趙喜娟，楊明瑩，張江，錢陽鳳，陶詩琪，耿藝，王婭

（1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 護理部，云南 昆明 650101；2.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 放射治療科，云南 昆明 650000）

近年來，為緩解我國住院人數(shù)不斷增長與醫(yī)療資源緊張的矛盾，腦卒中患者趨于快速出院，但短暫的住院日難以讓患者在住院期間完全康復，80%以上患者急性期后只能回家進行長期康復，而患者缺乏疾病管理早期康復鍛煉知識，錯過最佳康復時機，進一步增加患者致殘率、再住院率和并發(fā)癥的發(fā)生率。 戴葉花等[1]研究表明，60%以上腦卒中患者和家屬對康復器械指導和家庭護理技巧等方面延續(xù)性護理需求出院時無法得到滿足。 出院計劃（discharge planning）是延續(xù)護理的一種新型照護模式，指在患者入院時根據(jù)一定標準和條件對患者的預后、經(jīng)濟情況、家庭照顧等進行綜合評估，對篩選出的高?；颊咧贫ㄆ渌璧恼兆o計劃并實施干預，使患者順利、安心出院，并提供后續(xù)的照護支持，從而減少疾病復發(fā)，提高生存質(zhì)量[2]。 出院計劃包括評估、計劃、實施和評價4 部分，評估是保證出院計劃順利實施的首要環(huán)節(jié)，以早期識別對出院計劃需求的患者、預測其健康問題及護理需求，從而為患者提供個性化完整的出院計劃。國外以及我國臺灣地區(qū)已研制出標準的出院計劃評估工具并推廣使用[3]，而我國內(nèi)陸對出院計劃研究仍處于起步階段，尚未建立統(tǒng)一標準的出院計劃干預流程，更缺乏系統(tǒng)、科學的評估工具[4-5]。 本研究構(gòu)建了缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 選擇咨詢專家 德爾菲法專家數(shù)量一般在15～50 名，要求在相應領(lǐng)域有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗的專業(yè)人員[6]。 并考慮到專家的權(quán)威性、代表性、可靠性， 共選取15 名來自不同省市的三級甲等綜合醫(yī)院和醫(yī)學高等院校的腦血管臨床護理、 康復護理、老年護理、護理管理、康復醫(yī)學等領(lǐng)域的專家。 具體的遴選標準為：（1）本科及以上學歷；（2）具有副高級及以上學歷；（3）具有10 年以上該專業(yè)領(lǐng)域工作經(jīng)驗，并熟悉腦卒中護理相關(guān)知識、發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢；（4）能在本研究時限內(nèi)持續(xù)參加專家咨詢，愿意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組成員包括主任護師1 名（碩士，碩士研究生導師）、主管護師2 名（神經(jīng)內(nèi)科護士長和神經(jīng)康復科護士長），均具有多年腦血管病、康復護理、護理管理方面的臨床工作和護理科研經(jīng)驗，在讀碩士研究生3 名，共6 名。 研究小組主要負責確定函詢專家， 編制發(fā)放專家咨詢問卷，整理、分析專家反饋意見和咨詢結(jié)果，數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.2.2 形成專家咨詢問卷 采用文獻研究法， 收集國內(nèi)外缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估相關(guān)概念和指標，中文文獻以“腦卒中/缺血性腦卒中/腦梗死”結(jié)合“偏癱”和“出院計劃/出院規(guī)劃/出院準備服務” 為主題詞檢索CBM、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫；英文文獻以 “ stroke/cerebrovascular accident /cerebrovascular stroke/Ischemic stroke”And “hemiplegia”And“patient discharge/discharge/discharge of patients”為檢索式檢索The Cochrane 圖書館、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國國立指南網(wǎng)（NGC）、PubMed、MEDLINE (Ovid)、CINAHL 等數(shù)據(jù)庫。 按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）對提取的證據(jù)級別劃分。遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威優(yōu)先的原則提取證據(jù)。研究小組按照全面性、科學性、可操作性等原則制定評估指標條目，經(jīng)過2 輪討論后，初步擬定缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系。

1.2.3 專家咨詢 采用面對面或電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷。 問卷主要包括3 部分。 （1）致專家信：向?qū)＜医榻B研究背景、研究目的、研究內(nèi)容及填表說明。（2）缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估指標函詢表， 請專家采用Likert 5 級評分法對指標的重要性進行打分，即“不重要”到“非常重要”分別代表1～5 分，并設有意見欄，供專家對條目進行修改、補充和刪減。（3）專家基本情況調(diào)查表：包括專家一般情況（年齡、職稱、職務、工作年限、工作領(lǐng)域和是否是研究生導師），判斷依據(jù)和熟悉程度，判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻、直觀感受4 個方面；熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 個等級。 研究小組對回收的第1 輪專家咨詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析， 整合專家意見，查閱國內(nèi)外文獻，并通過討論后形成第2 輪專家咨詢問卷。發(fā)放第2 輪專家咨詢時，將第1 輪的專家咨詢的結(jié)果反饋給專家。 2 輪專家咨詢指標均滿足：重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜0.25，滿分率＞20%， 并結(jié)合研究小組意見和臨床實際情況予以修改[8]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用Excel 2016 進行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 描述性分析采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標準差及變異系數(shù)表示，利用專家積極程度、權(quán)威程度、集中程度、協(xié)調(diào)程度等指標對專家咨詢的結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共有15 名專家均完成2 輪問卷，專家基本情況詳見表1。

表1 專家基本情況（n=15）

2.2 專家積極程度 問卷的有效回收率和及專家提出文字性意見數(shù)量可客觀評估專家積極程度[9]。第1 輪發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100%， 其中有9 名專家提出修改意見共22項，所占比例為60%。第2 輪發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100%，其中有3 名專家提出修改意見共4 項，所占比例為30%。說明專家積極程度與參與程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度 權(quán)威系數(shù)（Cr）是專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的平均值。 本研究第1 輪專家咨詢Ca 為0.889，Cs 為0.867，Cr 為0.878；第2 輪專家咨詢Ca 為0.897，Cs 為0.880，Cr為0.886，2 輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)均＞0.7，說明專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用重要性賦值均數(shù)（X）、標準差（s）、變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（W）來表示。均數(shù)越大、標準差越小、變異系數(shù)越小，表示專家對評估意見的集中度越高；W 越大， 表明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。 第1 輪CV 為0.05～0.33，6個指標的變異系數(shù)＞0.25； 第2 輪CV 為0.00～0.24，所有指標變異系數(shù)均＜0.25。 2 輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.267 和0.233，顯著性檢驗均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.5 指標的篩選修訂情況 遵循指標篩選標準，根據(jù)專家修改意見和建議，經(jīng)研究小組集體討論，第1輪咨詢后， 專家對一級和二級指標未進行增加或刪除，在“一般資料”的“民族”、“出院/轉(zhuǎn)診服務需求”的“結(jié)賬”2 個三級指標變異系數(shù)均＞0.25 予以刪除。有專家建議在“應對方式”中增加“對治療的依從性”以評估患者能否主動配合治療及功能鍛煉； 有專家提出“家庭照護支持”評估增加“照護質(zhì)量”，有利于評估照顧者照護過程中存在的問題及需求； 同時有專家建議應增加“社區(qū)資源情況”相關(guān)評估，根據(jù)專家意見和參考文獻增加了“居住地到社區(qū)醫(yī)院/衛(wèi)生院的距離及使用的交通工具”和“本區(qū)域社會保險的支持”2 項三級指標。 第2 輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見增加意識狀態(tài)、認知、感覺、語言及吞咽功能評估、 下肢深靜脈血栓評估及跌倒風險2 項三級指標以全面評估患者功能狀態(tài)和并發(fā)癥風險； 專家提出“現(xiàn)病史”中的“中風次數(shù)”與“既往史”重復，采取專家意見給予刪除，經(jīng)研究小組商議后，采納大部分專家建議， 最終確定了缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系，包括5 個一級指標，12 個二級指標，50個三級指標。 見表2。

表2 缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系

3 討論

3.1 缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系的可靠性 德爾菲法是一種通過數(shù)輪咨詢專家意見和反饋對指標篩選，以達到統(tǒng)一意見的方法，研究的可靠性得到普遍認可[6]。 本研究在文獻回顧及結(jié)合腦卒中偏癱患者疾病特點的基礎上， 初步擬定專家咨詢問卷。 在2 輪問卷專家積極系數(shù)均為100%，且每輪均有專家提出相應的意見和反饋， 表明專家積極性較高。2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878 和0.886，選取的專家來自上海、廣東、浙江等不同地區(qū)三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復科、腦血管病科等領(lǐng)域醫(yī)療及護理專家，各專家均有副高及以上職稱，且大部分專家工作20 年以上，均為本科及以上學歷，具有豐富的臨床經(jīng)驗和淵博的理論知識， 說明專家具有較高的區(qū)域代表性、學科代表性及權(quán)威性。第2 輪專家咨詢后，肯德爾和諧系數(shù)為0.233，數(shù)值偏低，可能與不同專家對本領(lǐng)域的研究和臨床實踐持不同觀點有關(guān)，但和諧系數(shù)顯著性檢驗P＜0.001， 表示專家協(xié)調(diào)程度有統(tǒng)計學意義， 且所有指標變異系數(shù)均＜0.25，表明專家對指標意見趨于一致。因此，缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系具有一定的可靠性。

3.2 缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系的科學性 本研究最終形成的缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系包括基本情況、身體狀況、精神心理狀況、疾病知識及應對方式、出院/轉(zhuǎn)診服務需求5個方面內(nèi)容。 （1）基本情況。 包括年齡、性別、文化程度等評估。隨著我國居民不健康生活方式流行，腦卒中呈現(xiàn)逐漸年輕化趨勢，發(fā)病人群中70 歲以下比例增加，而老年腦卒中患者多合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，導致死亡較高；男性患者死亡率和殘疾率高于女性；文化程度低的患者，不能全面了解病情，獲取疾病相關(guān)知識、信息的途徑和水平有限，自我管理疾病水平較低[10-11]。 因此，要重視對患者基本情況的評估，有效進行健康指導，提高患者疾病預防和管理水平。 （2）身體狀況：從現(xiàn)病史、并發(fā)癥、用藥史等方面對患者疾病狀況和軀體功能全面、準確、適時地評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并為患者提供個性化、動態(tài)的出院計劃，盡早進行康復護理及健康教育，以降低卒中相關(guān)性肺炎、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。 （3）精神心理狀況。 張素華等[12]研究顯示，腦卒中后2 周、6 個月、12個月、18 個月抑郁發(fā)病率分別為7.91%、19.42%、27.34%、35.97%，長時間可影響患者飲食、睡眠和康復， 精神心理狀況評估利于心理疏導， 促進患者康復。 （4）疾病知識與應對方式。 了解患者及家屬對腦卒中疾病知識的認知程度及應對方式， 有助于有效開展健康教育指導， 提高患者防治疾病能力、 對治療、護理、康復的依從性。（5）出院/轉(zhuǎn)診服務需求。有研究顯示[13]，41.1%腦卒中運動障礙患者需要家居環(huán)境改造，而只有6.4%的家庭進行了家居改造，家居環(huán)境改造很大程度上直接影響患者功能恢復和日常生活能力， 社區(qū)康復資源也可幫助患者恢復殘余功能。 因此，評估出院/轉(zhuǎn)診服務需求，可協(xié)調(diào)利用社區(qū)資源， 使患者及家屬能夠安全地從醫(yī)院過渡到家庭和社區(qū)，保障照護的完整性和連續(xù)性。

3.3 構(gòu)建缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系的重要意義 為解決住院日縮短與保障缺血性腦卒中偏癱患者出院后康復問題， 有效銜接院內(nèi)和院外的延續(xù)性護理越來越受到重視。 而出院計劃作為延續(xù)性護理重要組成部分， 已被各種研究證實能有效縮短患者住院日、 提高床位周轉(zhuǎn)率、 降低再入院率、提高生活質(zhì)量[14]。 出院計劃的評估是出院計劃得以實施的基礎和前提， 國外很多發(fā)達國家已有較完善的出院計劃系統(tǒng)， 已研制出合適國情的出院計劃評估工具，Holland 等[3]開發(fā)的評估工具包括認知、行為和情緒狀態(tài)等領(lǐng)域，并具有有效性和可靠性。而我國出院計劃發(fā)展較晚， 出院計劃干預還缺乏科學性和規(guī)范性、缺乏標準化出院計劃流程，更缺乏系統(tǒng)完善的評估[4-5]。 本研究通過文獻回顧和專家咨詢設計出缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系，利于對患者進行整體、科學、個性化的評估，了解患者和家屬住院期間及出院時照護需求， 針對性動態(tài)地給予早期康復護理干預、疾病監(jiān)測和健康教育，以期提高患者和家屬的出院準備，縮短住院日，減少并發(fā)癥，提高自我護理能力和生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究通過2 輪專家咨詢構(gòu)建了缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃評估體系，包括5 個一級指標，12個二級指標，50 個三級指標，咨詢結(jié)果可靠，可為缺血性腦卒中偏癱患者出院計劃的評估及干預提供一定的參考依據(jù)，但其評估效果還需臨床進一步研究。