率不足，而且農(nóng)村女性、未有過性生活的男性以及未婚、低收入、文化程度較低等人群的知曉程度相對(duì)偏低。這些研究從不同側(cè)面分析了女性育齡人群在不同時(shí)間點(diǎn)（日常、產(chǎn)后、流產(chǎn)后）的避孕現(xiàn)狀及存在問題，并從生殖健康宣教、計(jì)劃生育服務(wù)體系的職能優(yōu)化、個(gè)性化隨訪服務(wù)等不同角度提出了有效的循證建議。除了這些措施之外，還應(yīng)高度重視針對(duì)青春期人群的性及生殖健康教育，提高男性伴侶的避孕知識(shí)和依從性，加強(qiáng)社區(qū)、學(xué)校、工作單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所的健康宣教工作，提高兩性育齡人群對(duì)有效避孕和生育調(diào)節(jié)的科學(xué)認(rèn)知，并建立一個(gè)覆蓋女性全生育周期的生殖健康服務(wù)體系，確保女性生殖健康及健康生育。

點(diǎn)評(píng)專家：北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京大學(xué)第三醫(yī)院） 王媛媛 副研究員

王媛媛.重視有效避孕和生育調(diào)節(jié)，維護(hù)女性生殖健康［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（27）：3419.