雷恒洪，付翼，周業(yè)江

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科 四川瀘州646000

直腸癌以中低位腫瘤（腫瘤下緣距肛緣≤10 cm）較為常見[1-2]。直腸癌的治療以根治性手術為主，腹腔鏡手術因其具有微創(chuàng)、視野佳、恢復快等特點，已成為直腸癌根治術的首選術式[3]。盡管腹腔鏡手術縮小了體表創(chuàng)口，使術中操作更加精細化，但仍然無法有效避免術后吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。術后一旦發(fā)生吻合口漏，將嚴重影響患者預后，甚至威脅患者生命安全。尤其是對于合并基礎疾?。ǜ哐獕翰』蛱悄虿。┑睦夏昊颊?，動脈硬化引起血管脆性增加，導致其難以維持邊緣動脈弓的高灌注，使吻合口漏的發(fā)生風險大大增加。我國部分地區(qū)直腸癌患者的中位年齡大于60歲[4-5]，若能有效降低直腸癌老年患者術后吻合口漏的發(fā)生風險，將使其大大受益。理論上，直腸癌手術中保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）能夠改善邊緣動脈弓的血供，從而降低吻合口漏的發(fā)生風險[6]。但受限于血供測量手段的實際應用，目前尚無充分證據(jù)表明保留LCA能明顯改善吻合口的血供，故業(yè)界關于在直腸癌手術中是否保留LCA存在爭議。本研究納入中低位直腸癌老年患者作為研究對象，比較保留與不保留LCA對手術效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年7月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科共收治109例接受直腸癌根治術（Dixon術式）的中低位直腸癌老年患者。本研究納入標準：（1）年齡60～90歲；（2）術前經(jīng)組織病理學確診為直腸癌；（3）術前電子結腸鏡、直腸指診提示腫瘤下緣距肛緣4～10 cm；（4）術前經(jīng)CT、MRI等影像學資料評估未見局部廣泛浸潤，未見肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：（1）術中見腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；（2）直腸癌復發(fā)或既往有其他惡性腫瘤病史；（3）中轉(zhuǎn)開腹、行Miles術式或Hartmann術式；（4）行聯(lián)合臟器切除。將符合納入標準的患者用擲骰子的方式分為保留LCA組和對照組（不保留LCA），兩組均由同一組外科醫(yī)師施行腹腔鏡手術。按照排除標準共剔除7例，包括腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移3例、因腸道準備差而行Hartmann術式2例、中轉(zhuǎn)開腹1例、既往右腎惡性腫瘤1例。最終納入102例，保留LCA組和對照組各51例，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準?；颊邔τ谑欠癖Ａ鬖CA并不知情。

表1 兩組基線資料比較

表1 （續(xù)）

1.2 手術方法

術前進行充分的腸道準備。手術過程嚴格遵照全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則進行。采用氣管插管+全身麻醉方式，麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷〗厥?，頭低足高，身體右傾，在臍上0.5 cm處做10 mm觀察孔，建立氣腹，在左右髂前上棘與臍連線中外1/3處分別置入5 mm、10 mm穿刺器。探明腹腔、腸管、系膜等情況，了解有無臟器轉(zhuǎn)移。用超聲刀在乙狀結腸系膜和后腹膜返折處打開后腹膜，進入融合筋膜間隙，以血管為導向游離至腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部，暴露IMA根部血管。采用血管鞘內(nèi)解剖法游離出LCA，清掃血管周圍脂肪和淋巴結（圖1）。保留LCA組于LCA分叉下緣約1 cm處結扎后切斷IMA；對照組則不保留LCA，明確IMA根部位置后，于其遠端距離根部約1 cm處結扎并切斷IMA。沿骶前間隙銳性游離直腸系膜，并沿鄧氏筋膜游離直腸前間隙，沖洗腹腔，在距離腫瘤下緣至少2 cm處用腔內(nèi)切割閉合器切斷直腸癌變腸段，于腫瘤上緣約8 cm處切斷乙狀結腸，取出癌變腸段（圖2），將直腸斷端和乙狀結腸斷端吻合。于吻合口上方約10 cm處留置肛管（選用胸腔引流管），并縫合固定于肛周皮膚。術中避免直腸破裂穿孔及血管、輸尿管、鄰近器官損傷。檢查吻合口無張力，放置引流管，縫合取標本的切口及Trocar孔。

圖1 游離出IMA、LCA并清掃血管周圍脂肪和淋巴結

圖2 術后完整標本

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數(shù)、IMA根部淋巴結清掃數(shù)目、預防性造口情況。（2）吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等。觀察人員及療效評估人員對是否保留LCA均不知情。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗進行比較；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗進行比較。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數(shù)、IMA根部淋巴結清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。其中對照組、保留LCA組行預防性造口的患者分別為6例、3例。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

保留LCA組吻合口漏發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組吻合口出血、吻合口狹窄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。對照組合并基礎疾病的患者中有9例發(fā)生吻合口漏，保留LCA組相應為2例，兩組吻合口漏發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.392，P=0.036）。

表3 兩組吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

直腸癌發(fā)病隱匿，確診時往往已為進展期[7]。老年人對手術耐受差，發(fā)生并發(fā)癥的風險相對較高。如何降低直腸癌根治術相關并發(fā)癥的發(fā)生風險是外科醫(yī)師一直在探索的問題，尤其是吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，IMA低位結扎以保留LCA的手術方式有助于減少中低位直腸癌老年患者術后吻合口漏的發(fā)生。

業(yè)界關于IMA的處理方式一直存在爭議，焦點主要在于保留LCA的IMA低位結扎方式是否會增加手術難度、影響腫瘤根治效果等方面[8-10]。本研究結果表明，保留LCA的直腸癌根治術并未明顯增加手術時間及術中出血量。但與一篇納入2 132例患者所進行的Meta分析[11]得出的結論不同，該篇報道顯示保留LCA的手術方式使手術時間和術中出血量增加，考慮這可能與各術者團隊的腹腔鏡技術嫻熟程度不同有一定關系。另一個方面，IMA根部淋巴結的清掃效果決定了手術是否達到D3根治。一些學者認為保留LCA使清掃IMA根部淋巴結的難度增加，不利于徹底清掃，也有研究試圖解決這些難題，如采用改進的頭側(cè)入路方式[12]。但通過熟練的腹腔鏡操作及術者之間的默契配合，術中徹底裸化LCA根部，能夠清掃IMA根部和LCA分支根部之間區(qū)域的淋巴結。本研究中保留LCA組與對照組淋巴結清掃總數(shù)及IMA根部淋巴結清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學意義，這與Crocetti等[13]的研究結果相符。

保留LCA可能有助于改善邊緣動脈弓的血供，有利于術后吻合口的愈合。從解剖學角度分析，結腸的血供主要由邊緣動脈弓提供，LCA升支發(fā)出左、右終支與邊緣動脈連接，并建立起IMA與中結腸動脈之間的側(cè)支循環(huán)，對改善直腸癌根治術后吻合口的近端血供有重要意義。邊緣動脈弓良好的血液灌注是腸管存活的關鍵[14]。低位結扎IMA在IMA與LCA交匯處遠側(cè)切斷IMA，使LCA發(fā)出的邊緣動脈能為吻合口提供更為充足的血供。Guo等[15]通過對直腸癌手術IMA結扎后邊緣動脈壓力進行測量和對比，發(fā)現(xiàn)保留LCA組所測得的壓力高于對照組。這對老年人來說尤為重要，因為隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化、邊緣動脈弓不健全等風險增加，是引起吻合口血供不良的重要因素[16]。動脈粥樣硬化可以使得老年人的邊緣動脈彈性下降，難以維持其血液高灌注，尤其是合并基礎疾病的老年患者[17]。Park等[18]報道顯示術后遠端結腸缺血多見于老年患者，且合并心血管疾病、肺部疾病是遠端結腸缺血的獨立危險因素。Seike等[19]研究結果也支持這一觀點，他們發(fā)現(xiàn)年齡較大的患者行IMA高位結扎后更容易出現(xiàn)吻合口供血不足。他們通過使用激光多普勒血流儀進一步研究發(fā)現(xiàn)約有五分之一的患者接受IMA高位結扎后會出現(xiàn)吻合口血供顯著減少的情況，而這一比例在保留LCA的低位結扎組中可見一定程度降低。

若吻合口血供變差，吻合口愈合不良可能引發(fā)術后吻合口漏，導致腹腔感染，這對患者術后恢復造成了很大的影響[20]。目前認為發(fā)生吻合口漏的影響因素有多個，包括BMI、吸煙史、腸道準備情況、腫瘤位置、吻合口的血供和張力等。本研究兩組患者一般資料相當，故考慮主要因素為吻合口因素。本研究對兩組合并基礎疾病的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)保留LCA組吻合口漏發(fā)生率低于對照組，在兩組患者總體分析中亦取得相似的結果，提示在老年患者中保留LCA對降低吻合口漏的發(fā)生風險具有重要的意義。

綜上所述，對于中低位直腸癌老年患者而言，在腹腔鏡Dixon術中保留LCA有助于降低術后吻合口漏的發(fā)生風險，未見明顯增加手術時間，未見影響淋巴結清掃效果。