牛敏娟，厲琳杰，郗歡，劉海濱，鄭宏群，孫凌宇

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科 黑龍江哈爾濱150000

結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)包括完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）和中央血管結(jié)扎（central vascular ligation，CVL）[1-2]。日本的D3淋巴結(jié)清 掃 （D3lymphadenectomy， LND3） 與 CME、CVL手術(shù)類似，有研究報(bào)道CME/LND3具有更好的腫瘤學(xué)結(jié)果[3]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展及高清腹腔鏡設(shè)備的普及，以往開腹手術(shù)中無法辨識(shí)的膜結(jié)構(gòu)及精細(xì)解剖層面逐漸被認(rèn)識(shí)，膜解剖理論越來越受到重視。系膜解剖（mesenteric anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等理論學(xué)說逐漸被接受和傳播[4]。但不同膜解剖理論之間的相互交織使得“如何正確進(jìn)行CME手術(shù)”這一看似已有定論的話題又變得混沌起來。關(guān)于CME手術(shù)正確的層面、血管結(jié)扎部位和清掃邊界等問題又成為學(xué)者們爭(zhēng)議的話題。在人類胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，由于前、中、后腸的旋轉(zhuǎn)以及大網(wǎng)膜的伸展，使腸系膜逐漸從單一平面變成螺旋狀排列，形成了復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)[5-7]。腸系膜與后腹膜、腸系膜與腸系膜發(fā)生“接觸”和“融合”，形成各種融合筋膜[8]，見圖1。理解胚胎時(shí)期胃腸道發(fā)育過程中各種融合筋膜的形成以及血管空間位置的變化，有助于在CME中精細(xì)分離融合筋膜、高位結(jié)扎血管、切除足夠長(zhǎng)度的腸管和徹底清掃淋巴結(jié)。

圖1 融合筋膜示意圖（基于參考文獻(xiàn)[8]進(jìn)行修改）

1 消化系統(tǒng)胚胎發(fā)育與融合筋膜的形成

（1）原腸的發(fā)育：胚胎生長(zhǎng)至第3～4周時(shí)，隨著圓柱狀胚體的形成，卵黃囊頂部的內(nèi)胚層被卷入胚體內(nèi)，形成原腸（primitive gut），其頭段稱前腸（foregut），尾段稱后腸（hindgut），與卵黃囊相連的中段稱中腸（midgut）[6]。前腸有腹側(cè)系膜和背側(cè)系膜，中腸和后腸只有背側(cè)系膜[5]，見圖2A。

（2）前腸的發(fā)育：胚胎生長(zhǎng)至第6周，胃及系膜沿長(zhǎng)軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°（頭側(cè)向尾側(cè)觀）。胃背側(cè)系膜向左、向尾側(cè)突出及旋轉(zhuǎn)，在其內(nèi)部生成脾和背胰。胃的背側(cè)緣生長(zhǎng)較快形成胃大彎，腹側(cè)緣生長(zhǎng)較慢形成胃小彎，胃由最初的垂直方位變成由左上至右下的斜位。胃腹側(cè)系膜向右、向頭側(cè)翻起，助力胃的旋轉(zhuǎn)，胃腹側(cè)系膜的內(nèi)部生成肝和腹胰。膨脹的胃背側(cè)系膜形成大網(wǎng)膜，胃腹側(cè)系膜形成小網(wǎng)膜[5]，見圖2B。十二指腸腹側(cè)系膜包裹著門靜脈、肝固有動(dòng)脈、膽總管，形成所謂的“肝十二指腸韌帶”與小網(wǎng)膜右側(cè)緣毗鄰。胃旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，十二指腸環(huán)發(fā)育、旋轉(zhuǎn)至右側(cè)形成“C”形。十二指腸背側(cè)系膜內(nèi)的背胰延伸到胃背側(cè)系膜內(nèi)，腹胰向背側(cè)旋轉(zhuǎn)，移動(dòng)至背胰后下方形成鉤突，腹胰與背胰融合。十二指腸倒伏在腹后壁，十二指腸背側(cè)系膜與后腹膜融合為胰后Treitz筋膜（Treitz fascia），胃背側(cè)系膜與后腹膜發(fā)生融合，形成胰后Toldt筋膜（Toldt fascia）[8-9]，見圖1。注意，胰后Treitz筋膜與胰后Toldt筋膜均為融合筋膜，融合筋膜的兩側(cè)都是腹膜下筋膜，后腹膜側(cè)的Gerota筋膜與腸系膜側(cè)的腹膜下筋膜相連續(xù)。

（3）中腸的發(fā)育：原腸快速生長(zhǎng)，向腹部彎曲形成“U”形中腸袢（midgut loop），其頂端連于卵黃蒂。中腸袢以卵黃蒂為界，分為頭支和尾支。在胚胎生長(zhǎng)的第6周，由于肝腎的發(fā)育，腹腔容積相對(duì)較小，致使腸袢突入臍腔（umbilical coelom），形成生理性臍疝[6]。腸袢在臍腔中生長(zhǎng)的同時(shí)，以腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)為軸作第一次逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°（從腹面觀），中腸袢由矢狀位轉(zhuǎn)為水平位，頭支從上方旋轉(zhuǎn)到右側(cè)，尾支從下方旋轉(zhuǎn)到左側(cè)，見圖2C。胚胎生長(zhǎng)至第10周，腹腔容積增大，腸袢陸續(xù)從臍腔返回腹腔，中腸發(fā)生第二次逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，Treitz韌帶將十二指腸空腸移行部向橫膈方向懸吊。頭支位于尾側(cè)，空回腸形成多個(gè)螺旋腸袢；尾支位于頭側(cè)，發(fā)出盲腸芽，見圖2D。胚胎生長(zhǎng)至第10周末，中腸袢退回到腹腔，發(fā)生第三次逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°。近端空腸到達(dá)左側(cè)，橫結(jié)腸位于十二指腸前面，盲腸位于右髂窩，升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲位于右側(cè)，見圖2E。

升結(jié)腸的臟腹膜與后腹膜融合固定，形成右側(cè)Toldt筋膜。右側(cè)Toldt筋膜的外界為升結(jié)腸外側(cè)Toldt白線，內(nèi)界為腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）右側(cè)緣，下界為小腸系膜根，上界為十二指腸水平部下緣[5]，見圖1、圖2F。橫結(jié)腸系膜與升結(jié)腸系膜相連續(xù)并“鑲嵌”于胰腺下緣背側(cè)，再向腹側(cè)折返。橫結(jié)腸系膜右側(cè)部分與十二指腸水平部及胰頭表面的腹膜融合，構(gòu)成胰前Fredet筋膜（Fredet fascia），見圖1、圖2F。Fredet筋膜亦是融合筋膜，其兩側(cè)分別是胰腺臟層筋膜與橫結(jié)腸的臟層筋膜，內(nèi)界是SMV和Henle干[10]。右側(cè)Toldt筋膜向上在十二指腸水平部前方與胰前Fredet筋膜相延續(xù)，在十二指腸水平部后方與胰后Treitz筋膜相延續(xù)[8]，見圖1。大網(wǎng)膜由胃大彎發(fā)出，與橫結(jié)腸附著、延伸、折返，繼續(xù)包繞胰腺，形成網(wǎng)膜囊（omental bursa）。橫結(jié)腸系膜左側(cè)部分與延展的大網(wǎng)膜相接觸，形成融合筋膜[11]。此處的大網(wǎng)膜稱為外科學(xué)意義上的“橫結(jié)腸系膜前葉”，而真正的橫結(jié)腸系膜稱為“橫結(jié)腸系膜后葉”，見圖2G。網(wǎng)膜囊的前壁由胃結(jié)腸韌帶后葉、胃脾韌帶后葉、胃后壁的漿膜和小網(wǎng)膜后葉的腹膜所構(gòu)成；后壁由左側(cè)橫結(jié)腸系膜前葉、胰體尾部前被膜和胰腺上緣的后腹膜構(gòu)成；左界為脾門，右界為橫結(jié)腸系膜前葉到大網(wǎng)膜的折返線[12]，見圖2G。

（4）后腸的發(fā)育：中腸旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)后腸頭側(cè)隨之移動(dòng)，使降結(jié)腸位于腹部左側(cè)，降結(jié)腸的臟腹膜與后腹膜融合固定，形成左側(cè)Toldt筋膜，見圖1、圖2F、圖3A[5]。左側(cè)Toldt筋膜外界為降結(jié)腸外側(cè)Toldt白線，內(nèi)界為腹主動(dòng)脈，下界為左側(cè)髂動(dòng)脈外側(cè)，上界為胰體尾下緣，左側(cè)Toldt筋膜向上與胰后Toldt筋膜相延續(xù)，見圖1。左側(cè)Toldt筋膜中間偏下部分存在缺損，稱為乙狀結(jié)腸陷凹，陷凹頂點(diǎn)的后方有左側(cè)輸尿管通過，見圖3B。

圖2 消化系統(tǒng)胚胎發(fā)育示意圖（基于參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行修改）

后腸末段的膨大部分為泄殖腔（cloaca）。胚胎生長(zhǎng)至第4～7周時(shí)，尿囊與后腸之間形成尿直腸隔（urorectal septum），向尾端生長(zhǎng)，將泄殖腔分隔為腹側(cè)的尿生殖竇（urogenital sinus）與背側(cè)的原始直腸。尿生殖竇形成泌尿生殖系統(tǒng)，原始直腸分化為直腸和肛管上段。外方為外胚層向內(nèi)凹陷形成的肛凹（anal pit）。第8周末，肛膜破裂，直腸與肛凹相通，二者之間以齒狀線分界[6]。在胚胎發(fā)育過程中直腸無明顯旋轉(zhuǎn)，直腸后方在胚胎早期無腹膜覆蓋，因此其后方不存在Toldt融合筋膜，見圖3C。這可以解釋為何直腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)入路的第一刀容易走深層面，且在分離直腸固有筋膜時(shí)需不斷將“天花板”上的神經(jīng)、生殖血管、輸尿管游離下來。直腸后方無融合筋膜，但存在一個(gè)直腸后間隙，是由腸系膜下動(dòng)脈與左右髂動(dòng)脈形成了一個(gè)底朝盆腔的“三棱錐”結(jié)構(gòu)，由疏松結(jié)締組織填充形成一個(gè)“空間”。在自然狀態(tài)下，直腸后間隙呈前后兩層筋膜并行的扁魚口形，腹側(cè)的筋膜是直腸固有筋膜，背側(cè)的筋膜是腹下神經(jīng)前筋膜，見圖3D[5]。我們?cè)谑中g(shù)中也發(fā)現(xiàn)Toldt筋膜止于髂動(dòng)脈外側(cè)，而在直腸后方缺如，見圖3E。在腹下神經(jīng)前筋膜前方游離，能避免神經(jīng)、生殖血管、輸尿管的損傷，是直腸后方游離的正確層面。

圖3 后腸的Toldt筋膜示意圖（A～D基于參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行修改，E為筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)圖片）

2 胚胎發(fā)育與胃腸道血管的空間位置變化

胃腸道血管走行于腸系膜中間的脂肪層，了解從原腸時(shí)期開始胃腸道主干血管的空間位置變化，有助于在進(jìn)行CME時(shí)準(zhǔn)確游離、高位結(jié)扎血管并減少出血。前腸、中腸和后腸分別由腹腔動(dòng)脈（celiac artery，CA）、腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）和腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA）供血。腹腔動(dòng)脈是胃背側(cè)系膜的主干動(dòng)脈，主要分支為胃左動(dòng)脈（left gastric artery，LGA）、脾動(dòng)脈 （splenic artery，SPA）、肝總動(dòng)脈（common hepatic artery，CHA），見圖2A。在胃發(fā)育旋轉(zhuǎn)的過程當(dāng)中，LGA、SPA、CHA隨著胃背側(cè)系膜的膨脹，從之前的二維構(gòu)象伸展為三維構(gòu)象[13]。SPA的終末分支是胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈（left gastroepiploic artery，LGEA），肝總動(dòng)脈 （common hepatic artery，CHA）分支為胃十二指腸動(dòng)脈（Gastroduodenal artery，GDA）和肝固有動(dòng)脈（proper hepatic artery，PHA），GDA發(fā)出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（right gastroepiploic artery，RGEA），見圖2B。結(jié)腸脾曲癌和肝曲癌CME涉及到LGEA與RGEA的解剖。SMA的分支胰十二指腸下動(dòng)脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和第1空腸動(dòng)脈（J1A）在中腸第二次旋轉(zhuǎn)90°后由平面分布變?yōu)橹苯欠植?，見圖2C、圖2D。中腸第三次旋轉(zhuǎn)90°后，由于十二指腸空腸交界部受Treitz韌帶的牽拉位于旋轉(zhuǎn)軸的左側(cè)，J1A向SMA的左方移動(dòng)。IPDA、J1A、中結(jié)腸動(dòng)脈（middle colon artery，MCA）進(jìn)一步形成三維構(gòu)象，見圖2E。

門靜脈（portal vein，PV）有3條屬支：脾靜脈（splenic vein，SPV）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV），這三條靜脈在中腸旋轉(zhuǎn)前位于SMA的左側(cè)，伴隨中腸第一次旋轉(zhuǎn)90°繞到SMA上方，見圖2C，中腸第二次旋轉(zhuǎn)90°時(shí)，三支靜脈繞到SMA右側(cè)，見圖2D。胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）、副右結(jié)腸靜脈 （accessory right colic vein，ARCV）與中結(jié)腸靜脈（middle colon vein，MCV）也隨著腸系膜的旋轉(zhuǎn)而向三維的匯合形態(tài)變化[14]，見圖4。RGEV和ARCV經(jīng)常匯合形成胃結(jié)腸干（gastro-colic trunk），最早由Henle報(bào)告，所以多命名為Henle干。胃和結(jié)腸在空間上并不連續(xù)，RGEV和ARCV為什么能夠共干呢？從圖4可見原腸時(shí)期的十二指腸和結(jié)腸都位于中腸袢的根部，兩者的腸系膜相鄰，RGEV和ARCV距離較近，故而容易形成共干。胰十二指腸上前靜脈（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）大多也一起匯入稱之為胃胰結(jié)腸干（gastro-pancreato-colic trunk），此外還有胃胰干（gastro-pancreatic trunk）、胰結(jié)腸干（pancreato-colic trunk）等少見類型[15]。CME手術(shù)的本質(zhì)是恢復(fù)腸管的旋轉(zhuǎn)使其回到胚胎時(shí)期的狀態(tài)，Henle干在SMV的匯入點(diǎn)是腸管旋轉(zhuǎn)的中心，是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最大的地方[14]。Henle干的幾個(gè)屬支分屬于三個(gè)系膜結(jié)構(gòu)：ARCV屬于橫結(jié)腸系膜、RGEV屬于胃網(wǎng)膜右系膜、ASPDV屬于十二指腸腹側(cè)系膜，對(duì)Henle干進(jìn)行解剖就是這幾個(gè)系膜的分離，是提高CME手術(shù)安全性和徹底性的關(guān)鍵步驟之一。

圖4 中腸旋轉(zhuǎn)的中心（基于參考文獻(xiàn)[14]進(jìn)行修改）

3 從胚胎發(fā)育看CME手術(shù)的質(zhì)量控制

CME的要點(diǎn)包括：（1）在臟層筋膜與壁層筋膜平面之間分離，完整切除結(jié)腸系膜；（2）中央血管高位結(jié)扎，以完全切除垂直方向上的所有淋巴結(jié)；（3）切除足夠長(zhǎng)度的腸管，以切除水平方向的腸周淋巴結(jié)[16]。黃勝輝[17]認(rèn)為CME的病理學(xué)報(bào)告除了要評(píng)價(jià)系膜層面的完整性以外，還要評(píng)價(jià)系膜邊界包括內(nèi)側(cè)、頭側(cè)和尾側(cè)邊界的完整性。結(jié)腸CME手術(shù)的本質(zhì)是將腸管解螺旋恢復(fù)到胚胎時(shí)期的原腸形態(tài)，我們結(jié)合胚胎發(fā)育對(duì)CME的手術(shù)范圍和質(zhì)量控制進(jìn)行了一些思考：

（1）腸管切除長(zhǎng)度與腸周淋巴結(jié)清掃范圍。日本《大腸癌規(guī)約》根據(jù)腫瘤支配動(dòng)脈的位置，規(guī)定了腸旁淋巴結(jié)范圍的“10+5”原則[18]。觀察小腸或者乙狀結(jié)腸的切除標(biāo)本，腸管與腸系膜呈扇形，而中腸旋轉(zhuǎn)與后腹膜相貼合后，失去同小腸系膜一樣的扇形形態(tài)。從圖2A原腸的形態(tài)可見，近似于“直腸子”的每段結(jié)腸其實(shí)也有其相應(yīng)扇形分布的系膜和主要支配血管。CME的游離過程可以理解為旋轉(zhuǎn)與融合的逆向工程，這個(gè)過程結(jié)束后結(jié)腸系膜也能恢復(fù)到近似扇形或者梯形的形態(tài)，這就容易理解“10+5”原則了。

（2）中央血管結(jié)扎部位與垂直方向淋巴結(jié)清掃范圍。中央淋巴結(jié)是分布于動(dòng)脈起點(diǎn)周圍的淋巴結(jié)[19]。為什么左半結(jié)腸CME要清掃到IMA根部而右半結(jié)腸CME不必清掃到SMA根部？如圖2A所示，后腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）腸系膜“信封”的邊界在腹主動(dòng)脈，所以乙狀結(jié)腸D3手術(shù)需在IMA根部結(jié)扎切斷，清掃NO.253淋巴結(jié)。而中腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸）腸系膜“信封”邊界在SMA表面，所以要相應(yīng)地在回結(jié)腸動(dòng)脈（ileocolic artery，ICA）、右結(jié)腸動(dòng)脈（right colon artery，RCA）、MCA的根部結(jié)扎切斷，以清掃NO.203、NO.213、NO.223淋巴結(jié)。在SMA根部結(jié)扎切斷，小腸將失去血運(yùn)，這是不可行的。

（3）內(nèi)側(cè)清掃邊界。左半結(jié)腸CME內(nèi)側(cè)清掃邊界在腹主動(dòng)脈表面，空腸起始部和小腸系膜根經(jīng)常遮擋在腹主動(dòng)脈的表面，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意掀起小腸系膜根，在空腸起始部左側(cè)甚至是后方沿腹主動(dòng)脈表面切開降結(jié)腸系膜根。關(guān)于右半結(jié)腸CME的內(nèi)側(cè)清掃邊界，眾說紛紜，有SMV右側(cè)、SMV左側(cè)、SMA左側(cè)之爭(zhēng)[20]。一項(xiàng)研究顯示以SMA的中線為分水嶺，在SMA表面也有淋巴結(jié)[21]。圖5顯示了腸管、SMA、SMV的旋轉(zhuǎn)以便于理解右半結(jié)腸CME的內(nèi)側(cè)清掃邊界，原腸時(shí)期SMA和SMV的表面是升結(jié)腸系膜“信封”的邊界，若此時(shí)行右半結(jié)腸CME手術(shù)就很簡(jiǎn)單，只需在SMA與SMV的表面離斷腸系膜即可。隨著中腸三次90°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，SMV也圍繞SMA旋轉(zhuǎn)，升結(jié)腸倒伏到后腹膜，其腸系膜也倒臥在SMV、SMA表面（SMA也參加了旋轉(zhuǎn)），故而旋轉(zhuǎn)后腸系膜清掃邊界最遠(yuǎn)只需達(dá)到SMA表面而不超過其左側(cè)緣，做SMA的環(huán)周清掃更是大可不必。

圖5 SMV與SMA旋轉(zhuǎn)示意圖（基于參考文獻(xiàn)[14]進(jìn)行修改）

（4）頭側(cè)邊界涉及網(wǎng)膜囊、胰腺下緣的解剖。橫結(jié)腸系膜在胰腺下緣由背側(cè)向腹側(cè)折返。橫結(jié)腸系膜根位于胰腺下緣，內(nèi)側(cè)較為明顯且堅(jiān)韌，而在胰體尾部該結(jié)構(gòu)逐漸消失，代之以光滑的相互移行的橫結(jié)腸系膜和降結(jié)腸系膜背側(cè)葉[22]。行左半結(jié)腸CME時(shí)筆者認(rèn)為橫結(jié)腸系膜根應(yīng)以十二指腸空腸曲外側(cè)、胰腺下緣處的IMV根部為標(biāo)志。Garcia-Granero等[23]將SMV比作桅桿，回結(jié)腸血管比為帆桁，兩者之間為結(jié)腸系膜帆，當(dāng)右半結(jié)腸系膜帆和SRCV兩者均完整時(shí)定義為完整D3清掃，筆者認(rèn)同將SRCV作為右半頭側(cè)邊界的標(biāo)志。Benz等[24]提出在真正的CME標(biāo)本中，回結(jié)腸血管蒂和中結(jié)腸血管蒂通過覆蓋外科干的淋巴脂肪組織連接，結(jié)腸系膜窗需具有完整的內(nèi)側(cè)框架，見圖6。

圖6 CME完整病理標(biāo)本示意圖（右半結(jié)腸）（A引用自參考文獻(xiàn)[24]，B為筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)標(biāo)本）

（5）后方游離（Toldt筋膜游離層面）。評(píng)價(jià)系膜層面的完整性的West標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為結(jié)腸系膜平面、系膜內(nèi)平面和肌層平面[25]。如果要準(zhǔn)確達(dá)到結(jié)腸系膜平面，應(yīng)該在結(jié)腸后方哪個(gè)層面游離？Culligan等[26]認(rèn)為在Toldt筋膜淺面和深面分別有系膜—融合筋膜平面（mesofascial interface）和融合筋膜后平面（retrofascial interface），在系膜—融合筋膜平面游離可以避免輸尿管和血管的損傷，見圖7。篠原尚等[5]認(rèn)為，在Toldt筋膜兩側(cè)均有“可剝離層”，于深層游離更加容易，并可以將融合筋膜放在標(biāo)本切除側(cè)，見圖8。筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合腫瘤分期及術(shù)者習(xí)慣和技術(shù)水平具體決定在哪個(gè)平面進(jìn)行分離，如果腫瘤是T3及以下分期，可以在系膜—融合筋膜平面進(jìn)行分離，如果是T4期的結(jié)腸癌，應(yīng)在融合筋膜后平面（T4a）分離，甚至在腎前筋膜后方游離以切除腎脂肪囊后壁（T4b）。初學(xué)者至少應(yīng)知曉游離層面的深淺并把握好游離層面的深度，在淺層游離要注意避免腸系膜破損，在深層游離應(yīng)注意避免輸尿管和神經(jīng)損傷。

圖7 Toldt筋膜游離層面示意圖（基于參考文獻(xiàn)[26]進(jìn)行修改）

圖8 Toldt筋膜游離層面示意圖（基于參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行修改）

4 腹腔鏡右半結(jié)腸CME技術(shù)路線（以回盲部癌為例）

腹腔鏡右半結(jié)腸CME經(jīng)歷了外側(cè)入路、中間入路并逐漸演變出頭側(cè)入路和尾側(cè)入路[27]。各種入路各有優(yōu)劣，應(yīng)結(jié)合術(shù)者習(xí)慣、腫瘤所在部位、分期等合理選擇手術(shù)入路。筆者基于胚胎發(fā)育和膜解剖的原理，優(yōu)化了完全腹腔鏡CME的技術(shù)路線，形成了先頭側(cè)、再中間、后尾（外）側(cè)的混合入路手術(shù)流程，見圖9、圖10。

圖9 右半結(jié)腸CME技術(shù)路線圖（基于參考文獻(xiàn)[28]進(jìn)行修改）

（1）頭側(cè)入路。①在胃網(wǎng)膜血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，見圖10A。②分離橫結(jié)腸系膜與胃網(wǎng)膜右系膜，見圖10B。于胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜前葉及融合筋膜，顯露SMV和Henle干，切斷結(jié)腸支，保留胰腺支和胃支，見圖10C、10D。繼續(xù)在系膜—融合筋膜平面游離升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲，見圖10E。③將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向頭側(cè)翻起，切開大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸中份的附著部，見圖10F。④由大網(wǎng)膜懸垂部開始中間切斷大網(wǎng)膜，見圖10G。

（2）中間入路。⑤于SMV左側(cè)緣切開腹膜向頭側(cè)游離，見圖10H。⑥再沿SMV尾側(cè)游離腸系膜，見圖10I。于該切開線右側(cè)逐一解剖出ICA、回結(jié)腸靜脈（ileocolic vein，ICV）、RCA（若有）、右結(jié)腸靜脈（right colon vein，RCV）（若有），并做相應(yīng)的離斷，見圖10J。筆者不做回結(jié)腸血管蒂的切開，以盡可能保證結(jié)腸系膜的完整性。于SMV右側(cè)緣向外側(cè)拓展，可見右側(cè)可見Fredet筋膜與右側(cè)Toldt筋膜相延續(xù)，見圖10K。繼續(xù)結(jié)扎切斷MCA右支和MCV，見圖10L。剪裁橫結(jié)腸系膜，見圖10M。向尾側(cè)切開回腸系膜至回腸預(yù)定切開線，見圖10N。離斷回腸，圖10O。

（3）外（尾）側(cè)入路。⑦將回盲部向頭側(cè)掀起，切開Toldt線，進(jìn)入升結(jié)腸后間隙，與頭側(cè)、中間入路會(huì)師，見圖10P。腔內(nèi)吻合。

圖10 右半結(jié)腸CME手術(shù)步驟（筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)圖片）

5 腹腔鏡左半結(jié)腸CME技術(shù)路線（以結(jié)腸脾曲癌為例）

左半結(jié)腸CME的核心是脾曲游離，主要有外側(cè)入路、中間入路、前方入路及橫向入路等，池畔[29]提出的“三路包抄”法降低了脾曲游離的難度。筆者采用先中間、再頭側(cè)、后外側(cè)的“三路包抄”法，見圖11、圖12。

圖11 左半結(jié)腸CME技術(shù)路線圖（基于參考文獻(xiàn)[28]進(jìn)行修改）

（1）中間入路。①于上段直腸系膜與右側(cè)盆壁腹膜的凹陷處切開，在直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間的直腸后間隙游離，向尾側(cè)拓展直至降結(jié)腸外側(cè)，見圖12A。于IMA根部切開腹主動(dòng)脈腹側(cè)的腸系膜，向頭側(cè)拓展，見圖12B。顯露IMA、左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoid colic artery，SCA）、IMV，切斷 LCA和IMV，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，見圖12C。②于降結(jié)腸系膜背側(cè)葉與左側(cè)Toldt筋膜之間游離，見圖12D。沿十二指腸外側(cè)緣切開游離降結(jié)腸系膜，于胰腺下緣IMV發(fā)出的部位結(jié)扎切斷IMV，見圖12E。分離出MCA的左支和右支，切斷MCA左支，見圖12F。

（2）頭側(cè)入路。③于網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，見圖12G。④于胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜前葉，見其延續(xù)為胰腺前背膜和后背膜，見圖12H。然后順勢(shì)轉(zhuǎn)向胰腺背側(cè)游離，可見結(jié)腸后方的Toldt筋膜延續(xù)為胰后Toldt筋膜，見圖12I。轉(zhuǎn)向胰尾表面于胃網(wǎng)膜左血管根部結(jié)扎切斷，保留脾下極的血管，分離左側(cè)大網(wǎng)膜，見圖12J。游離橫結(jié)腸系膜后葉與中間入路會(huì)師，見圖12K。⑤將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向頭側(cè)翻起，切開大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸中份的附著部。⑥由大網(wǎng)膜懸垂部開始中間切斷大網(wǎng)膜。

（3）外側(cè)入路。⑦從降乙結(jié)腸外側(cè)向頭側(cè)游離至脾下極，與頭側(cè)、中間入路會(huì)師，見圖12L。切斷腸管，腔內(nèi)吻合。

圖12 左半結(jié)腸CME手術(shù)步驟（筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)圖片）

6 小結(jié)與展望

本文描述了前腸、中腸、后腸的發(fā)育與旋轉(zhuǎn)，融合筋膜的形成及血管空間位置的變化過程，目的是幫助初學(xué)者“知其然，知其所以然”，充分理解胚胎學(xué)和膜解剖指導(dǎo)下的CME手術(shù)，以盡快度過學(xué)習(xí)曲線。本文描述的胃網(wǎng)膜血管弓離斷部位、大網(wǎng)膜切除范圍的內(nèi)容屬筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，與各位同道進(jìn)行交流探討，若有不妥，請(qǐng)各位同道批評(píng)指正。橫結(jié)腸癌CME、聯(lián)合臟器切除術(shù)的膜解剖理論和應(yīng)用等本文未及的問題，將另行撰文探討。

致謝：感謝許燕常教授和符煒教授對(duì)本文的指導(dǎo)。