楊湘薇，王艷芳，羅輝芳，冼貞

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 風濕病科，廣東 廣州 510405；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 藥物臨床試驗中心，廣東 廣州 510515；3.廣州中醫(yī)藥大學 護理學院，廣東 廣州 510405）

據(jù)相關統(tǒng)計，我國類風濕關節(jié)炎的發(fā)病率為0.4%[1]。類風濕關節(jié)炎患者任何關節(jié)都可能受累，其中足部受累情況較為常見，高達80%～90%[2]。雖然足部作為疼痛和畸形的常見部位，但在疾病的臨床評估中卻經(jīng)常被忽略，難以及時發(fā)現(xiàn)問題并進行早期干預[3]，患者多數(shù)在出現(xiàn)踝關節(jié)或（和）跖趾關節(jié)腫脹時就診。如果疾病控制不佳，晚期會出現(xiàn)關節(jié)畸形，一般認為上肢殘疾多能保存一定功能，但是下肢殘疾會使患者喪失自理能力，導致生活質量嚴重下降[4]。足部護理包括專科醫(yī)護人員的診療與護理行為，同時包括患者的自我護理。目前，關于類風濕關節(jié)炎患者足部護理的報道很少，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的護理指引。本研究旨在通過系統(tǒng)檢索國內外關于類風濕關節(jié)炎患者足部護理的研究，并運用循證護理的方法綜合匯總最佳證據(jù)，以期為臨床醫(yī)務人員和醫(yī)療機構決策者實施類風濕關節(jié)炎患者足部護理提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST確立循證問題[5]，即證據(jù)應用的目標人群（population）：類風濕關節(jié)炎患者；干預方法（intervention）：足部護理、照護、管理、干預、治療；證據(jù)應用的專業(yè)人員（professional）：臨床醫(yī)護人員；結局（outcome）：類風濕關節(jié)炎患者足部疼痛及腫脹情況、類風濕關節(jié)炎患者和家屬對足部護理的滿意度、類風濕關節(jié)炎患者和家屬對足部自我照護知識的掌握情況、醫(yī)護人員對類風濕關節(jié)炎患者足部護理的知識水平；證據(jù)應用場所（setting）：風濕病科病房；證據(jù)類型（type）：指南、臨床決策、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結、推薦實踐、專家共識、系統(tǒng)評價、與證據(jù)密切相關的隨機對照研究。

1.2 檢索資源 按照“6S”證據(jù)模型由上而下進行檢索：UpToDate，中國指南網(wǎng)，美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC），英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(National In-stitute for Health and Care Excellence，NICE)，國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN），JBI圖書館，BMJ-Best Practice，Cochrane Library，PubMed，CINAHL，EMbase，中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)，中國知網(wǎng)、萬方。以（“足部”AND“護理OR照護OR管理OR干預OR治療”AND“類風濕關節(jié)炎”）或（“足部”AND“類風濕關節(jié)炎”）為中文檢索主題詞。以(“foot”O(jiān)R“feet”)AND(“nursing”O(jiān)R“care”O(jiān)R”management”O(jiān)R”intervention”O(jiān)R”treatment”)AND(“arthritis,rheumatoid”O(jiān)R“rheumatoid arthritis”）為英文檢索主題詞。檢索時限為建庫至2020年11月30日。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略圖

1.3 文獻的納入和排除標準 納入標準：研究對象為類風濕關節(jié)炎患者，涉及到足部護理、照護、管理、干預、治療的研究；研究類型為近10年指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、推薦實踐、最佳實踐信息冊、專家共識、與證據(jù)密切相關的隨機對照研究；發(fā)表語言包括中文或英文。排除標準：研究計劃書、報告書、摘要；無法回答循證問題的文獻；無法獲取全文的文獻；無法提供完整研究結果的文獻。

1.4 文獻質量的評價標準 根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準。本研究所涉及的文獻類型有臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價等。（1）臨床決策：追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，依據(jù)原始文獻類型選用對應的評價工具開展質量評價。類試驗、隨機對照試驗、橫斷面研究、隊列研究等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準[6]進行評價。（2）指南：采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation，AGREEⅡ）[7]。該量表共6個領域、23個條目和2個指南整體評價條目。每一個條目按照1～7分進行評價（“1”表示很不同意，“7”表示很同意），計算每個領域得分的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。（3）專家共識：使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2016）[8]進行評價。（4）系統(tǒng)評價：使用AMSTAR評價標準[9]進行評價。

1.5 文獻質量評價過程 由2名研究人員獨立完成全部文獻的質量評價，2人均接受過循證護理知識培訓，按照評價標準獨立開展文獻質量評價。當出現(xiàn)意見分歧時，由雙方進行討論或咨詢循證導師，統(tǒng)一意見后確定文獻的最終質量，并明確文獻納入或剔除。當出現(xiàn)證據(jù)結論沖突時，本研究遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先”的原則納入文獻。

1.6 證據(jù)的等級及推薦級別 研究員依據(jù)《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》[10]證據(jù)分級及推薦級別對所提取證據(jù)進行分級與評價。根據(jù)不同的研究設計，該系統(tǒng)將證據(jù)分為Level 1～5共5個等級；同時根據(jù)證據(jù)的嚴謹性、可行性、適用性、應用的有效性等，將證據(jù)推薦意見分為A級推薦和B級推薦?；诒狙芯克捎玫氖前拇罄麃咼BI循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)，從JBI數(shù)據(jù)庫中提取的證據(jù)，可直接引用其相應的級別和推薦強度。

2 結果

2.1 文獻的納入結果 共檢索到文獻4 167篇，應用EndNote X9.3.3軟件剔除重復文獻和人工篩選后余3 811篇，2名研究者通過閱讀剩余文獻的題目和摘要，篩選符合納入標準的文獻33篇，通過閱讀全文，剔除內容與主題關系不大、不含類風濕關節(jié)炎、不含足部護理的文獻，最終納入文獻7篇，包括臨床決策1篇[11]，指南2篇[12-13]、專家共識3篇[14-16]、系統(tǒng)評價1篇[17]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入2篇指南，其各領域得分的標準化百分比都在75%以上，均為A級推薦，指南質量均較好，予以納入。見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入專家共識3篇。Tenten-Diepenmaat等[15]的研究，全部條目的評價結果均為“是”，主題明確，設計完整，文獻質量高，予以納入。Stoffer等[14]和Daien等[16]的研究，除了條目2“觀點是否來源該領域有影響力的專家？”評價結果為“不清楚”，其余條目評價均為“是”，研究思路清晰，均予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究納入系統(tǒng)評價1篇。Hennessy等[17]的研究，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究評價的1篇隨機對照試驗，來源于UpToDate數(shù)據(jù)庫中獲取證據(jù)所對應原始文獻。Chalmes等[18]的研究，其中條目2“是否做到了分配隱藏？評價結果為“不清楚”、條目5“是否對干預者實施了盲法？ ”評價結果為“否”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”評價結果為“不清楚”，其余條目評價結果都為“是”。予以納入。

2.3 證據(jù)匯總 從納入的7篇文獻中對類風濕關節(jié)炎患者足部護理的證據(jù)進行匯總，最終從足部評估、足部護理、鞋子管理、健康教育4個方面進行證據(jù)總結，形成了16條最佳證據(jù)，見表3。

表3 類風濕關節(jié)炎患者足部護理的最佳證據(jù)總結

3 最佳證據(jù)匯總分析

3.1 足部評估 類風濕關節(jié)炎早期癥狀表現(xiàn)為對稱性小關節(jié)疼痛和腫脹。其中，足部關節(jié)對稱性疼痛和僵硬是第一癥狀，而炎癥、骨骼和韌帶的變化導致足部畸形。足部問題在短時間內發(fā)展，一半的類風濕關節(jié)炎患者在診斷后3年內出現(xiàn)足部問題，并且給患者的日常生活帶來很大的負面影響，例如步行困難等[22]。因此，識別足部問題或癥狀對于盡早開始護理以防止惡化至關重要，應始終仔細評估，以盡早發(fā)現(xiàn)可能的原因。臨床實踐中，醫(yī)護人員和患者對足部評估關注不足，許多患者出現(xiàn)足部畸形后亦沒有接受過足科醫(yī)生的評估及治療建議。第1-第3條證據(jù)推薦除了風濕科醫(yī)生外，應由足科醫(yī)生進行評估，體現(xiàn)了多學科協(xié)作的重要性，可盡早、及時發(fā)現(xiàn)類風濕關節(jié)炎患者足部問題，使其接受規(guī)范的治療和護理。證據(jù)同時推薦了足部評估的方法，采用視覺模擬評分法評估足部疼痛，選用Swindon足和足踝問卷、疾病活動指數(shù)28評估足部問題及對日常生活和工作的影響等，可為臨床醫(yī)護人員及患者開展評估提供證據(jù)和方向。

3.2 足部護理 第4-第8條證據(jù)介紹了足部護理的基本措施。類風濕關節(jié)炎患者任何關節(jié)都可能受累，其中足部受累情況高達80%～90%[2]。本研究納入的證據(jù)表明，對于類風濕關節(jié)炎患者，一旦明確診斷后對足部的早期評估和檢查非常重要。證據(jù)表述了所有患者應在診斷后3個月內進行足部評估。并指出對于皮膚干裂者應該涂抹潤膚霜。類風濕關節(jié)炎患者足持續(xù)性滑膜炎與關節(jié)周圍糜爛、關節(jié)半脫位等有關，可導致患者步行時足部壓力增高，由于局灶性壓力增加，足部皮膚角質層增厚，引發(fā)足部的疼痛，并導致類風濕關節(jié)炎患者步態(tài)和相關功能及健康狀況的損害[12]。證據(jù)指出，伴有足部畸形、足部皮膚組織活力降低（長期類固醇治療、血管炎、并發(fā)周圍血管疾病、和/或神經(jīng)病變）的類風濕關節(jié)炎患者為發(fā)生足底胼胝高危人群，醫(yī)護人員應告知此類患者平素多留意是否發(fā)生足底胼胝并尋求正確的治療護理，以免處理不當導致皮膚感染，甚至截肢等嚴重后果。證據(jù)同時推薦了類風濕關節(jié)炎患者出現(xiàn)足底胼胝的治療護理措施，并強調類風濕關節(jié)炎患者預防足部皮膚的感染非常重要，當出現(xiàn)足部皮膚問題時應予以重視，發(fā)生真菌感染時應尋求專業(yè)人員的幫助，并及時治療，以免繼發(fā)感染。多學科協(xié)作是治療足部潰瘍的最好方法，能使患者接受專業(yè)的治療護理，促進足部傷口的愈合。

3.3 鞋子管理 在臨床實踐中，大部分護士并未過多關注患者的鞋子問題，或者對患者鞋子的指導僅限于鞋子是否合腳及柔軟，未能提供具體的鞋子特征。第7-第11條證據(jù)指出應向所有類風濕關節(jié)炎患者提供鞋類評估和建議，可通過鞋類適宜性量表評估鞋子的合適程度，必要時使用治療鞋和足部矯形器，而不考慮疾病持續(xù)時間。Williams等[23]指出，使用適當?shù)男惻c足部矯形被認為是最小限度地減少了與類風濕關節(jié)炎有關的疼痛和殘疾，尤其已經(jīng)存在足部畸形時。足部矯形器的選擇取決于足部關節(jié)的運動量，與病程長短無關。Reinoso-Cobo等[24]對223名類風濕關節(jié)炎患者調查研究指出，患者在選擇鞋類時應優(yōu)先考慮健康和舒適等因素。但許多患者，特別是女性，在獲得適當?shù)男惙矫嬗邢喈敶蟮睦щy，即根據(jù)畸形設計的舒適鞋類并在美學上是可以接受的。證據(jù)推薦為患者提供鞋類評估及建議時，應告知其合適鞋子的具體標準，包括鞋子重量、長度、寬度、鞋內面、鞋跟要求等。

3.4 健康教育 第14-第16條證據(jù)描述了對類風濕關節(jié)炎患者開展足部護理健康教育的方法及內容。Stolt等[22]指出，許多類風濕關節(jié)炎患者的足部自我護理是有問題的。一些患者可以進行足部自我護理，他們應該接受關于足部自我護理的教育。因此，證據(jù)推薦健康教育的重點為著重提高患者及照護者足部自我護理的知識水平，包括疾病的原因、過程、生活方式建議、獲得健康教育的途徑、日常如何檢查足部、皮膚護理、疼痛管理、鞋類的選擇、有效的免疫接種等。同時，為了更好提高健康教育的效果，證據(jù)推薦可通過口頭和書面的形式開展健康教育。

4 結論

本研究總結了目前關于類風濕關節(jié)炎患者足部護理的最佳證據(jù)，可為從事風濕病?？频尼t(yī)護人員提供該方面問題的循證依據(jù)?；诒狙芯拷Y果，建議臨床醫(yī)護人員重視類風濕關節(jié)炎患者足部護理，可從足部評估、足部護理、鞋子管理和健康教育4方面對患者實施護理。然而，對類風濕關節(jié)炎患者實施足部護理并不是一個簡單的過程，涉及能否準確評估及個性化指導等，因此，應強化?？谱o士的培訓，提高臨床護士準確評估、護理及健康教育的能力，更好服務患者。在證據(jù)應用過程中，醫(yī)護人員及部門決策者不能單純按部就班，直接復制證據(jù)總結內容應用于臨床診療及護理，應該充分結合本機構及臨床科室的實際情況、患者的意愿等全面評估每條證據(jù)內容，確定其可行性、適宜性、有效性和臨床意義[25]。本研究所納入證據(jù)的文獻來源均源于西方文獻，當中所涉及到的醫(yī)療機構運行模式、社會體制、納入人群或受試者對足部護理的觀念、態(tài)度及價值觀存在地域文化差異。因此，證據(jù)應用人員需要對國內類風濕關節(jié)炎患者進行全面的評估，了解其認知程度、需求和想法，結合每名患者的特點，制定個性化的足部護理方案，同時，加強宣傳及健康教育，提高患者和家屬的認知水平及重視程度，使患者在足部問題上能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早護理，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高類風濕關節(jié)炎患者的生活質量，促進風濕病?？谱o理內涵建設。由于證據(jù)內容處于不斷更新狀態(tài)，證據(jù)應用人員應該自覺采用高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，通過最科學的方法解決臨床實踐問題，提升臨床護理質量。