李龍，朱仲軍，李良

合肥市第二人民醫(yī)院普外科 安徽合肥231000

痔是臨床上比較常見的一種肛腸疾病，可發(fā)生于任何年齡階段的人群，其發(fā)病率隨著年齡的增加而呈增高趨勢(shì)。痔患者常表現(xiàn)為便血、墜脹、滲液、肛門部腫物脫出等，還可伴有炎癥、血栓等，給患者造成極大的痛苦[1]。混合痔是痔的一種類型，老年混合痔患者大部分病情復(fù)雜、脫垂較多，病程較長(zhǎng)，臨床上采用保守治療難度高，因此不能達(dá)到良好的治療效果[2]。手術(shù)是老年混合痔患者常用的有效治療方式，目前臨床上可選擇的手術(shù)方式很多，如外剝內(nèi)扎術(shù)、自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)等，均具有良好的治療效果及其自身的優(yōu)劣勢(shì)。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療老年混合痔的一種術(shù)式，但其手術(shù)創(chuàng)傷大且易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)患者的肛門功能造成一定影響[3-4]。自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種手術(shù)方式，其采用的彈力線收縮及線節(jié)結(jié)扎原理更符合現(xiàn)代痔套扎術(shù)的要求。自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)已被證明[5]可明顯改善痔患者的疼痛和出血癥狀，并延緩痔復(fù)發(fā)，療效肯定，但其在老年混合痔患者中的應(yīng)用鮮見文獻(xiàn)報(bào)道?；诖?，本研究主要探討自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)對(duì)老年混合痔患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床上老年混合痔治療方式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年9月本院收治的92例老年混合痔患者作為研究對(duì)象，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，均告知患者并簽訂知情同意書，遵循《赫爾辛基宣言》。采用隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=46）。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔臨床診治指南（2006版）》[6]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～80歲；（3）內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度；（4）既往無(wú)痔手術(shù)史；（5）依從性好，可接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤；（2）精神行為異常、認(rèn)知障礙；（3）合并嚴(yán)重血液及免疫系統(tǒng)疾病、全身性感染；（4）同期參加其他臨床研究；（5）合并嚴(yán)重高血壓病、糖尿??；（6）合并嚴(yán)重肛瘺、肛裂或其他肛門疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療，患者麻醉滿意后取截石位，常規(guī)消毒和鋪巾。采用組織鉗牽引暴露痔核，利用鉗夾將患者的內(nèi)痔部分夾住，外痔從基底部開始剝離至齒狀線處，注意保護(hù)正常黏膜組織。采用7號(hào)線貫穿縫扎內(nèi)痔部位，剪除結(jié)扎痔殘端，行常規(guī)小切口外剝，并修剪創(chuàng)緣，切除多余組織檢查，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后進(jìn)行消毒，采用止血灌腸散和凡士林壓迫切口。術(shù)后禁食6 h，常規(guī)給予抗生素治療3～5 d。

1.3.2 觀察組 采用自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)治療，患者麻醉滿意后取截石位，常規(guī)皮膚消毒和鋪巾。置入肛窺器，予以擴(kuò)肛、肛管和直腸下段消毒處理，暴露齒狀線以及痔，觀察患者痔核發(fā)展和分布狀況，設(shè)計(jì)套扎方法與點(diǎn)位，確定套扎點(diǎn)并分析套扎順序。置入自動(dòng)彈力線痔套扎器，將槍管對(duì)準(zhǔn)痔核，從齒狀線上3 cm開始，由內(nèi)向外，從9點(diǎn)鐘順時(shí)針方向開始套扎，在負(fù)壓抽吸下來(lái)回反復(fù)抽動(dòng)將黏膜組織吸入槍管內(nèi)，釋放彈力線并逐漸收緊，隨后取出槍管，剪去多余的彈力線。依據(jù)患者病情重復(fù)上述套扎步驟進(jìn)行多層多位點(diǎn)套扎，套扎操作結(jié)束后對(duì)存在的外痔組織突起進(jìn)行切除，并注意保護(hù)肛緣皮膚，對(duì)切口活動(dòng)性出血者采用可吸收線縫扎，術(shù)后操作與對(duì)照組一致。

1.4 隨訪

術(shù)后均采用電話及門診形式隨訪兩組患者肛門情況，每2周門診復(fù)查1次，隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。（2）療效：于術(shù)后3個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①治愈，指便血、痔核脫出癥狀消失，痔核消失或萎縮；②有效，指癥狀明顯改善，痔核體積或數(shù)量較術(shù)前減少≥70%；③無(wú)效，指癥狀和痔核無(wú)改善或加重?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）創(chuàng)面疼痛程度：分別于術(shù)后第1天、第4天和第7天采用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的創(chuàng)面疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示極度疼痛，評(píng)分越高，表示疼痛感越強(qiáng)。（4）應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后第1天采集患者靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)患者的促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）水平。（5）肛門功能：分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，采用PC Polygrat HR高分辨率多道胃腸功能測(cè)定儀測(cè)量肛門動(dòng)力學(xué)變化：肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（anal maximal contraction pressure，AMCP）。并采用肛門失禁Wexner評(píng)分表[8]評(píng)估患者肛門失禁情況，得分0分為正常，20分為完全失禁，得分越低表示肛門功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較

觀察組總有效率為93.5%，對(duì)照組為87%，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度比較

兩組術(shù)后第4天、第7天的創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分均低于術(shù)后第1天，且觀察組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度比較

2.4 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組ACTH和COR水平均高于術(shù)前，但觀察組ACTH和COR水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組肛門功能指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組ARP、AMCP和肛門失禁Wexner評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組ARP、AMCP均高于對(duì)照組，肛門失禁Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組肛門功能指標(biāo)比較

3 討論

混合痔是臨床上治療難度較高的一種肛腸疾病，老年患者因機(jī)體功能衰退、痔核脫垂多、病程長(zhǎng)等常需采用手術(shù)治療[9]。手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到混合痔手術(shù)的治療效果，既往常用的外剝內(nèi)扎術(shù)雖是一種有效的手術(shù)方式，但存在損傷肛墊、術(shù)后恢復(fù)慢等不足之處[10]。研究指出[11]，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)，還可較好地保護(hù)患者的肛門功能。

本研究探討了自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)對(duì)老年混合痔的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，兩組治療有效率分別為93.5%和87%，均具有較好的治療療效，與殷毅等[12]的研究結(jié)果較為一致。同時(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后ACTH和COR水平均低于對(duì)照組，可見觀察組患者術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)更輕、恢復(fù)更快。外剝內(nèi)扎術(shù)作為傳統(tǒng)的混合痔治療方式其療效確切，但有研究指出該術(shù)式易造成患者肛墊損傷，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，恢復(fù)較慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。相比于該術(shù)式，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)是在應(yīng)用負(fù)壓吸引原理的基礎(chǔ)上采用彈力線收縮及線節(jié)結(jié)扎痔核根部，阻斷痔動(dòng)脈血供并使其萎縮，以此達(dá)到治療目的[14]。ACTH、COR是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，患者在手術(shù)后常表現(xiàn)為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)值增加。本研究中，兩組患者術(shù)后的ACTH、COR水平均高于手術(shù)前，但觀察組患者的ACTH、COR水平更低。由于自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)中采用的彈力線可對(duì)結(jié)扎的痔組織進(jìn)行持續(xù)、有效和緩慢地收縮，阻斷痔動(dòng)脈血供，直至結(jié)扎的痔血管完全閉合，使得患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小、微創(chuàng)性佳，因而患者術(shù)后疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)較輕，患者更容易接受[15]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組患者的肛門失禁Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，ARP、AMCP均高于對(duì)照組，可見接受自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)治療的患者術(shù)后肛門功能和ARP等肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更優(yōu)，更好地保護(hù)了患者的肛門功能。這主要因該術(shù)式采用的套扎術(shù)不會(huì)破壞患者的直腸和肛管正常生理結(jié)構(gòu)和外觀，并能良好保護(hù)肛管齒狀線，避免肛墊組織和肛管括約肌損傷，不會(huì)對(duì)肛門功能造成較大的影響[16]。但在臨床上該術(shù)式對(duì)部分巨大痔核提升效果欠佳，部分脫出痔核明顯者可選擇在切除多余皮贅后對(duì)根部進(jìn)行結(jié)扎處理。

綜上所述，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療老年混合痔患者的臨床療效相當(dāng)，但自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)可較好保護(hù)患者肛門功能，且術(shù)后疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)較輕、肛門功能恢復(fù)更快，值得臨床上老年混合痔治療的借鑒運(yùn)用。但由于目前的觀察病例數(shù)量有限，患者僅限于本院，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此后期還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和結(jié)論可信度。