李天舒，馬力梅，賀婷婷，陸婧垚

低出生體重兒是指出生體重 2 500g的新生兒。低出生體重兒從出生就面臨著健康問(wèn)題。低出生體重不僅直接影響新生兒與嬰兒的病死率和疾病發(fā)生率，對(duì)兒童體格生長(zhǎng)發(fā)育的消極影響深遠(yuǎn)。由于神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育不成熟，其智力發(fā)育與認(rèn)知能力均落后于正常兒童[1]。低出生體重兒的體格生長(zhǎng)與神經(jīng)發(fā)育以及社會(huì)適應(yīng)性的發(fā)展都是其健康成長(zhǎng)的重要組成部分 。如何指導(dǎo)家長(zhǎng)科學(xué)、合理養(yǎng)育低出生體重兒，給兒童保健工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。本研究于2018年10月—2020年12月對(duì)上海黃浦區(qū)低出生體重兒開(kāi)展早期綜合干預(yù)，以了解早期干預(yù)對(duì)低出生體重兒生長(zhǎng)發(fā)育及情緒發(fā)展的影響作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為對(duì)黃浦區(qū)2018年9月—2019年8月出生、體重＜2 500g的低出生體重兒。入組標(biāo)準(zhǔn)為：出生體重＜2 500g （包括早產(chǎn)兒和非早產(chǎn)兒），兒童監(jiān)護(hù)人知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有先天性疾病、遺傳代謝疾病和嚴(yán)重心肺疾病。

計(jì)劃入組100名低出生體重兒，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，實(shí)際完成全部干預(yù)觀察89人（干預(yù)組46人，對(duì)照組43人）。同時(shí)，選取100名除出生體重在3 000～4 000g、胎齡在38～42周外，其他性別、出生日期、父母的社會(huì)學(xué)基本特征等與低出生體重兒相同的正常出生體重兒作為對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調(diào)查

入組的低出生體重兒和健康對(duì)照組由家長(zhǎng)填寫(xiě)家庭情況調(diào)查表，包括研究對(duì)象的胎齡、出生體重、圍產(chǎn)期情況、母親孕期情況、分娩方式、家庭收入、家庭結(jié)構(gòu)、父母學(xué)歷等內(nèi)容。

1.2.2 干預(yù)

干預(yù)組采用“保健機(jī)構(gòu)與家庭結(jié)合的綜合干預(yù)措施”。

（1）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和指導(dǎo)：參考WHO發(fā)布的《低出生體重嬰兒最佳喂養(yǎng)》指南，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組、新生兒學(xué)組制訂的《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》[2]進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)，發(fā)放適合新生兒不同年齡時(shí)段發(fā)育特點(diǎn)和教養(yǎng)要求的早期教養(yǎng)資料。

（2）行為干預(yù)和早期教育：參考上海市低出生體重兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和干預(yù)研究項(xiàng)目組專(zhuān)家編排制定的“早期綜合發(fā)展方案（母親咨詢(xún)手冊(cè)或咨詢(xún)卡）”，以家庭為中心，對(duì)低出生體重兒進(jìn)行早期綜合干預(yù)，促進(jìn)語(yǔ)言、動(dòng)作、認(rèn)知、社交情緒和適應(yīng)性行為等功能區(qū)的綜合發(fā)展。對(duì)新生兒及嬰兒開(kāi)展撫觸訓(xùn)練、嬰幼兒的主動(dòng)被動(dòng)操、語(yǔ)言和動(dòng)作訓(xùn)練、早期精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、母嬰交往等早期教育與行為干預(yù)。

（3） 使用ASQ問(wèn)卷進(jìn)行發(fā)育篩查，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。針對(duì)所存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，在游戲和活動(dòng)中促進(jìn)早期發(fā)展。

對(duì)照組：低出生體重兒對(duì)照組與正常出生體重兒對(duì)照組均按照上海市兒童保健常規(guī)，進(jìn)行隨訪管理。

1.2.3 評(píng)估

（1）采用蓋塞爾于1925年編制、 1941年和1980年重新修訂的Gesell量表進(jìn)行發(fā)育評(píng)估。Gesell診斷發(fā)育量表是國(guó)際上較早的評(píng)估及監(jiān)測(cè)兒童神經(jīng)心理發(fā)育水平的工具，供4周～3歲的嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)試用。該量表主要遵循正常兒童在神經(jīng)系統(tǒng)、感知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和心理等過(guò)程中的各種行為特征來(lái)判斷觀察到的行為表現(xiàn)特點(diǎn)或心理活動(dòng)狀況。

（2）體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)：使用WHO體格生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)低出生體重兒的身高、頭圍等體格生長(zhǎng)指標(biāo)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù) （BMI，body mass index） 。

（3）中國(guó)幼兒情緒性及社會(huì)性發(fā)展量表（CITSEA）：該量表引進(jìn)美國(guó)耶魯大學(xué)的幼兒社會(huì)性情緒發(fā)展評(píng)估量表（ITSEA），由王惠珊教授團(tuán)隊(duì)修訂，并建立中國(guó)常模。量表共包括 146個(gè)條目，核心條目 104 條，包括 4 個(gè)領(lǐng)域（外顯行為域、內(nèi)隱行為域、失調(diào)域及能力域），共有19 個(gè)維度。四個(gè)域兩周的重測(cè)信度為 0.78～0.86，分半信度為0.82～0.90，Cronbachα系數(shù)為 0.79～0.88，具有良好的信度和效度[3]。

（4）觀察時(shí)間以月齡為單位，其中早產(chǎn)兒觀察月齡采用校正月齡 （計(jì)算方法為：校正月齡=實(shí)際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡-出生胎齡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并作顯著性檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期干預(yù)對(duì)追趕性生長(zhǎng)中的低出生體重兒BMI的影響

2個(gè)月齡和6個(gè)月齡的低出生體重兒干預(yù)組、對(duì)照組、正常體重兒3個(gè)不同組別兒童的BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。經(jīng)比較，低出生體重兒干預(yù)組與正常體重兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低出生體重兒對(duì)照組與正常體重兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12個(gè)月后3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 早期干預(yù)對(duì)低出生體重兒神經(jīng)發(fā)育的影響

根據(jù)Gesell發(fā)育商（Developmental Quotient, DQ），6個(gè)月和12個(gè)月齡的低出生體重兒在干預(yù)組、對(duì)照組與正常體重兒比較，除12月齡的適應(yīng)性行為維度外，其他各維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。經(jīng)比較，低出生體重兒干預(yù)組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），而干預(yù)組與正常體重兒多數(shù)維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同組別兒童Gesell DQ的比較 （）維度 月齡低出生體重兒 正常體重兒（n=100） F P干預(yù)組（n=46）對(duì)照組(n=43)大運(yùn)動(dòng) 6 91.6±6.2 85.8±7.6 90.9±8.8 7.51＜0.01 12 92.8±7.1 90.9±8.3 97.5±9.2 10.758＜0.01精細(xì) 6 89.2±5.8 86.9±9.4 91.4±7.6 5.387＜0.01運(yùn)動(dòng) 12 93.3±6.8 90.7±8.5 94.6±8.9 3.287＜0.05適應(yīng)性 6 90.4±6.6 87.9±9.1 92.2±8.1 4.403＜0.05行為 12 92.3±7.4 90.1±6.5 93.0±6.7 2.720＞0.05言語(yǔ) 6 91.5±5.5 89.7±8.6 95.0±6.5 10.441＜0.01 12 95.1±6.7 93.3±7.9 97.7±6.2 7.034＜0.01個(gè)人— 6 92.6±8.5 88.2±6.9 90.1±7.8 3.604＜0.05社會(huì) 12 93.9±6.7 91.5±7.5 94.8±9.1 4.150＜0.05

2.3 早期干預(yù)對(duì)低出生體重兒情緒及社會(huì)性發(fā)展的影響

在12月齡采用中國(guó)幼兒情緒性及社會(huì)性發(fā)展量表進(jìn)行測(cè)量。低出生體重兒干預(yù)組、對(duì)照組與正常體重兒的情緒及社會(huì)性發(fā)展評(píng)分上，在能力域維度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.462，P0.05）。經(jīng)比較，低出生體重兒干預(yù)組與對(duì)照組在能力域維度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 不同組別兒童12月齡的情緒及社會(huì)性發(fā)展評(píng)分比較 （）維度 低出生體重兒 正常體重兒（n=100） F P干預(yù)組（n=46）對(duì)照組（n=43）失調(diào)閾 48.2±9.2 46.1±8.3 47.8±10.2 0.673 ＞0.05外顯閾 47.5±8.7 46.7±7.4 48.2±9.7 0.432 ＞0.05內(nèi)隱域 47.3±8.3 45.1±7.6 46.6±9.1 0.771 ＞0.05能力域 49.7±7.2▲ 45.6±9.8 46.1±8.4 3.462 ＜0.05注：▲低出生體重兒干預(yù)組與對(duì)照組比較P ＜0.05

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，低出生體重兒在出生后的喂養(yǎng)、保健明顯改善，多數(shù)低出生體重兒能在出生后發(fā)生追趕性生長(zhǎng)，也會(huì)對(duì)其體成分變化產(chǎn)生影響。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，追趕性生長(zhǎng)與一些成年期疾病如肥胖、 2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合征等密切相關(guān)[4-5]。此類(lèi)疾病的高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與追趕生長(zhǎng)中的體重增加過(guò)速有關(guān)[6]，尤其是出生后前6個(gè)月的快速生長(zhǎng)。因此，低出生體重兒的合理喂養(yǎng)越來(lái)越受到關(guān)注。BMI指標(biāo)顯示體格發(fā)育的勻稱(chēng)度，主要反映了人體的體格發(fā)育狀況和營(yíng)養(yǎng)水平，能間接反映此期的變化。本次研究采用《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》的喂養(yǎng)方案，根據(jù)出生胎齡、出生體重、喂養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)評(píng)估以及并發(fā)癥將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的程度分為高危（High Risk，HR）、中危（Moderate Risk，MR）和低危（Low Risk，LR），并制定個(gè)體化的喂養(yǎng)計(jì)劃，以BMI指標(biāo)監(jiān)測(cè)此期嬰幼兒的體格發(fā)育生長(zhǎng)狀況。結(jié)果顯示，2月齡與6月齡低出生體重兒的BMI均值低于正常出生體重兒，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[7]。經(jīng)比較，低出生體重兒對(duì)照組的BMI與正常體重兒的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低出生體重兒干預(yù)組的BMI與正常體重兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至12月齡后，低出生體重兒的干預(yù)組與對(duì)照組和正常出生體重兒的BMI均值無(wú)明顯差異。提示對(duì)低出生體重兒早期喂養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)，采用BMI指標(biāo)監(jiān)測(cè)可了解低出生體重兒生長(zhǎng)發(fā)育的均衡狀態(tài)，有利于合理地指導(dǎo)干預(yù)。

Gesell測(cè)試目前已經(jīng)成為國(guó)際國(guó)內(nèi)公認(rèn)的一種兒童心理檢測(cè)方法。通過(guò)Gesell檢測(cè)得到的DQ可以作為心理發(fā)育遲緩的判斷指標(biāo)。本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月后，低體重兒干預(yù)組在精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、言語(yǔ)、社交和大運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育商評(píng)分均高于對(duì)照組，除12月齡的適應(yīng)性行為維度外，在所有維度上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果還提示，綜合性早期干預(yù)不但促進(jìn)低出生體重兒的追趕性性生長(zhǎng)，還可促進(jìn)其智能發(fā)展，與相關(guān)研究一致[8-9]。0～2歲是大腦發(fā)育的黃金期，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快，抓住這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期進(jìn)行積極有效的良性干預(yù)刺激及功能訓(xùn)練，可發(fā)揮其大腦的潛能，促進(jìn)其形成新的神經(jīng)細(xì)胞及功能通路，能夠讓大腦功能重組和代償，有利于大腦功能髓鞘化，促進(jìn)大腦神經(jīng)功能成熟，更好地改善兒童的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、行為及智力的發(fā)育，保障其健康成長(zhǎng)。

情緒和社會(huì)性發(fā)展對(duì)嬰幼兒心理健康的影響持久，它決定了兒童是否具有良好的社會(huì)適應(yīng)和發(fā)展同伴關(guān)系的能力，并可持續(xù)至成年期。本次研究發(fā)現(xiàn)，12月齡的低出生體重兒干預(yù)組與對(duì)照組在能力域維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為，其親社會(huì)能力隨年齡增長(zhǎng)和語(yǔ)言能力發(fā)展而提高，而對(duì)兒童進(jìn)行早期訓(xùn)練和教育有利于促進(jìn)兒童心理和智能發(fā)育，提高其認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和社交能力，增進(jìn)兒童與父母的情感交流，有助于兒童良好適應(yīng)行為的形成，從而促進(jìn)兒童的社會(huì)性和情緒發(fā)展。本研究在低出生體重兒干預(yù)的觀察中，給予家庭早期干預(yù)和支持，幫助家長(zhǎng)針對(duì)不同兒童特點(diǎn)和不同月齡段選用多種多樣的游戲，發(fā)展嬰幼兒的社會(huì)適應(yīng)性[10]。結(jié)果顯示，低出生體重兒干預(yù)組在能力域維度上比對(duì)照組得分高，同正常體重兒評(píng)分差異無(wú)顯著性。這表明生活中采取適合的養(yǎng)育行為和管理方式，能促進(jìn)嬰幼兒心理行為和社會(huì)性發(fā)展。

由于受到研究樣本量和觀察時(shí)間的影響，本研究未能作進(jìn)一步的分層分析和觀察。但是初步觀察結(jié)果顯示綜合干預(yù)對(duì)低出生體重兒是有效的，這將為低出生體重兒開(kāi)展早期綜合干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。