熊添 樊宏 趙基鵬 李昊

直腸癌已成為威脅我國人民健康的最常見的惡性腫瘤[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，成為直腸癌常用的手術(shù)方法[2]。腹腔鏡手術(shù)時人工二氧化碳?xì)飧剐纬傻母咛妓嵫Y可造成內(nèi)皮系統(tǒng)功能損傷，增加手術(shù)和麻醉的風(fēng)險[3]。有研究表明，丙泊酚可通過降低病人手術(shù)中體內(nèi)血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)濃度的水平，提高血漿降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)從而發(fā)揮內(nèi)皮系統(tǒng)損傷保護(hù)作用；不同劑型的丙泊酚的麻醉作用和安全性以及對內(nèi)皮系統(tǒng)和肝功能的影響尚有爭議[4]。本研究觀察不同劑型丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人內(nèi)皮系統(tǒng)以及生化指標(biāo)的影響。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2019年5月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的直腸癌病人126例。隨機(jī)分為長鏈脂肪乳劑丙泊酚組(L組)和中長鏈脂肪乳劑丙泊酚組(M組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。兩組男女分別為25例、38例和30例、33例、體重分別為(63.2±16.4)kg和(69.9±15.3)kg，年齡分別為(61.12±10.06 )歲和(58.34±9.21)歲、身高分別為(170.04±13.41)cm和(168.14±15.12)cm、ASA Ⅰ/Ⅱ分別為30例、33例和28例、35例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療，年齡40～75歲，ASA Ⅰ級或Ⅱ級。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對丙泊酚及脂肪乳劑過敏；術(shù)前1周內(nèi)使用止痛劑或精神類藥物；長期使用非甾體抗炎藥或阿片類藥物；肝功能明顯異常(總膽紅素大于2倍正常值上限，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大于2倍正常值上限)。

二、方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行五參和腦電雙頻指數(shù)麻醉深度監(jiān)測，開放頸內(nèi)靜脈、橈動脈。

2.術(shù)中麻醉 ：L組病人使用丙泊酚長鏈脂肪乳劑，M組病人使用丙泊酚中長鏈脂肪乳劑。兩組病人均進(jìn)行丙泊酚靶控輸注全身靜脈麻醉與維持。病人鎮(zhèn)靜評分達(dá)到2分時的靶控輸注藥物濃度為意識消失濃度。使用芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg作為鎮(zhèn)痛劑和肌肉松弛劑，靜脈注射完成3分鐘后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中瑞芬太尼0.2～0.25 μg/(kg·min)維持鎮(zhèn)痛。在術(shù)中通過間斷追加芬太尼及維庫溴銨維持麻醉，使病人腦電雙頻指數(shù)維持在50～60，兩組術(shù)中間斷使用間羥胺維持血壓，術(shù)中心率、血壓保持在基礎(chǔ)值上下10%浮動。手術(shù)完成前5分鐘停止輸注丙泊酚。

3.觀察指標(biāo)：(1)麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組病人麻醉起效時間、完全阻滯時間、恢復(fù)自主呼吸時間、手術(shù)時間以及丙泊酚總量對病人麻醉效果。不良反應(yīng)包括手術(shù)過程中頭暈、頭痛、惡心嘔吐以及寒戰(zhàn)等。(2)ET和CGRP水平：分別在病人手術(shù)開始前(T1)，二氧化碳?xì)飧菇?0分鐘時(T2)，二氧化碳?xì)飧菇?20分鐘時(T3)，手術(shù)結(jié)束后30分鐘時(T4)，以及手術(shù)結(jié)束后第一天時(T5)靜脈抽取2 ml新鮮血液，測試不同時間點(diǎn)病人體內(nèi)ET和CGRP水平。(3)血脂水平及肝功能：分別在手術(shù)前和手術(shù)后1天靜脈抽取2ml新鮮血液。使用全自動生化分析儀測量血漿中總膽固醇(total cholesterol，TC)，甘油三酯(triglyceride，TG)，高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)，測量總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyltranspeptidase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人麻醉效果比較:兩組病人起效時間、完全阻滯時間、恢復(fù)自主呼吸時間、手術(shù)時間、意識消失濃度以及丙泊酚總量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人麻醉效果比較

2.兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較:L組和M組頭暈發(fā)生率分別為14.29%(9/63)和4.76%(3/63)，頭痛發(fā)生率分別為11.11%(7/63)和7.84%(5/63)，惡心、嘔吐發(fā)生率分別為7.84%(5/63)和9.52%(6/63)，寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為1.59%(1/63)和0%(0/63)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.兩組病人不同時間點(diǎn)ET及CGRP水平比較:兩組手術(shù)前ET、CGRP均值無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組的ET均值T2、T3、T4比T1低(P<0.05)，而T5與T1無差異(P>0.05)。兩組CGRP均值T2、T3較T1升高(P<0.05)，T4、T5與T1無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在T2、T3時M組ET、CGRP均值與L組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時間點(diǎn)ET及CGRP水平比較

4.兩組病人生化指標(biāo)比較:手術(shù)前兩組病人血脂和肝功能均無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)后兩組病人ALT和AST較手術(shù)前升高(P<0.05)。L組TG、LDL手術(shù)后較手術(shù)前有明顯升高(P<0.05)，且與M相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組病人不同時間血脂水平比較

討論

丙泊酚誘導(dǎo)平穩(wěn)、消除快、起效快，麻醉后胃腸道不良反應(yīng)少見，被廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉[6]。中長鏈丙泊酚乳劑是一種以中鏈甘油三酯替代傳統(tǒng)丙泊酚脂肪乳劑中的部分長鏈甘油三酯制成的新型丙泊酚乳劑[6-7]。本研究觀察使用不同劑型的丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人的麻醉起效時間、完全阻滯時間、恢復(fù)自主呼吸時間、手術(shù)時間、意識消失濃度以及丙泊酚總量無明顯差異，說明兩種劑型的麻醉效果無差別。同時兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率亦無明顯差異。與既往的報道一致[6-7]。

ET是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性多肽，是人體最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，研究表明組織缺氧、氧化代謝增強(qiáng)以及兒茶酚胺類物質(zhì)均能刺激ET的分泌增加；而CGRP具有降低血壓及外周阻力、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等作用[4-6]。研究證實(shí)人工氣腹在90分鐘以上可導(dǎo)致血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷加重，使血清中ET與CGRP調(diào)節(jié)能力失衡，從而誘發(fā)心血管等嚴(yán)重事件的發(fā)生，而丙泊酚有調(diào)整這種失衡的作用[1，4]。本研究顯示兩組病人的ET水平在T2、T3均呈下降趨勢，表明兩種劑型的丙泊酚脂肪乳劑能通過抑制手術(shù)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，使得ET生成明顯減少。另外ET手術(shù)結(jié)束后30分鐘開始上升，但仍低于手術(shù)前，直至1天后才與手術(shù)前持平，與既往研究不同[6-7]，可能與手術(shù)結(jié)束時腹部壓力驟降引起再灌注性損傷，同時二氧化碳經(jīng)腹壁腸管等部位吸收入血，形成暫時性高碳酸血癥等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞所致。CGRP在 T2、T3有所上升，說明發(fā)揮內(nèi)皮系統(tǒng)損傷保護(hù)作用；在T4、T5時基本跟手術(shù)前持平，說明手術(shù)后藥物此種保護(hù)作用消失較快。M組ET、CGRP僅T2、T3時優(yōu)于L組，說明M組手術(shù)中的內(nèi)皮系統(tǒng)損傷保護(hù)作用更強(qiáng)，可能與中長鏈脂肪乳劑為水溶性，脂肪乳的代謝清除相對較快，使得丙泊酚能夠更好地發(fā)揮這種保護(hù)作用。

表4 不同時間點(diǎn)病人肝功能指標(biāo)比較

肝臟是機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的重要器官，直腸癌病人往往有腸道菌群失調(diào)以及腸道感染等，腸道細(xì)菌以及產(chǎn)物進(jìn)入肝臟，引起或加重肝臟的炎癥[8]。本研究手術(shù)后兩組病人ALT和AST明顯升高，可能與手術(shù)時間較長肝臟缺血缺氧，以及再灌注損傷，腸內(nèi)菌群易位，從而導(dǎo)致肝臟的炎癥加重和肝損傷[9-10]。但不同劑型的丙泊酚對肝損傷作用并無差異。與既往報道不一致[10]。L組病人術(shù)后TC和LDL水平的升高，并與M組有差別，可能與中長鏈脂肪乳的水溶性約為長鏈脂肪乳的100倍，易被水解代謝清除，而長鏈脂肪乳在體內(nèi)蓄積所致[11]。

綜上所述，不同劑型的丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人的麻醉作用相當(dāng)，對二氧化碳?xì)飧乖斐傻膬?nèi)皮系統(tǒng)損傷均有保護(hù)作用，中長鏈脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑。肝功能損傷無明顯差別。長鏈脂肪乳劑有脂代謝異常的風(fēng)險。中長鏈脂肪乳劑有一定的優(yōu)勢。