夏建華 劉俊平 焦慧娟 胡偉盛 王 倩 陳 晶 劉博會 劉蘇麗

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

視神經脊髓炎譜系?。╪euromyelitis optica spec?trum disorders，NMOSD）是一種免疫介導的主要累及視神經及脊髓的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病。國際上現無準確的流行性病學數據，從性別上看女性明顯高于男性，而且青壯年居多。水通道蛋白4（aquapo?rin-4，AQP4）抗體的發(fā)現對NMOSD的早期診斷具有較高的敏感性及特異性［1］，國際上2015年NMO診斷小組制定了新的NMOSD診斷標準［2］，其核心的6組癥狀為：（1）視神經炎，單眼或雙眼視力下降；（2）急性脊髓炎；（3）延髓極后區(qū)綜合征，不能解釋的頑固性呃逆、惡心及嘔吐；（4）急性腦干綜合征，頭暈、惡心、共濟失調；（5）癥狀性發(fā)作性睡病或急性間腦臨床發(fā)作，嗜睡，體溫調節(jié)異常，且頭顱MRI顯示間腦有典型的NMOSD病灶；（6）癥狀性大腦腳綜合征，意識水平下降，高級皮層功能減退等，且頭顱MRI顯示間腦有典型的NMOSD病灶。2016年中國的NMOSD指南認為視神經炎、急性脊髓炎及極后區(qū)綜合征的臨床表現及影像學特征最具特征性，且影像學及核心對應癥狀同時存在對診斷NMOSD特異性較高。AQP4抗體陽性和6個核心癥狀之一即可確診。當AQP4抗體陰性或不能檢查時，視神經炎、極后區(qū)綜合征、脊髓炎也有同樣的診斷價值。本研究基于中國視神經脊髓炎譜系病診斷與治療指南的診斷標準對12例確診患者的臨床表現、影像學特征、實驗室檢查進行總結以便深入了解NMOSD的臨床特點，提高對該病診斷的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料收集駐馬店市中心醫(yī)院神經內科2016—2019年收治的12例NMOSD患者，其中男4例，女8例，發(fā)病年齡16～62歲，平均36.1歲。其中1例伴甲狀腺功能低下。

1.2研究方法采取回顧性分析的方法對12例確診患者首發(fā)癥狀、磁共振表現、血清抗AQP4抗體結果進行分析。

圖1長階段脊髓炎的MRI表現 A：矢狀位T 2WI示頸、胸段長T 2信號；B：軸位T 2WI呈橫貫性損害Figure 1 MRI manifestations of long-stage myelitis.A：Sagittal T 2WI shows long T 2 signals of the neck and thorax；B：Axial T 2WI shows transverse damage

2 結果

2.1一般情況以視力減退為首發(fā)癥狀3例，以雙下肢力弱、麻木出現5例，伴明顯大小便障礙3例，以面癱、呃逆、嘔吐、共濟失調4例。其中1例女性患者伴甲狀腺功能低下。血清抗AQP4抗體檢查陽性10例，陰性2例。

2.2輔助檢查

2.2.1 磁共振表現：以腦干為首發(fā)癥狀的MRI病變多位于腦干背側、四腦室和中腦導水管周圍。以視力減退為首發(fā)癥狀的MRI表現伴顱內病癥1例，伴脊髓病灶1例，以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的4例MRI影像表現在胸髓，2例在頸胸段脊髓，均超過3個脊髓階段（圖1），伴顱內病變1例。顱內病變主要分布在腦橋、延髓、橋臂（圖2）、側腦室旁，放射冠區(qū)有云霧樣強化。

2.2.2 抗體檢測：對12例患者進行AQP4抗體檢測，陽性10例，陰性2例，陽性率83.3%。同時對其進行甲狀腺功能及甲狀腺過氧化物酶抗體，甲狀腺球蛋白抗體，抗干燥綜合征抗原（A B）抗體進行檢測，其中1例FT3、FT4減低，其余抗體均為陰性。

2.2.3 腦脊液檢查：對腦脊液常規(guī)、蛋白、寡克隆區(qū)帶檢查均未見明顯異常。

3 討論

圖2腦干綜合征的MRI表現A：軸位T 2WI橋臂長T 2信號；B：軸位橋臂DWI高信號Figure 2 MRI manifestations of brainstem syndrome.A：axial T 2WI bridge arm length T 2 signal；B：axial bridge arm DWI high signal

NMOSD為中樞神經系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，女性好發(fā)，中青年多見。本研究中12例患者8例女性，據報道男女NMO發(fā)病率約為1∶6.60，發(fā)病年齡中位數39歲［3-4］。NMOSD在世界范圍內分布較廣，不同基因背景有不同的疾病特點［5］，白種人多見NMO，中國以NMOSD更為多見。AQP4是中樞神經系統(tǒng)主要的水通道蛋白［6］，主要分布在大腦、脊髓、視神經和視網膜，從2004年LENNON等［7］在NMO發(fā)現抗AQP4抗體，將NMO與多發(fā)性硬化區(qū)分開來，抗AQP4抗體是NMOSD高度特異性及敏感性的抗體，其敏感性可達91%［3］，但仍有10%左右的NMOSD患者抗AQP4抗體陰性或限于條件不能檢測，給及時診斷帶來了困難。

NMOSD損害的部位不同臨床表現也不相同，常見的臨床表現為急性或亞急性起病的視力下降，頭暈、頑固性呃逆、惡心、嘔吐，雙下肢力弱、感覺異常，大小便障礙等，其中頑固性呃逆、惡心、嘔吐部分病人誤認為是消化道病變就診于消化內科，單純視神經病變可誤診為缺血性視神經病變［8］。頑固性呃逆多是累及第四腦室邊緣背側所致，該部位為嘔吐中樞，在此部位出現的呃逆、嘔吐稱為極后區(qū)綜合征，不能以消化系統(tǒng)疾病來解釋癥狀，且消化科常規(guī)治療無效，給予激素沖擊及免疫抑制劑治療有效。視力障礙是視神經病變所致，多為視神經炎及球后視神經炎，抗AQP4抗體陽性患者視力受損更重，且預后較差，伴干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征預后不良［9-12］。一些特殊人群的NMOSD患者，如兒童型、晚發(fā)型、妊娠期患者臨床表現及預后也有差異［13-18］。本研究中3例患者首發(fā)癥狀為視神經損害，其中1例經激素沖擊治療后視力恢復可，2例恢復較差。以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀者主要表現為雙下肢力弱、麻木及大小便障礙，多為橫貫性損害，下肢的痛溫覺、深感覺、肌力、大小便損害較重，恢復較差。

MRI檢查在NMOSD診斷及鑒別診斷中起重要作用［19］，腦內病變主要分布在雙側放射冠區(qū)、側腦室旁、腦橋、延髓及橋臂，部分有云霧樣強化。脊髓MRI顯示多累及胸、頸髓，病變長度常超過3個椎體階段，呈斑片狀和長條狀，部分患者在急性期有強化，累及灰質及白質的橫貫性脊髓炎的病灶較集中，而多發(fā)性硬化的脊髓病灶常不超過脊髓的1個階段，只波及脊髓的一小部分，強化也較少出現，癥狀相對較輕［20］。NMOSD的MRI病變多位于腦干背側、四腦室和中腦導水管周圍，如果單純存在影像學特點而無臨床癥狀，診斷的特異性會有所下降［21-22］。本研究中頭顱MRI異常6例，脊髓病變4例，顱內病變主要在腦干及基底節(jié)區(qū)，脊髓病變在頸胸髓，與既往報道［19］相似。

AQP4是分布在中樞神經系統(tǒng)的一種重要水通道蛋白，抗AQP4抗體是視神經脊髓炎的特異性抗體，主要分布在血-腦脊液屏障的血管周圍間隙中，在跨膜水分子轉運及維持中樞神經系統(tǒng)內環(huán)境穩(wěn)定，保持血-腦屏障的完整性方面起重要作用［23］，AQP4抗體在中腦導水管周圍表達豐富，在此區(qū)域的病變是診斷NMOSD較為特征性的病灶［24-25］。除AQP4-Ab外，MOG-Ab在NMOSD中也起重要作用［26-30］。臨床上如發(fā)現該部位的病變并有相應臨床表現的患者，應考慮NMOSD的可能，本研究中以面癱、呃逆、嘔吐、共濟失調的4例患者提示以腦干癥狀起病不能忽視。

視神經脊髓炎譜系病好發(fā)于青年女性，對疑似該病患者應行頭顱及脊髓MRI檢查，AQP4抗體對確診起重要作用。本研究還有不足之處，如病例較少、未能正規(guī)隨訪病人的預后等，在以后的研究中予以完善。