江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院（342400）徐小青

腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke，DAS)是指因食物或液體無法順利進(jìn)入胃部的卒中患者，可引起誤吸、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等并發(fā)癥，顯著增加腦卒中預(yù)后不良的風(fēng)險[1]。ACIS患者生活能力的恢復(fù)對于后遺癥病人來講非常重要，早期康復(fù)護(hù)理對改善DAS患者的吞咽功能和改善生活質(zhì)量具有重要意義。重視急性腦卒中吞咽困難的鑒別和管理具有重要的臨床和社會價值[2]。本研究將早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于DAS病人中，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACIS伴DAS患者60例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其平均分為A、B兩組，每組30人。其中A組予常規(guī)護(hù)理，B組在此基礎(chǔ)上予早期康復(fù)護(hù)理。其中A組，男15例（50.00%），女15例（50.00%），年齡范圍57～75歲，平均年齡(67.73±7.17)歲；B組，男18例（60.00%），女12例（40.00%），年齡范圍55～73歲，平均年齡(63.93±4.22)歲。兩組病人一般資料如年齡、性別、吞咽功能、病程、發(fā)病原因、治療方式等經(jīng)檢驗P＞0.05，具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病在6小時以內(nèi)；②有CT或MRI診斷依據(jù)，符合ACIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合吞咽障礙診斷；④無意識障礙；⑤兩組病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有肢體殘疾以及認(rèn)知功能障礙者；②不穩(wěn)定性軀體疾病及精神障礙者；③合并重要器官惡性疾病者。

1.2 方法 A組予常規(guī)護(hù)理，進(jìn)食時，患者的床位抬高45°，半坐，并喂食高纖維、高蛋白和易消化的食物。B組在上述基礎(chǔ)上予早期康復(fù)護(hù)理，患者的臨床癥狀穩(wěn)定時，在24～72小時內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。具體內(nèi)容包括：①心理康復(fù)護(hù)理：由于吞咽困難，患者容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。護(hù)理人員給予患者更多的心理指導(dǎo)和心理安慰，幫助他們調(diào)整心理狀態(tài)，讓患者以積極的態(tài)度接受和配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的關(guān)系，耐心地回答患者的問題，并告訴他們一些成功的病例。護(hù)理人員應(yīng)與患者家屬一起與患者溝通，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，幫助其建立對治療的信心，增強(qiáng)他們對醫(yī)療保健提供者的信心。②基礎(chǔ)訓(xùn)練：在確認(rèn)患者病情穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行基本的呼吸吞咽訓(xùn)練。首先，用冰冷的棉簽輕輕觸摸患者的咽部，以刺激患者的身體感知。然后指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。當(dāng)舌頭較弱且沒有吞咽反射時，須用紗布包裹舌頭以便移動。③攝食訓(xùn)練：營造一個安靜的吃飯環(huán)境，讓患者專注于進(jìn)食。必須在患者清醒，不疲勞和無痛的情況下進(jìn)食。吃飯時的位置可讓患者保持30°仰臥位，頭部彎曲，偏癱肩部加墊，膝關(guān)節(jié)下方放置枕頭，促進(jìn)吞咽過程。采用側(cè)臥位，利用重力使食物主要集中在口腔健康側(cè)，減少食物殘留在患側(cè)，使吞咽順利完成。采用坐位，患者坐直，向前傾斜約20°；頸部向前略微彎曲，舌骨肌張力增加，喉部抬起，食物容易進(jìn)入食道。④食物形式：應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度和階段選擇食物的形狀。容易吞咽的食物具有密度均勻，黏度適中，不易松散的特點(diǎn)。此外，還必須考慮到食物的顏色、香味、味道等方面。⑤食物攝入量和速度：每份食物吃太多或太少均不合適。太多會導(dǎo)致吸入或從口腔滲漏。一般來說，從3～4ml開始更合適，然后適當(dāng)增加。喂食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況慢慢喂食，以免誤吸。讓患者徹底咀嚼，使食物順利通過咽部，檢查口腔確認(rèn)攝入情況，然后進(jìn)入下一口食物進(jìn)食。⑥家庭支持：護(hù)理人員與家人溝通，指導(dǎo)建立良好的社會和家庭支持系統(tǒng)?；颊吒惺芗胰说膼酆椭С郑岣咧委熞缽男?，改善他們的消極心理狀態(tài)。⑦口腔訓(xùn)練：每日定期進(jìn)行舌頭訓(xùn)練，如口內(nèi)自我舌頭活動。指導(dǎo)患者在鼻腔內(nèi)呼吸，深呼吸，屏氣幾秒鐘，然后發(fā)出“啊”聲，重復(fù)練習(xí)幾次。對唾液進(jìn)行吞咽練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）對護(hù)理后神經(jīng)功能進(jìn)行評定，評分標(biāo)準(zhǔn)為：重度21～42分，中重度15～20分，中度5～14分，輕度1～4分。②采用Barthel指數(shù)法對兩組自我護(hù)理能力進(jìn)行比較。項目有用廁、大便、小便、進(jìn)食、穿衣和上下樓梯（10分），洗澡、梳理（5分），以及轉(zhuǎn)移、平地走（15分）。總分值越高則生活的獨(dú)立性越強(qiáng)，對他人的依賴性越小。③出院時比較兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行比較，采用本院自制調(diào)查問卷進(jìn)行比較。項目包括：服務(wù)態(tài)度；技術(shù)操作；護(hù)理主動性；環(huán)境滿意度等十個方面編制而成。每個項目分為5分至1分。80分以上為滿意，80分以下為不滿意。問卷的信、效度分別為0.83和0.79。④比較兩組護(hù)理后吞咽功能，采用洼田試驗進(jìn)行評價：Ⅰ級：1次順利將水吞下；Ⅱ級：分2次以上將水咽下，無嗆咳；Ⅲ級：1次將水咽下，有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上將水咽下，有嗆咳；V級：不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。⑤出院時根據(jù)抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對兩組負(fù)性情緒進(jìn)行比較。SDS及SAS量表均含有20個項目，分為4級評分1～4分。評分標(biāo)準(zhǔn)：SDS嚴(yán)重＞72分，中度63～72分，輕度53～62分，無＜53分；SAS嚴(yán)重＞70分，中度60～69分，輕度51～59分，無＜50分。⑥出院時比較兩組患者生活質(zhì)量，采取EORTC QOL-C30調(diào)查問卷來進(jìn)行評分，評分內(nèi)容包含軀體功能評分等4個項目。每個項目為4個維度。滿分為100分，分值高則生存質(zhì)量佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS21.O進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分比較 B組NIHSS評分值（17.17±2.26）分優(yōu)于A組的（32.35±5.72）分，P＜0.05。

2.2 Barthel指數(shù)比較 護(hù)理前A、B兩組Barthel指數(shù)比較：（62.17±6.53）VS（63.22±11.36），未見明顯差異；護(hù)理后B組（81.25±5.61）分優(yōu)于A組的（70.26±7.02）分，P＜0.05。

2.3 護(hù)理滿意度比較 B組護(hù)理總滿意度為96.67%（29/30）高于A組的70.00%（21/30），P＜0.05。

2.4 吞咽功能比較 護(hù)理后B組吞咽功能整體優(yōu)于A組，P＜0.05。見附表1。

附表1 兩組吞咽功能比較[n(%)]

2.5 SDS及SAS評分比較 A組SDS及SAS評分分別為（57.39±5.27）分、（59.43±3.52）分，均高于B組的（46.36±5.25）分、（43.69±3.12）分，P＜0.05。

2.6 EORTC QOL-C30評分比較 A組各項QOL-C30評分均低于B組，P＜0.05。見附表2。

附表2 兩組QOL-C30評分比較（分）

3 討論

ACIS主要是由腦缺血、缺氧、壞死、腦血管障礙或全身血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病[3]。吞咽困難是臨床ACIS的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者誤吸、營養(yǎng)攝入不足、吸入肺炎等，嚴(yán)重者可產(chǎn)生窒息[4]。因此，對DAS患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)非常重要，不僅可以防止下咽部肌肉萎縮，還可以提高患者的進(jìn)食速度，保證基本的營養(yǎng)需求，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量[5]。

研究顯示，早期康復(fù)護(hù)理可以改善ACIS合并DAS患者的吞咽功能[6]。為了提高我科DAS患者的生活質(zhì)量，本研究同樣應(yīng)用了早期康復(fù)護(hù)理方式，當(dāng)患者的臨床癥狀穩(wěn)定時，在24～72小時內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，并加強(qiáng)了口腔和吞咽的鍛煉，取得了患者家庭的支持。本研究應(yīng)用早期康復(fù)護(hù)理的B組患者其出院時的吞咽功能優(yōu)于A組患者，說明早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用具有明顯的效果。并且B組患者的生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度以及自我護(hù)理能力均優(yōu)于A組，表明早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用符合現(xiàn)代人文護(hù)理理念，提高患者的人文生活質(zhì)量，從而患者的負(fù)性情緒減少，可以更好地配合后續(xù)的治療護(hù)理工作。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理在DAS患者中應(yīng)用可以有效地改善吞咽功能并提高生活質(zhì)量，有在臨床推廣應(yīng)用的價值。