吳慶光，楊運(yùn)發(fā)

（1廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510880；2廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

鎖骨鉤鋼板以固定確切、操作簡(jiǎn)單、符合局部解剖及生物力學(xué)要求、可早期功能鍛煉及容易在基層開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)，成為我院治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選術(shù)式。隨著鎖骨鉤鋼板的應(yīng)用，術(shù)后肩部疼痛和患肩活動(dòng)受限等并發(fā)癥在臨床上較為多見(jiàn)?；诖?，本研究采用CT、肩鎖關(guān)節(jié)正位照片的規(guī)范化測(cè)量，指導(dǎo)鎖骨鉤板塑形，為肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位奠定基礎(chǔ)，在減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥方面效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院外科住院部2010年1月至2019年12月收治的30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女13例；年齡21～67歲，平均年齡 （34.21±3.54）歲；其中，TossyⅢ型25例［1］，其他5例。所有患者均為單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并行鎖骨鉤板內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 測(cè)量方法手術(shù)前視患者經(jīng)濟(jì)情況使用CT三維重建或肩鎖關(guān)節(jié)正位照片來(lái)測(cè)量健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)高度、角度。①CT三維重建：按照鎖骨鉤板放置位置，于肩鎖關(guān)節(jié)后緣平行于鎖骨肩峰端后緣行健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)斜冠狀面CT三維重建，精確測(cè)量鎖骨肩峰端與肩峰后下部（即鎖骨鉤板鉤安置部）的高度及角度。據(jù)此可個(gè)性化選擇鎖骨鉤板高度及角度預(yù)判塑形。②肩鎖關(guān)節(jié)正位照片測(cè)量方法：測(cè)量健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)，X-Ray投射角度為平行于橫截面水平投射，垂直于鎖骨肩峰端后緣（即鎖骨鉤板鉤安置部），投射源位于身體矢狀面旋內(nèi)側(cè)約20°，投射中心位于肩鎖關(guān)節(jié)。照片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙清晰，鎖骨肩峰端、肩峰關(guān)節(jié)面前后緣重疊為一直線。

1.3 手術(shù)方法患者取沙灘椅位，將患肩墊高。切口自肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端后緣弧形至緣突部逐層切開(kāi)，將肩鎖關(guān)節(jié)及斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶顯露，清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)，盡量少地游離肩鎖關(guān)節(jié)后、下方的軟組織，達(dá)到暴露肩鎖關(guān)節(jié)的目的即可。直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，確定鎖骨鉤板鉤部的穿入部位和高度、角度。據(jù)患者健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)CT或肩鎖關(guān)節(jié)正位照片測(cè)量結(jié)果選擇合適的肩鎖關(guān)節(jié)鉤接骨板，并對(duì)接骨板體部、鉤部進(jìn)行塑形，以獲取最好的解剖匹配和最合適的肩峰下固定位置。將尖鉤插入肩峰后下方預(yù)定位置，下壓接骨板復(fù)位，確定接骨板下壓張力合適（鎖骨肩峰端下壓1～2 mm即可，既保證一定的壓應(yīng)力又不會(huì)過(guò)高），常規(guī)螺釘內(nèi)固定鎖骨遠(yuǎn)端。修復(fù)喙鎖韌帶，必要時(shí)修復(fù)斜方肌和三角肌撕裂部分，在鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰處重疊縫合。術(shù)后三角巾常規(guī)懸吊患肢。術(shù)后第1d開(kāi)始肩關(guān)節(jié)外展功能鍛煉，3周內(nèi)主動(dòng)外展功能鍛煉限制于45°內(nèi)，被動(dòng)外展功能鍛煉限制于90°內(nèi)，6周內(nèi)主動(dòng)外展限制于90°內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)比較CT三維重建與X-Ray測(cè)量肩鎖關(guān)節(jié)高度、角度結(jié)果；隨訪12個(gè)月，所有患者均在12個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)固定裝置，于鉤板植入前1 d、鉤板植入后1周、鉤板取出后采用美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［2］對(duì)患者肩關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛 （10分）、功能 （10分）、前屈活動(dòng) （5分）、前屈力量 （5分）、患者滿意度 （5分）。分值越高表示患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT三維重建與X-RAY測(cè)量結(jié)果CT三維重建與X-Ray測(cè)量肩鎖關(guān)節(jié)高度及角度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CT三維重建與X-RAY測(cè)量結(jié)果比較（±s）

表1 CT三維重建與X-RAY測(cè)量結(jié)果比較（±s）

注：與X-Ray比較，*P＞0.05。

測(cè)量方法 肩鎖關(guān)節(jié)高度（cm） 肩鎖關(guān)節(jié)角度（°）男性（n＝17） 女性（n＝13） 男性（n＝17） 女性（n＝13）CT三維重建 1.62±0.21 1.23±0.15 21.13±0.35 15.83±0.51 X-Ray 1.70±0.18 1.25±0.20 20.85±0.22 16.14±0.48

2.2 UCLA評(píng)分鉤板取出后，患者的UCLA肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分均高于鉤板植入后1周（P＜0.05）；鉤板植入后1周，患者的UCLA肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分高于鉤板植入前1 d（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者的UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（n＝30，±s）

表2 患者的UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（n＝30，±s）

注：與鉤板植入前1d比較，a P＜0.05；與鉤板植入后1周比較，b P＜0.05。

時(shí)間 疼痛 功能 前屈活動(dòng) 前屈力量 患者滿意度 總分鉤板植入前1d 3.25±1.67 3.62±1.89 1.01±0.41 1.35±0.71 1.87±0.42 11.51±2.54鉤板植入后1周 6.38±1.54a 6.57±1.01a 2.39±0.65a 2.61±0.54a 2.88±0.12a 21.84±2.64a鉤板取出后 8.41±1.22ab 7.54±0.98ab 3.87±0.55ab 3.41±0.21ab 3.73±0.23ab 27.98±2.41ab

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科比較常見(jiàn)的損傷之一，其發(fā)生率約占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%［3］。鎖骨鉤鋼板屬于一種新型的生物材料，能夠根據(jù)患者關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn)和解剖關(guān)系而改變，并可有效改善關(guān)節(jié)復(fù)位，目前已廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中［4-5］，取得了較好的臨床效果。

隨著鎖骨鉤鋼板廣泛應(yīng)用，患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生肩峰下骨溶解、肩袖撕裂、肩峰下撞擊征、內(nèi)植物周?chē)钦鄣炔l(fā)癥［6］，從而引起術(shù)后持續(xù)肩部疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至取出內(nèi)固定后仍無(wú)法緩解。分析可能引起肩部疼痛的原因?yàn)殒i骨鉤板對(duì)肩膀造成壓力、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良、鉤體與肩峰之間摩擦刺激、術(shù)后碎片殘留等。本研究結(jié)果顯示，鉤板取出后，患者UCLA肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分高于鉤板植入后1周；鉤板植入后1周，患者UCLA肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分高于鉤板植入前1 d，表明鎖骨鉤鋼板植入后，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有所提高，肩部疼痛明顯緩解，而鎖骨鉤鋼板取出后，患者UCLA肩關(guān)節(jié)總分高于27分，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位成功復(fù)位，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。

本研究在術(shù)中直視下將肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，利用克氏針、尖齒復(fù)位鉗初步固定，鎖骨鉤板良好匹配塑形后行內(nèi)固定，得到良好的生物力學(xué)固定，避免了肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良及鋼板與肩鎖關(guān)節(jié)解剖位置不匹配造成的鉤板鉤部應(yīng)力過(guò)大等情況。術(shù)中依據(jù)鉤板形狀確定位置，精細(xì)操作，將其鉤部盡量置于肩峰后下部骨膜內(nèi)，使鉤板鉤部置入孔道一次成形。這也是由于鎖骨鉤鋼板良好塑形匹配所達(dá)到的效果。另外，術(shù)中應(yīng)注意清除碎裂的關(guān)節(jié)盤(pán)、撕脫性骨折的小骨片及肩鎖關(guān)節(jié)囊原位縫合，盡量避免碎片殘留在肩鎖關(guān)節(jié)中造成術(shù)后肩部疼痛。本研究結(jié)果顯示，CT三維重建與X-Ray測(cè)量肩鎖關(guān)節(jié)高度及角度比較無(wú)明顯差異，提示可個(gè)性化選擇鎖骨鉤板高度及角度預(yù)判塑形。我院通過(guò)CT、術(shù)前健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)正位片的測(cè)量，于生物力學(xué)下行鎖骨鉤板內(nèi)固定，較好地解決了肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限問(wèn)題，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)有積極作用［7］。鎖骨鉤板的選擇、塑形與手術(shù)療效有一定的關(guān)聯(lián)，因此，結(jié)合鎖骨鉤板的特點(diǎn)（鉤深、鉤角、鉤長(zhǎng)）與肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)之間的匹配因素，術(shù)中將肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，鎖骨鉤板于生物力學(xué)下行內(nèi)固定，復(fù)位效果較好，并可有效減少肩峰下撞擊征、肩袖撕裂、肩峰下骨溶解等手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后肩部疼痛情況。

綜上所述，CT三維重建及肩鎖關(guān)節(jié)正位片的規(guī)范化測(cè)量均有助于術(shù)前為患者選擇合適的鎖骨鉤鋼板，預(yù)彎鉤角、鋼板，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位、生物力學(xué)固定，使術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。