張穎，王曉玲，楊婷，尹專葉，胡雁

（1.大理大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671099；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科，云南 大理 671000；3.大理白族自治州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，云南 大理 671000；4.大理市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 大理 671000；5.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

血壓測量是用來了解高血壓患者血壓水平及觀察其病情變化的醫(yī)療活動[1]，據(jù)報道，降低美國腦卒中死亡率的重要原因之一是控制高血壓[2]。目前我國高血壓患病率有所增加[3]，而血壓測量準(zhǔn)確性欠佳[4]。目前在我國大多數(shù)醫(yī)院使用及市場銷售的成人血壓計仍然只配有一種規(guī)格的袖帶，該規(guī)格的袖帶用于測量血壓會帶來明顯的誤差。由于成年人上臂圍的粗細(xì)不同導(dǎo)致袖帶寬度的大小等因素均有可能影響血壓的測量值[5-6]，所以用與成人上臂圍相匹配的“理想”袖帶測量血壓可以在一定程度上減少假性高血壓的發(fā)生[7]，Pickering等[8]也指出血壓測量誤差的最主要原因是因為選擇了不恰當(dāng)尺寸的袖帶。2017年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology,ACC）和美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）高血壓指南中也十分強(qiáng)調(diào)血壓測量設(shè)備的準(zhǔn)確性和測量方法精準(zhǔn)的重要性[9-10]。與此同時，隨著現(xiàn)代生活物質(zhì)發(fā)展的優(yōu)越性導(dǎo)致人體臂圍增加[5，8，11]，因此根據(jù)上臂圍的尺寸選擇合適的袖帶測量血壓是十分必要的。本研究旨在通過循證的方法，系統(tǒng)全面檢索國內(nèi)外血壓測量袖帶尺寸選擇的高質(zhì)量證據(jù)，為日常臨床血壓測量提供科學(xué)的理論依據(jù)，規(guī)范血壓測量流程，配備與臂圍尺寸適合的多規(guī)格袖帶，減少袖帶導(dǎo)致的誤差。

1 方法

1.1 問題確定 本研究采用PIPOST問題開發(fā)工具構(gòu)建循證問題[12]：P(population）代表成人住院患者；I(intervention)為袖帶的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)：“理想”袖帶的囊長應(yīng)為80%，寬度至少為手臂周長的40%（長寬比為2∶1）；P（professional）代表護(hù)士；O（outcome）代表患者血壓測量的差距是否在可接受范圍內(nèi)，護(hù)士對證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率，制定新的測量血壓的流程及標(biāo)準(zhǔn)；S（setting）為大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科病房、大理白族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房、大理市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房；T（type of evidence）：證據(jù)類型，為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索資源 按照“6S”金字塔證據(jù)模型[13]，利用計算機(jī)自頂層資源開始依次往下檢索：BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、CINAHL、Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、中國知網(wǎng) （China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、Up to Date、萬方關(guān)于血壓測量袖帶尺寸選擇的所有證據(jù)，包括臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和專家共識。中文檢索詞為（成人or患者or病人）and（血壓or動脈血壓or血壓測量）and（臂圍or上臂圍or袖帶）。英文檢索詞 為（patient OR patients）and（blood pressure,OR blood pressure determination/standards*）and（measurement）and（cuffs OR circumference）。檢索時限為建庫至2020年6月。檢索策略以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及住院成人患者血壓測量袖帶尺寸選擇的指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)共識等二次文獻(xiàn)。只納入最新版本指南或?qū)嵺`規(guī)范，研究語種為中文及英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除原始研究文獻(xiàn)及不符合該項循證實踐要求的研究及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進(jìn)行評價[14]，該量表含6個領(lǐng)域，23個條目和2個指南總體評價。4名經(jīng)過循證培訓(xùn)、具有臨床專業(yè)背景的研究人員，按每個條目1～7分的標(biāo)準(zhǔn)，各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域所有條目的得分總和標(biāo)準(zhǔn)化處理后以百分比表示。2個總體評價為：給指南總的質(zhì)量評分以及我愿意推薦使用這個指南，前者評分為1～7分，后者以“是”和“否”評價。

1.4.2 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 專家共識的質(zhì)量評價由2名研究員使用澳大利亞JBI 2015進(jìn)行評價[12]，6個條目評價方式，評價結(jié)果分別為“是、做到、質(zhì)量高”，“是、做到、質(zhì)量一般”，“否、未做到”，“不清楚”及“不適合”。

1.4.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價由2名研究員使用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，量表包括11個條目，分別進(jìn)行“是”，“否”，“不清楚”，“不適合”判定[12]和AMSTAR II進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)質(zhì)量的評價過程 由4名經(jīng)過循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)的研究員完成。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀并獨立提取證據(jù)，提取內(nèi)容包括證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級，提取完畢后進(jìn)行交叉核對，遇到分歧咨詢第5名研究者（課題組導(dǎo)師）。對未分級的證據(jù)內(nèi)容，使用了澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對其進(jìn)行預(yù)分級[15]，4人應(yīng)用JBI文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具對納入的文獻(xiàn)各自進(jìn)行獨立評價，根據(jù)研究設(shè)計的可靠與嚴(yán)謹(jǐn)性分為A級推薦和B級推薦；如有爭議，邀請第5名方法學(xué)專家（課題組導(dǎo)師）參與討論。根據(jù)不同的研究設(shè)計將證據(jù)等級分為Level1～5。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)后，共檢索到375篇，按照本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，最終納入文獻(xiàn)共7篇，其中包含4篇臨床實踐指南[1，9，15-16]、2篇專家共識[8，17]和1篇系統(tǒng)評價[18]，納入文獻(xiàn)的基本信息，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價 本研究共納入指南4篇，國內(nèi)外各2篇，采用英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)進(jìn)行評價[19]。該量表含6個領(lǐng)域，23個條目和2個指南總體評價。4名研究員按照每個條目7分的標(biāo)準(zhǔn)，計算每個得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，最后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦：A級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60%；B級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%～60%；C級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分＜30%。見表2。

表2 本研究納入的指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究納入系統(tǒng)評價1篇[15]，使用了JBI 2015對系統(tǒng)評價文章的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入專家共識2篇[8,17]，國內(nèi)外各1篇，根據(jù)澳大利亞JBI的專家共識質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2016），結(jié)果顯示，Pickering等[8]的研究除條目6“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評價結(jié)果有“否”外，其余均為“是”，家庭血壓監(jiān)測中國專家共識的研究在條目6“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評價結(jié)果為“否”外[17]，其余均為是，研究主題明了，文獻(xiàn)質(zhì)量高。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從7篇文獻(xiàn)中提取并綜合成“理想”的血壓袖帶尺寸與氣囊比例[1，8]，評估臂圍，選擇匹配袖帶，對技術(shù)人員和醫(yī)療服務(wù)人員的持續(xù)教育培訓(xùn)3個方面的內(nèi)容，具體見表4。

表4 住院成人患者血壓測量袖帶尺寸選擇最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)匯總分析

3.1 袖帶尺寸與氣囊比例

3.1.1 袖帶規(guī)格與尺寸 2018年歐洲高血壓管理指南[20]和中國血壓測量指南推薦袖帶尺寸根據(jù)人群的臂圍周徑的4種規(guī)格袖帶尺寸[1，8]。根據(jù)臂圍選擇合適尺寸通常大部分患者使用標(biāo)準(zhǔn)袖帶：長35 cm，寬12～13 cm；針對臂圍較大的患者使用與之匹配的（上臂圍＞32 cm）的氣囊袖帶，針對臂圍較小的患者（上臂圍22～26 cm）的氣囊袖帶。根據(jù)臂圍選擇與之匹配的袖帶利于血壓測量值的準(zhǔn)確。家庭血壓監(jiān)測中國專家共識和美國心臟協(xié)會2005年對高血壓的專家共識明確指出選擇尺寸大小合適的袖帶與氣囊[8，15]，證據(jù)推薦4種規(guī)格的袖帶尺寸以減少由于袖帶與臂圍周徑不匹配導(dǎo)致的血壓測量誤差。BMJ 2015年的系統(tǒng)評價也對血壓袖帶的尺寸進(jìn)行了推薦[18]，并明確選擇適合上臂圍尺寸的袖帶有助于對臂圍較大的肥胖患者高血壓的診斷。

3.1.2 袖帶氣囊比例 理想袖帶比例檢測工具的選擇對于血壓測量選取具有質(zhì)量保證的方法，為滿足所有測量者的需要，中國血壓測量指南[1]和Pickering等[8]認(rèn)為袖帶氣囊長度應(yīng)是上臂圍的80%，寬度是上臂圍的40%（長寬比為2∶1）。如果使用的袖帶相對于來說臂圍過小，會使得血壓測量值偏高，因為較高氣囊壓力才能阻斷動脈血流；寬而長的袖帶氣囊，會導(dǎo)致血壓測量值偏低[4，5，7]。中國家庭血壓監(jiān)測指南[15]和Pickering[8]對選擇大小適合的袖帶和氣囊方面，強(qiáng)調(diào)應(yīng)提供與血壓計使用者上臂周徑匹配的大小適合尺寸的袖帶。臂圍會影響血壓測量值[4，21]，袖帶臂圍的不匹配導(dǎo)致測量血壓時出現(xiàn)的假性高血壓比例明顯要高[7]，而袖帶與臂圍相適程度直接關(guān)系到血壓值的準(zhǔn)確性，臨床上應(yīng)該準(zhǔn)備不同規(guī)格的袖帶，來減少因袖帶規(guī)格過于單一而帶來的誤差[9]。因此根據(jù)循證護(hù)理方法得出的推薦袖帶尺寸大小有運用到臨床的實用價值。而我國大多數(shù)的醫(yī)院都普遍使用一種規(guī)格的“標(biāo)準(zhǔn)”袖帶，由于袖帶過小導(dǎo)致所測血壓值偏高[5]。

3.2 評估臂圍，選擇匹配袖帶 臂圍是一個影響血壓測量值的重要因素，美國心臟病協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)：68.9%的患者在平時測量血壓時袖帶與臂圍不匹配；隨著生活水平的提高，國內(nèi)人群的平均臂圍也顯著增加，常規(guī)袖帶測量的血壓假性升高[7]。袖帶太小不適宜會導(dǎo)致測出的血壓值偏高，而袖帶過松導(dǎo)致測出的血壓值偏低；從證據(jù)中引起應(yīng)關(guān)注臂圍較大和較小的患者，進(jìn)行血壓測量前的臂圍評估（測量臂圍的尺寸）后選擇匹配尺寸的袖帶有利于減少由于臂圍原因引起的血壓測量的誤差。

3.3 持續(xù)教育培訓(xùn) 護(hù)士作為一線醫(yī)務(wù)人員，測血壓是最常規(guī)和最普通的工作，血壓測量流程越熟練才能保證血壓測量的準(zhǔn)確度，從而提高血壓測量的質(zhì)量。需定期培訓(xùn)，對護(hù)理人員進(jìn)行持續(xù)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，進(jìn)行血壓測量流程的培訓(xùn)和考核，才能提高護(hù)士對血壓測量的準(zhǔn)確度。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者臂圍選用適合尺寸的袖帶進(jìn)行血壓測量及記錄。掌握血壓測量基本知識并正確測量是保障患者減少因血壓測量誤差導(dǎo)致的安全隱患的重要方式，最終目的是提高患者的輔助診斷效果。規(guī)范血壓測量流程，血壓測量不僅僅是護(hù)士的工作，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員有必要進(jìn)行初始以及繼續(xù)教育，制定規(guī)范血壓測量流程，提升血壓測量的能力，有益于減少因知識技能缺乏和操作不當(dāng)帶來的血壓測量誤差導(dǎo)致的誤診和漏診。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于住院成人患者血壓測量袖帶尺寸選擇的最佳證據(jù)，從3個維度對證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，包括袖帶尺寸與氣囊比例，評估臂圍、選擇匹配袖帶，持續(xù)教育培訓(xùn)，為臨床的醫(yī)務(wù)工作者提供了循證理論依據(jù)。然而本研究納入的證據(jù)多源于國外研究，故證據(jù)在應(yīng)用中還應(yīng)充分考慮文化差異、地域差異、臨床實際情況以及專業(yè)人員的經(jīng)驗和能力，才能將證據(jù)實際應(yīng)用到臨床，使患者受益。本研究的局限性在于納入的指南、專家共識和系統(tǒng)評價較少，且納入文獻(xiàn)語種僅限中文和英文，在今后研究中可納入一些高質(zhì)量的原始研究結(jié)果。