齊順利，陳希琳，于曉倩，于國志，孫平

1北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）病理科 北京100120

2北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）肛腸科 北京100120

肛瘺在臨床中屬于常見疾病，是指肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變[1-3]。非特異性肛門腺感染以及炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是形成肛瘺的主要原因[4-5]。肛瘺包括多種病理類型，不同的病理類型治療方案亦不同，因此了解肛瘺患者臨床病理特征可為臨床制定治療方案提供參考。此外，肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此明確肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素并進行針對性預(yù)防，可以有效預(yù)防肛瘺復(fù)發(fā)。本研究回顧性分析本院1 554例肛瘺患者的臨床資料，分析其臨床病理特征并探討術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年1月至2020年10月收治的1 554例肛瘺患者的臨床資料?；颊吣挲g14～77歲，平均為（45.6±4.5）歲，其中＜60歲的患者例數(shù)為1 450例（93.3%），≥60歲的患者例數(shù)為104例（6.7%）；男性1 308例 （84.2%），女性246例（15.8%）；合并糖尿病者209例（13.5%）；BMI 18～24 kg/m2，平均 （19.2±3.2） kg/m2；吸煙 234例（15.1%）；特殊病因肛瘺14例（0.9%）；病程0.3～2年，平均（1.2±0.2）年。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）依據(jù)《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）》[6]中關(guān)于臨床肛瘺診斷標準，診斷為肛瘺。（2）患者意識清楚。（3）患者臨床資料完整。排除標準：（1）存在多項不良生活習(xí)慣，例如暴飲暴食、飲食不規(guī)律等。（2）同時參加其他研究。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、特殊病因肛瘺史、瘺管數(shù)目、病程、臨床分型、病理分型。其中臨床分型、病理分型是根據(jù)《肛瘺的診治專家共識（2020版）》[7]的相關(guān)標準進行分型。術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)復(fù)發(fā)情況進行分組，分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。其中復(fù)發(fā)是指肛周局部切口再次出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至破潰伴有膿性分泌物流出，指診齒狀線相應(yīng)位置有局部凹陷，壓痛明顯。

1.4 觀察指標

（1）分析1 554例肛瘺患者臨床病理特征，包括臨床分型、病理分型。（2）比較未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組肛瘺患者臨床病理資料的差異。（3）探討肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1554例肛瘺患者的臨床病理特征分析

1 554例患者中，低位肛瘺患者為547例（35.2%）、高位肛瘺患者為1 007例（64.8%），單純性肛瘺患者為714例（45.9%）、復(fù)雜性肛瘺患者為840例（54.1%）；病理分型：普通腺源性肛瘺1 143例、異物肉芽腫肛瘺386例、結(jié)核性肛瘺2例、肛瘺癌變2例、克羅恩病肛瘺10例、表皮樣囊腫性肛瘺4例、肛瘺伴鱗狀上皮非典型增生2例、肛瘺伴瘺管壁組織上皮化5例，見表1。圖1～6為部分經(jīng)典病例圖片。

表1 1554例肛瘺患者的臨床病理特征分析

圖1 復(fù)雜性肛瘺

圖2 肛瘺異物巨細胞形成（蘇木素—伊紅染色，×20）

圖3 結(jié)核性肛瘺（蘇木素—伊紅染色，×40）

圖4 肛瘺黏液腺癌變（蘇木素—伊紅染色，×40）

圖5 克羅恩病肛瘺（蘇木素—伊紅染色，×40）

圖6 肛瘺伴瘺管壁組織上皮化（蘇木素—伊紅染色，×40）

2.2 未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組肛瘺患者臨床病理資料的差異比較

隨訪3個月，術(shù)后未復(fù)發(fā)1504例，復(fù)發(fā)50例，復(fù)發(fā)率為3.22%。單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組年齡≥60歲、男性、BMI≥24 kg/m2、特殊病因肛瘺（克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺、肛瘺癌變）、瘺管數(shù)目＞1個、病程＞1年患者比例高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組肛瘺患者臨床資料比較

表2 （續(xù)）

2.3肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素的多因素Logistic回歸分析

各變量的賦值情況見表3。BMI≥24 kg/m2、年齡≥60歲、特殊病因肛瘺、病程＞1年、瘺管數(shù)目＞1個、男性是肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肛瘺的主要臨床表現(xiàn)為肛周腫痛反復(fù)發(fā)作，瘺口流出膿性、血性分泌物。其中少數(shù)為克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺、肛瘺癌變等特殊病因肛瘺。外科手術(shù)是肛瘺患者常用的治療方式，但手術(shù)治療的難度較高，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性超過10%，根據(jù)患者的肛瘺位置、復(fù)雜程度以及病理診斷結(jié)果選取合適的手術(shù)治療方案，可以降低患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險[8-9]。

本組研究對象臨床病理特征結(jié)果顯示，肛瘺臨床分型包含低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺。肛瘺患者中病理類型較多，存在肉芽組織以及異物細胞形成，分析其主要機制如下：病菌侵入肛隱窩，誘發(fā)肛門腺感染，患者肛門部出現(xiàn)刺痛感，并伴有便意。而炎癥沿著不同方向發(fā)展可能會造成黏膜下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸窩膿腫等，膿腫破潰后形成肛瘺，若未得到及時治療，炎癥會反復(fù)發(fā)作并有加重可能，導(dǎo)致化膿癥狀加重，形成復(fù)雜性肛瘺[10]。而結(jié)核性肛瘺、肛瘺癌變、克羅恩病肛瘺、肛瘺伴鱗狀上皮非典型增生等治療方法和腺源性肛瘺有本質(zhì)的區(qū)別，需要早期明確診斷，根據(jù)病因治療，才能達到良好的治療效果。

本次研究單因素分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組的特殊病因肛瘺、男性患者比例均與未復(fù)發(fā)組存在差異，并且多因素Logistic分析結(jié)果顯示特殊病因肛瘺、男性均是肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。應(yīng)勝綠等[11]研究結(jié)果顯示克羅恩病、男性是造成肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，與本文研究結(jié)果相符，說明男性是肛瘺復(fù)發(fā)的高危群體，應(yīng)重點關(guān)注，其可能原因是男性雄性激素會增加肛腺感染的風(fēng)險。克羅恩病屬于炎性腸病，以反復(fù)性腸道感染、腹瀉癥狀為特點，會直接增加肛瘺的復(fù)發(fā)風(fēng)險[12-13]。

另外，本研究單因素分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者的年齡≥60歲、病程＞1年、瘺管數(shù)目＞1個患者比例均高于未復(fù)發(fā)組，進一步行多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、病程＞1年、瘺管數(shù)目＞1個均是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。分析原因可能是在術(shù)后恢復(fù)期間創(chuàng)面尚未愈合，易感染細菌造成創(chuàng)面二次感染，繼而引發(fā)肛瘺復(fù)發(fā)，而患者隨著年齡不斷增加導(dǎo)致身體各項機能以及免疫力下降，在創(chuàng)面出現(xiàn)細菌定植時因免疫功能減退導(dǎo)致發(fā)生感染的風(fēng)險增加，繼而增加肛瘺復(fù)發(fā)風(fēng)險。張衡[14]研究表示瘺管切除不完整、內(nèi)口處理不完整均是造成術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)的主要原因。本研究得出病程＞1年、瘺管數(shù)目＞1個均是術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)的危險因素。病程、瘺管越長，其瘺管走行越復(fù)雜，瘺管數(shù)目越多，越易造成內(nèi)口處理不徹底，且易造成假性愈合或假道，繼而增加術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)的風(fēng)險[15]。

此外，本研究單因素分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組BMI明顯高于未復(fù)發(fā)組，多因素Logistic分析結(jié)果顯示BMI≥24 kg/m2是肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。分析其原因可能是BMI≥24 kg/m2的患者脂肪層較厚，術(shù)后易產(chǎn)生死腔、脂肪液化等問題，可能會使感染風(fēng)險增加，進一步導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。

綜上所述，BMI≥24 kg/m2、年齡≥60歲、病程＞1年、瘺管數(shù)目＞1個、男性、特殊病因肛瘺是肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，有以上復(fù)發(fā)危險因素的患者應(yīng)作為重點臨床篩查預(yù)防對象，患者應(yīng)增強對肛瘺的臨床及病理診斷的重視程度，定期到院檢查，避免延誤時機，合理控制體質(zhì)量，降低肛瘺復(fù)發(fā)風(fēng)險。