李波，胡鑫曄，吳吉妮，鄭伯安，屠世良△

1新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師五家渠市現(xiàn)代肛腸醫(yī)院肛腸外科 新疆五家渠831300

2浙江省人民醫(yī)院肛腸外科 浙江杭州310014

結(jié)腸鏡目前廣泛應(yīng)用于臨床，是篩查、診斷、治療結(jié)直腸疾病的重要手段[1]。醫(yī)源性結(jié)腸穿孔（iatrogenic colonic perforations，ICPs）是結(jié)腸鏡診斷和治療疾病過程中的一個(gè)重要并發(fā)癥，近年來隨著結(jié)腸鏡的進(jìn)一步普及，其發(fā)生率亦隨之上升[1]。一旦發(fā)生結(jié)腸穿孔可迅速引起腹膜炎甚至膿毒癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。因此，早期診斷、合理治療ICPs至關(guān)重要，可降低疾病死亡率，提高患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外關(guān)于ICPs的診斷和治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析浙江省人民醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的19例醫(yī)源性結(jié)腸穿孔病例的臨床資料，分享診治經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床診治該類疾病提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016年1月至2019年12月共48 112例患者在浙江省人民醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查或治療，其中結(jié)腸鏡檢查40 890例，結(jié)腸鏡治療7 222例。19例發(fā)生醫(yī)源性結(jié)腸穿孔，總體穿孔率0.039%（19/48 112），結(jié)腸鏡檢查穿孔率0.012%（5/40 890），結(jié)腸鏡治療穿孔率0.193%（14/7 222）。19例患者中，男性9例，女性10例；平均年齡60.9（53.5，66.5）歲；結(jié)腸鏡檢查致穿孔5例，結(jié)腸鏡治療【息肉電切治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）】后穿孔14例；ICPs的發(fā)生部位：升結(jié)腸2例，結(jié)腸近肝曲2例，結(jié)腸近脾曲1例，乙狀結(jié)腸5例，直乙交界處4例，直腸5例。

2 ICPs的診治

2.1 ICPs的診斷

19例ICPs患者中，8例患者在結(jié)腸鏡檢查及治療時(shí)可看到黃色的脂肪（圖1），或者腹腔內(nèi)容物，即診斷為結(jié)腸穿孔；余11例患者結(jié)腸鏡檢查及治療后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，查體提示全腹壓痛，伴或不伴有板狀腹，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等增高，完善腹部CT等檢查提示腹腔內(nèi)游離氣體即明確診斷。

圖1 ESD治療過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔（箭頭所指即穿孔位置）

2.2 ICPs的治療

19例ICPs患者中，5例患者實(shí)施禁食、抗感染、補(bǔ)液等保守治療；7例行腸段切除+Ⅰ期吻合術(shù)（其中3例為結(jié)直腸腫瘤行ESD治療過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，腫瘤內(nèi)鏡下切除困難，行腸段切除+Ⅰ期吻合術(shù)；余4例患者因穿孔創(chuàng)面較大，修補(bǔ)困難，行腸段切除+Ⅰ期吻合術(shù)）；2例患者行穿孔部位修補(bǔ)術(shù)；2例患者在ESD治療過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，穿孔創(chuàng)面不大（創(chuàng)面長徑分別為1.0 cm及1.5 cm），予以鈦夾夾閉創(chuàng)面（圖2）后予禁食、抗感染、補(bǔ)液等治療；1例患者行腸段切除+近端結(jié)腸造口術(shù)（類似Hartmann術(shù)）；1例患者行回腸造口術(shù)；1例患者行穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸造口術(shù)。所有患者均治療成功，順利出院，平均住院時(shí)間13（8，14）d。

圖2 使用鈦夾夾閉創(chuàng)面

3 討論

ICPs是結(jié)腸鏡檢查和治療過程中少見的并發(fā)癥，但會造成嚴(yán)重的后果，甚至死亡。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，結(jié)腸鏡檢查的穿孔率為0.016%～0.8%，結(jié)腸鏡治療的穿孔率為0.02%～8%[2-7]。本中心的總穿孔率為0.039%，其中檢查穿孔率為0.012%，治療穿孔率為0.193%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。

結(jié)腸鏡檢查穿孔的原因主要有以下兩方面：（1）結(jié)腸鏡的頭端或側(cè)壁對腸壁的直接機(jī)械性創(chuàng)傷；（2）氣壓傷。其中機(jī)械性創(chuàng)傷是ICPs最常見的病因，其穿孔位置往往在乙狀結(jié)腸。而機(jī)械性創(chuàng)傷的發(fā)生主要原因?yàn)椋海?）暴力進(jìn)鏡，鏡頭向腸黏膜推進(jìn)以及鏡身過度扭轉(zhuǎn)；（2）結(jié)腸冗長合并憩室；（3）既往腹部手術(shù)史引起的腸粘連[8]。氣壓傷是因?yàn)榻Y(jié)腸鏡操作時(shí)結(jié)腸因過度充氣而膨脹，部分腸壁肌層呈線性撕裂，繼而發(fā)展成全層缺損。這種損傷往往發(fā)生在盲腸，因?yàn)槊つc部腸腔相對較大，腸壁肌層卻相對薄弱[5,8]。對于結(jié)腸鏡治療而言，除了上述兩種損傷，還可能出現(xiàn)腸壁的熱損傷或電損傷。部分患者在治療結(jié)束24～48 h后才出現(xiàn)穿孔，稱之為“遲發(fā)性穿孔”[9]。其中部分患者的腸壁損傷并非全層，或者穿孔位置被周圍組織包裹，癥狀容易被掩蓋，從而引起腹腔膿腫。

45%～60%的ICPs在結(jié)腸鏡操作時(shí)就能被發(fā)現(xiàn)，然而部分患者在結(jié)腸鏡操作后，出現(xiàn)癥狀或體征才被發(fā)現(xiàn)。這些遲發(fā)現(xiàn)的ICPs患者更容易繼發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染，甚至出現(xiàn)感染性休克，危及生命，死亡率高達(dá)5%～25%[4,9-11]。目前國內(nèi)外對于ICPs的診治沒有相關(guān)的指南及專家共識。因此，筆者通過回顧性分析本中心19例ICPs患者的診斷、治療過程及治療效果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)ICPs的診治經(jīng)驗(yàn)。

3.1 ICPs的危險(xiǎn)因素及發(fā)生部位

有文獻(xiàn)報(bào)道，ICPs患者自身的危險(xiǎn)因素包括女性、較大年齡（大于65歲）、既往腹部手術(shù)史、低BMI、低蛋白血癥、克羅恩病及憩室病[10,12-14]。內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)是最重要的醫(yī)源性影響因素。有文獻(xiàn)認(rèn)為非胃腸專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師和內(nèi)鏡檢查量較少的內(nèi)鏡中心，ICPs的發(fā)生比例相對較高[10]。無痛結(jié)腸鏡操作的ICPs發(fā)生率也高于普通結(jié)腸鏡操作[15-16]。本中心19例ICPs病例中，有2例合并有憩室病，1例患者既往有闌尾手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管粘連嚴(yán)重，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分小腸粘連于原闌尾切口下方，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸成角并狹窄。

醫(yī)源性結(jié)腸穿孔最好發(fā)的部位為乙狀結(jié)腸（53%～65%），其次為盲腸（14%～24%），余依次為升結(jié)腸（9%～17%）、橫結(jié)腸（7%～9%）、降結(jié)腸（5%～8%）及直腸（1%）[5,8,17]。本中心ICPs的發(fā)生主要集中在直腸、直乙交界處及乙狀結(jié)腸，占所有ICPs病例的14/19。

3.2 ICPs的診斷

ICPs的延遲診斷會造成嚴(yán)重后果，有文獻(xiàn)認(rèn)為診斷延遲時(shí)間越長，腹腔感染越嚴(yán)重，繼而患者在治療過程中受到的創(chuàng)傷越大[2,18]，因此需要積極早期診斷ICPs。

部分ICPs患者在腸鏡操作或治療時(shí)看到黃色脂肪組織，或看到腹腔內(nèi)容物，當(dāng)即可診斷為ICPs。其他ICPs患者則需結(jié)合臨床癥狀、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。結(jié)腸鏡操作后，患者出現(xiàn)腹痛、板狀腹或反跳痛、心動過速、發(fā)熱、便血等癥狀及體征時(shí)，需高度警惕是否存在結(jié)腸穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP是診斷ICPs的重要指標(biāo)之一。對于遲發(fā)性穿孔患者，降鈣素原（PCT）升高也有助于ICPs的診斷[9]。

通常情況下，在建筑工程結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)過程中，需要充分考慮建筑工程使用壽命，因此需重視建筑工程結(jié)構(gòu)的耐久性。為了充分展現(xiàn)建筑工程的設(shè)計(jì)價(jià)值，建筑工程在正常使用與維護(hù)下，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)需滿足使用年限的需求，在保證使用安全與穩(wěn)定性的前提條件下，最大程度的延長使用壽命。

腹膜內(nèi)位結(jié)腸的穿孔（如盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）可導(dǎo)致腹腔內(nèi)游離積液及氣體，而升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸以及系膜緣的穿孔導(dǎo)致腹膜后氣體。腹部立位平片或臥位平片可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，但無法顯示腹腔積液。如果腹部平片懷疑ICPs，需要進(jìn)一步完善腹部CT。腹部CT可以檢出腹腔內(nèi)少量的游離氣體，亦可明確腹腔積液情況，并通過氣體聚集的位置明確穿孔位置[19]。腹膜后氣腫往往提示降結(jié)腸或直腸穿孔，右側(cè)腎前間隙氣體提示升結(jié)腸穿孔，左側(cè)腎前間隙氣體提示降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸穿孔。對于腹膜后氣腫，腹部CT還可以看到氣體沿著腸系膜及筋膜平面游走，甚至出現(xiàn)縱隔、胸部及頸部氣腫。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔內(nèi)氣體可蔓延至縱隔及咽后組織，從而導(dǎo)致音調(diào)改變[13]。除此之外，結(jié)腸鏡治療后可能出現(xiàn)腸壁透壁性損傷，可能出現(xiàn)腸壁周圍滲出、腸壁水腫，也可出現(xiàn)類似ICPs的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但是在腹部CT中，此類患者無明確腹腔內(nèi)游離氣體可加以鑒別。因此，對于診斷懷疑ICPs的患者，腹部CT檢查具有極大的診斷價(jià)值。在本中心19例ICPs患者中，8例腸鏡操作時(shí)即診斷ICPs，其余11例患者均通過腹部CT明確診斷。

3.3 ICPs的治療

ICPs的治療方案包括：保守治療、內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療。治療方案的選擇取決于多方面的因素，例如患者的一般情況，結(jié)腸鏡治療中存在未切除病灶，腸鏡操作中穿孔還是腸鏡操作后穿孔，腸道準(zhǔn)備情況，結(jié)腸穿孔的特征（如穿孔創(chuàng)面大小、穿孔的位置等），穿孔灶附近腸道情況，腹腔感染程度及內(nèi)鏡醫(yī)師的技能等[20]。

3.3.1 非手術(shù)治療（保守治療及內(nèi)鏡下治療）（1）保守治療：部分患者如疼痛局限，影像學(xué)上有游離氣體但無彌漫性腹腔積液，生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱，可選擇保守治療[12,19]。保守治療包括：動態(tài)觀察生命體征、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，明確是否存在腹膜炎或腹腔膿腫；禁食、補(bǔ)液、使用廣譜抗生素[5]。保守治療的總體成功率在33%～90%[10]。保守治療觀察的時(shí)間主要根據(jù)患者的一般狀況以及對治療的反應(yīng)。一般非手術(shù)治療住院時(shí)間為9～13 d[21]。本文有5例患者保守治療成功，其中1例為結(jié)腸鏡檢查穿孔，考慮合并結(jié)腸憩室，腹部CT提示腹腔感染局限，因此予以保守治療；另4例為腸鏡下息肉治療后患者，腹膜炎體征不明顯，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。

非手術(shù)治療的早期成功并不能說明患者無需手術(shù)治療[22]。如果保守治療有效，臨床改善將在24 h內(nèi)逐漸發(fā)生，但此時(shí)仍需進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)格的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)隨訪。當(dāng)臨床提示疾病進(jìn)展，出現(xiàn)腹膜炎或膿毒癥，仍需行手術(shù)治療。

（2）內(nèi)鏡下治療：腸鏡操作中發(fā)現(xiàn)穿孔或穿孔時(shí)間不超過4 h，并且腸道準(zhǔn)備充分的情況下，可以嘗試內(nèi)鏡下治療[23]。Yoshikane等[24]在1997年最早報(bào)道了通過內(nèi)鏡下夾閉創(chuàng)面治療ICPs的成功案例。多個(gè)研究報(bào)道了此方法能有效地封閉和治療穿孔，從而避免手術(shù)治療[2,8,18]。

無論是操作性亦或是治療性結(jié)腸穿孔，穿孔長徑小于1 cm者都可以嘗試使用內(nèi)鏡下夾閉治療，其成功率在59%～100%[2-3]。金屬夾聯(lián)合尼龍繩套可用于治療較大的或復(fù)雜性穿孔。內(nèi)鏡下夾閉治療的缺點(diǎn)是無法正確評估結(jié)腸閉合的完整性。如果夾閉不完整，持續(xù)的腸內(nèi)容物流入腹腔可能會造成腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本文中，2例患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，分別予以鈦夾夾閉及尼龍繩套套扎治療后，仍出現(xiàn)腹膜炎及腹腔感染，需進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)中剖視標(biāo)本發(fā)現(xiàn)穿孔創(chuàng)面較大，結(jié)腸鏡下夾閉后仍閉合不完整，因此出現(xiàn)腹腔積膿。2例患者進(jìn)行ESD治療時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，因穿孔創(chuàng)面較?。ù┛组L徑分別為1.0 cm及1.5 cm），予以鈦夾夾閉后保守治療成功。因此，穿孔創(chuàng)面的大小、醫(yī)源性損傷的原因、內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及內(nèi)鏡操作能力對于內(nèi)鏡下治療ICPs的成功與否至關(guān)重要。

近年來，新型裝置的引入提高了內(nèi)鏡下夾閉治療腸道穿孔的成功率。OTSC夾（over-the-scope）是一種鎳鈦諾夾，形狀類似“陷阱”，可以夾持更多的組織，從而可以夾閉比傳統(tǒng)夾可及的更大的穿孔。有文章報(bào)道，使用TTS（Through-the-scope）夾以及OTSC夾可以有效地夾閉長徑小于2 cm的穿孔，其有效率分別為93%和89%[21,25-26]。除此之外，目前有新型的內(nèi)鏡下縫合裝置[27]，也有用部分或完全性結(jié)腸支架治療ICPs，但并沒有大量的臨床數(shù)據(jù)支持。

手術(shù)方式有：結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸楔形切除術(shù)、結(jié)腸切除+Ⅰ期吻合術(shù)、腸造口術(shù)等。手術(shù)方式的選擇取決于患者的具體情況：（1）穿孔創(chuàng)面的大小、位置及穿孔原因；（2）穿孔周邊結(jié)腸及系膜的情況；（3）穿孔距離手術(shù)的時(shí)間以及腹腔感染的嚴(yán)重程度（一般穿孔發(fā)生24 h內(nèi)的患者可采取單純修補(bǔ)術(shù)，對于穿孔超過24 h，廣泛的腹腔、腹膜感染，或者患者出現(xiàn)膿毒癥，術(shù)中應(yīng)考慮二次修補(bǔ)，穿孔處造口或雙腔造口）；（4）患者的一般情況以及基礎(chǔ)疾??；（5）腸道準(zhǔn)備情況；（6）是否在結(jié)腸鏡治療中存在未切除病灶[2,29-30]。如結(jié)腸組織無壞死，血流灌注良好，穿孔局部縫合后無張力，可行單純結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；只要不出現(xiàn)結(jié)腸腔狹窄（如盲腸），可以考慮楔形切除；如果結(jié)腸腫瘤未切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔創(chuàng)面較大，結(jié)腸組織失活，或臨近結(jié)腸系膜有撕脫，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)；如果患者一般情況差，腹腔感染嚴(yán)重，或出現(xiàn)膿毒癥等情況，應(yīng)選擇腸造口術(shù)。

本文中，3例患者因腫瘤內(nèi)鏡下切除困難，行腸段切除+Ⅰ期吻合術(shù)。4例患者穿孔面積較大（＞2 cm），因此予以腸段切除+Ⅰ期吻合術(shù)。2例患者穿孔距離手術(shù)時(shí)間小于24 h，因此予以Ⅰ期穿孔修補(bǔ)術(shù)。2例高齡患者（＞80歲），其中1例患者一般情況差，穿孔距離手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)耐受力差，腹腔粘連致密，無法在穿孔位置行結(jié)腸造口，因此行穿孔修補(bǔ)+近端結(jié)腸造口術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者圍手術(shù)期的二次創(chuàng)傷；而情況相對穩(wěn)定的另1例則選擇行腸段切除+結(jié)腸造口術(shù)。1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔部位被大網(wǎng)膜包裹，無法分離，腹腔內(nèi)大量膿性液體，行回腸造口術(shù)。

3.4 小結(jié)

本團(tuán)隊(duì)通過對本中心病例的回顧性分析，并查找相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)ICPs的診治策略，見圖3。

圖3 ICPs的診治策略

結(jié)腸鏡檢查以及治療數(shù)量在不斷增多，一方面內(nèi)鏡醫(yī)師需要加強(qiáng)訓(xùn)練，提高內(nèi)鏡操作能力，降低醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的發(fā)生率，提高ICPs后內(nèi)鏡下治療的技術(shù)能力；另一方面，患者行結(jié)腸鏡檢查或治療后，對其病情變化的密切觀察也不容忽視，ICPs發(fā)生后的早期診斷、合理治療可有效地減輕對患者的創(chuàng)傷、降低疾病的死亡率。