鄭桂花 李啟云 潘淑芬 李 晴

1）廣州市老年醫(yī)院，廣東 廣州 510550 2）廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180

吞咽障礙屬于一種比較常見的腦卒中患者并發(fā)癥，臨床上超過60%的腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙情況［1-3］。腦卒中后吞咽障礙癥狀的出現(xiàn)極易產(chǎn)生嗆咳、誤吸和營養(yǎng)不良等不良情況，嚴(yán)重者則形成吸入性肺炎疾病，對患者的生命健康產(chǎn)生極大威脅［4-5］。目前，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練作為具有針對性的康復(fù)方法可以明顯改善常規(guī)性的功能康復(fù)訓(xùn)練的不足，促進(jìn)患者的臨床康復(fù)。本研究分析吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療對腦卒中后吞咽障礙患者的有效性及對患者吞咽功能與營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料將2018-03－2019-12廣州市第一人民醫(yī)院收治的卒中后吞咽障礙患者124例分為2組各62例，對照組62例，男34例，女28例；年齡60～79（67.5±1.5）歲；其中42例腦梗死，20例腦出血；卒中后吞咽障礙1～3（2.0±0.1）d；教育程度：初中及以下40例，高中及以上22例。研究組62例，男35例，女27例；年齡61～79（68.0±1.6）歲；其中腦梗死44例，腦出血18例；發(fā)病時(shí)間1～4（2.5±0.8）d；教育程度：初中及以下39例，高中及以上23例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組：患者均接受常規(guī)性的功能康復(fù)訓(xùn)練治療，康復(fù)治療時(shí)間28～35（31.5±1.8）d。

1.2.2 研究組：患者均接受吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療，康復(fù)治療時(shí)間28～35（32.0±1.9）d。①間接吞咽訓(xùn)練：首先接受發(fā)音訓(xùn)練，盡量加長患者的發(fā)音氣息，從張口發(fā)單音單字練習(xí)逐漸過渡到詞語多次反復(fù)實(shí)施。其次實(shí)施舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練師應(yīng)用食指、中指和大拇指對患者的雙側(cè)咬肌進(jìn)行有效按摩，同時(shí)引導(dǎo)其實(shí)施咂嘴、鼓腮等動作，且對牙齦、軟腭和口唇等部位進(jìn)行按摩。引導(dǎo)患者持續(xù)進(jìn)行伸舌運(yùn)動，同時(shí)盡可能往外伸和上下左右擺動。提醒患者張口，訓(xùn)練師應(yīng)用手指將舌前1/3位置進(jìn)行按壓，提高舌肌收縮力。如患者出現(xiàn)舌尖無法到達(dá)唇部的情況，訓(xùn)練師可利用紗布對舌尖進(jìn)行包裹，同時(shí)輕微牽拉進(jìn)行左右轉(zhuǎn)動，進(jìn)一步提高舌部的靈活性、舌肌力量。其次為深呼吸訓(xùn)練，引導(dǎo)患者利用屏氣5 s咳嗽后再呼氣的方式實(shí)施深吸氣練習(xí)。最后為咽部冷刺激、空吞咽訓(xùn)練，在患者空腹或餐后2 h后，利用冷凍的棉簽沾少量水對機(jī)體的軟腭、咽后壁和舌根部位進(jìn)行刺激。訓(xùn)練時(shí)長應(yīng)＞5 min，同時(shí)引導(dǎo)患者實(shí)施空吞咽動作。②直接進(jìn)食訓(xùn)練：患者身體應(yīng)保持坐直或30°～45°的半坐臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部稍墊起，于健側(cè)喂食，患者自行咀嚼，在吞咽的瞬間用拇指和食指將喉結(jié)上推并處于最高階段，通過延長吞咽時(shí)間及幫助提升咽喉上抬程度以助吞咽功能。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床治療效果：顯效：吞咽障礙完全消失，飲水試驗(yàn)為1級；有效：治療后，機(jī)體的吞咽障礙癥狀得到明顯改善，飲水試驗(yàn)2級；無效：治療后機(jī)體的吞咽障礙癥狀無明顯變化，同時(shí)飲水試驗(yàn)超過3級。

1.3.2 營養(yǎng)狀況：包括血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）以及前白蛋白（PAB）、上臂三頭肌肌圍（MAMC）等指標(biāo)。

1.3.3 吞咽功能：利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）對初步評價(jià)、飲一匙水和飲一杯水3大項(xiàng)、17小項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)，其中初步評價(jià)（7～18分），飲一匙水（6～13分），飲一杯水（4～9分），分?jǐn)?shù)越高則代表機(jī)體的吞咽功能恢復(fù)越差［4-5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)檢測；P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較與對照組相比較，研究組的治療效果更理想（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.22組營養(yǎng)狀況比較治療前2組營養(yǎng)狀況無明顯差異（P＞0.05）。治療后研究組與對照組比較營養(yǎng)狀況改善更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀況比較 （±s）Table 2 Comparison of nutritional status of the two groups （±s）

表2 2組營養(yǎng)狀況比較 （±s）Table 2 Comparison of nutritional status of the two groups （±s）

注：組內(nèi)比較，a P＜0.05；組間比較，b P＜0.05

n組別對照組62研究組62時(shí)間治療前治療后治療前治療后Hb（g/L）118.2±12.5 123.5±17.3a 118.3±13.0 135.2±18.2ab ALB（g/L）29.8±3.8 34.2±3.6a 29.7±3.5 38.2±3.3ab PAB（mg/L）201.5±30.2 234.5±30.3a 200.9±29.6 298.4±33.4ab MAMC（cm）20.4±2.8 24.1±3.3a 20.7±3.0 30.8±3.5ab

2.32組吞咽功能比較治療前2組吞咽功能無明顯差異（P＞0.05），治療后研究組與對照組比較吞咽功能明顯改善（P＜0.05）。見表3。

表3 2組吞咽功能比較 （分，±s）Table 3 Comparison of swallowing function between the two groups （scores，±s）

表3 2組吞咽功能比較 （分，±s）Table 3 Comparison of swallowing function between the two groups （scores，±s）

注：組內(nèi)比較，a P＜0.05；組間比較，b P＜0.05

n組別對照組62研究組62時(shí)間治療前治療后治療前治療后初步評價(jià)16.8±3.5 10.4±1.0a 16.5±3.0 8.1±0.6ab飲一匙水12.4±2.7 8.9±0.7a 12.3±2.5 7.0±0.5ab飲一杯水8.9±1.6 6.1±0.2a 8.8±1.5 5.0±0.1ab

3 討論

腦卒中發(fā)生后患者極易出現(xiàn)吞咽障礙的并發(fā)癥，其食物殘?jiān)菀追e累在氣管內(nèi)，進(jìn)而產(chǎn)生吸入性肺炎，病情嚴(yán)重時(shí)則極易增加窒息死亡的發(fā)生率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［6-8］。因此，及早且有效診治吞咽障礙成為改善病情和預(yù)后的關(guān)鍵。既往臨床普遍應(yīng)用常規(guī)性康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙，能夠有效對患者的面肌、舌和唇以及咽喉部進(jìn)行訓(xùn)練，但缺乏針對性，治療效果欠佳［9-12］。目前，吞咽功能訓(xùn)練作為基礎(chǔ)且有效的治療方法，可以有效增加口腔內(nèi)壓力和吞咽反應(yīng)，降低誤咽的發(fā)生率，效果理想［13-16］。

腦卒中吞咽障礙患者的中樞神經(jīng)功能在發(fā)病后的3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快且效果最佳，在此階段實(shí)施有效的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可以最大限度改善患者的吞咽功能［17-20］。本研究顯示，與對照組相比較，研究組的治療效果更理想（P＜0.05），說明腦卒中后吞咽障礙患者接受吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療能夠盡可能改善患者的吞咽障礙癥狀［21-24］。主要是因吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練通過對大腦信號實(shí)施刺激，可以進(jìn)一步提高機(jī)體肌群的協(xié)調(diào)、靈活性和神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)病灶神經(jīng)末梢、運(yùn)動神經(jīng)元的傳導(dǎo)通路的恢復(fù)，同時(shí)該訓(xùn)練方法對口咽部進(jìn)行刺激，進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)咀嚼肌、口輪匝肌和吞咽肌群狀況的恢復(fù)，最終改善患者的吞咽功能［25-28］。此外，本文發(fā)現(xiàn)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相對于常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練更有效地改善吞咽功能及營養(yǎng)情況（P＜0.05）。其主要原因?yàn)橥萄使δ芸祻?fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的吞咽力度和預(yù)防肌群產(chǎn)生廢用性萎縮情況，進(jìn)一步有效增強(qiáng)咳嗽反應(yīng)和增強(qiáng)患者的咳出能力，降低誤吸、誤咽等不良情況發(fā)生率，盡可能促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能、吞咽功能恢復(fù)，同時(shí)直接進(jìn)食訓(xùn)練可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，效果比較理想［29-33］。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用可以有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能和機(jī)體的營養(yǎng)狀況，可有效改善患者的預(yù)后以及生存質(zhì)量。