柳俊剛，黃曉量，張麗華，鄧雨清，廖麗嫻，梁丁宇，黃金練，黃李浩赟，莫顯偉，唐衛(wèi)中

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科結(jié)直腸肛門病區(qū)/廣西高等學(xué)校高水平創(chuàng)新團隊/廣西結(jié)直腸癌臨床研究中心 廣西南寧530021

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的消化道惡性腫瘤。以橫結(jié)腸的不同部位區(qū)分，左半結(jié)腸包括遠端1/3橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，右半結(jié)腸則包含盲腸、升結(jié)腸以及近端2/3橫結(jié)腸。Bufill等[1]認為除解剖學(xué)差異外，左半結(jié)腸癌（left-sided colon cancer，LCC） 與右半結(jié)腸癌（right-sided colon cancer，RCC）的腫瘤生物學(xué)特征及病理特征也存在差異。RCC的發(fā)生多與性別（女性）、年長、既往惡性腫瘤病史和胰島素抵抗等因素有關(guān)，而LCC多與低纖維飲食、大量吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)。與LCC相比，RCC的分化程度往往更低，多見黏液組織學(xué)類型及相對晚期階段，且出現(xiàn)貧血、腸穿孔和梗阻等并發(fā)癥的概率更高[2]。研究者們也就KRAS基因、NRAS基因、微衛(wèi)星狀態(tài)等指標從分子生物學(xué)領(lǐng)域來分析左右半結(jié)腸癌發(fā)病機制方面的差異[3]。有報道顯示，LCC的KRAS突變檢出率高于RCC，RCC的微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)檢出率高于LCC[4]。此外，腫瘤部位對CRC患者預(yù)后也有影響，但仍存在爭議[5]。本研究基于2 163例CRC患者的臨床病理資料，比較LCC與RCC的臨床病理特征差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2004—2019年收治的2 163例CRC患者臨床資料，其中男性1 291例、女性872例。LCC共有1 634例，其中男性989例、女性645例；RCC共有529例，其中男性302例、女性227例。根據(jù)腫瘤部位的不同將患者分為兩組，即LCC組與RCC組。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)手術(shù)病理明確診斷為結(jié)腸癌或直腸癌；（2）接受手術(shù)切除原發(fā)腫瘤治療；（3）術(shù)前均未進行化療或放療。排除標準：（1）多原發(fā)癌；（2）合并嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病和（或）急性期感染。

1.3 資料收集

（1）性別、年齡、BMI；（2）黏液血便、腹痛、排糞習(xí)慣改變、腹部腫塊、肛門墜脹感等臨床表現(xiàn)；（3）NRAS突變、KRAS突變、微衛(wèi)星狀態(tài)等分子生物學(xué)特征；（4）T分期、N分期、M分期、TNM分期、腫瘤分化程度、神經(jīng)侵犯、血管浸潤、淋巴管浸潤等病理資料，其中TNM分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌第八版TNM分期系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），其中兩組均以50～64歲年齡段多見；LCC組BMI高于RCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床表現(xiàn)比較

LCC組出現(xiàn)黏液血便、排糞習(xí)慣改變、肛門墜脹感的比例高于RCC組，RCC組出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊的比例高于LCC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較

2.3 兩組分子生物學(xué)特征比較

在特征明確的患者中，與LCC組相比，RCC組NRAS突變比例更低、微衛(wèi)星不穩(wěn)定比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組KRAS突變比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組分子生物學(xué)特征比較

2.4 兩組病理資料比較

LCC組T3～4期、M1期比例低于RCC組，兩組TNM分期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組N分期、腫瘤分化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。在特征明確的患者中，LCC組有血管浸潤的比例高于RCC組（P＜0.05），兩組神經(jīng)侵犯、淋巴管浸潤比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組病理資料比較

表4 （續(xù)）

3 討論

左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌相比有著不同的遺傳學(xué)特征、胚胎發(fā)育來源，也有觀點認為兩者存在不同的預(yù)后。本文通過分析2 163例CRC患者資料，以了解左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的臨床病理特征差異。

在一般資料方面，本研究結(jié)果顯示LCC組BMI高于RCC組，這可能與RCC侵襲力較強、腫瘤侵犯組織較深[6]，且中晚期生長迅速，多發(fā)生腫瘤中心性壞死、破潰出血，易繼發(fā)感染，導(dǎo)致患者全身消耗增多有關(guān)。有研究認為，性別及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣[7-8]所帶來的影響可能會導(dǎo)致腫瘤部位的不同，但我們的研究并未得出兩組性別差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床表現(xiàn)方面，我們的研究結(jié)果顯示LCC組有黏液血便、排糞習(xí)慣改變、肛門墜脹感的比例高于RCC組，而RCC組有腹痛和腹部腫塊的比例更高。LCC早期多見腸梗阻、便血、排糞習(xí)慣改變，RCC早期臨床表現(xiàn)不典型，但中晚期腫瘤增長迅速，體積進行性增大，常可觸及腹部腫塊。有研究結(jié)果顯示RCC患者腹痛、腹脹更多見[9]，本研究結(jié)果與之有相符之處。

目前，關(guān)于KRAS突變對非轉(zhuǎn)移性CRC預(yù)后的預(yù)測價值存在爭議。有研究指出，KRAS是預(yù)后不良的相關(guān)因素[10]，也與研究人群的特征、腫瘤部位有關(guān)[11]，而NRAS突變是Ⅰ～Ⅱ期患者總生存期縮短的獨立危險因素[12]。本研究結(jié)果顯示，在特征明確的患者中，兩組KRAS突變比例相近，與朱鳳偉等[13]、Song等[14]研究存在相符之處，而LCC組NRAS突變比例更高，與Shen等[2]研究結(jié)果類似。微衛(wèi)星不穩(wěn)定的發(fā)生通常與錯配修復(fù)基因功能缺陷有關(guān)，微衛(wèi)星穩(wěn)定性對結(jié)直腸癌預(yù)后有影響，如Pino等[15]研究發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定患者的預(yù)后相比微衛(wèi)星穩(wěn)定患者總體上更為理想。在本研究所納入分析的患者中，RCC組微衛(wèi)星不穩(wěn)定比例更高，但其對患者預(yù)后的影響還有待后續(xù)進一步探討。有報道[16]認為，血管浸潤可以作為CRC患者預(yù)后的獨立影響因素。本研究結(jié)果顯示，在特征明確的患者中，LCC組有血管浸潤的比例高于RCC組，但這也可能與各腸段的生理解剖特征（如血管密度）不同有關(guān)。朱信強等[17]研究結(jié)果顯示，與LCC組相比，RCC組T4期組內(nèi)占比相對更高，我們發(fā)現(xiàn)LCC組T3～4期、M1期比例低于RCC組，RCC組、LCC組Ⅳ期患者占比分別為17%、9.9%。RCC診斷時分期相對較晚，可能與腫瘤侵襲力強、早期不易診斷有關(guān)[18]。本研究為單中心樣本來源的研究，可能存在選擇偏倚，且未就預(yù)后及治療方案等方面探討LCC與RCC的差異，這需要在加強入組管理與隨訪管理的基礎(chǔ)上深入研究。

基于本研究認為，LCC患者與RCC患者存在BMI、臨床表現(xiàn)、腫瘤分期及血管浸潤方面的差異，且RCC患者微衛(wèi)星不穩(wěn)定比例較高、NRAS突變比例較低。