周雷 丁勝義 王朝 陳磊

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的類型，約占所有甲狀腺癌的85%～90%[1]。近年來PTC的發(fā)病率逐年升高，但經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的治療后，病人預(yù)后較好。而PTC病人中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，即使是微小病灶病人，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也高達(dá)50%[2]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會增加病人術(shù)后區(qū)域性復(fù)發(fā)，降低病人術(shù)后生存率[3]。因此，對于PTC病人，指南共識推薦，在不損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的情況下，應(yīng)積極進(jìn)行中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃。右側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)以喉返神經(jīng)為界限可分為淺層、深層區(qū)域，目前考慮到深層淋巴結(jié)清掃會增加甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]，國內(nèi)大多數(shù)淋巴結(jié)清掃范圍多局限于淺層淋巴結(jié)。因此，淋巴結(jié)的清掃并未將中央?yún)^(qū)的淋巴脂肪等組織完全清除[5]。本研究通過對PTC進(jìn)行右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃的病人進(jìn)行回顧性分析，探討影響病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

對象與方法

一、對象

我院2017年11月～2019年11月間收治的PTC病人80例，男性15例，女性65例，年齡39～73歲，平均年齡(43.1±4.8)歲。雙側(cè)病變21例，右側(cè)病變59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)前穿刺、術(shù)中冰凍切片或術(shù)后病理活檢證實(shí)為PTC；(2)影像學(xué)檢查提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)行右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃；(4)具有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頸部手術(shù)史或合并其他惡性腫瘤；甲狀腺功能亢進(jìn)；哺乳期或妊娠期；未行右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃或進(jìn)行規(guī)范清掃但術(shù)后未見淋巴結(jié)組織。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會審批備案，并獲得病人及家屬自愿簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上醫(yī)師完成。術(shù)前進(jìn)行聲音嘶啞、球麻痹癥狀等常規(guī)檢查。根據(jù)病情進(jìn)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或右側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃，根據(jù)喉返神經(jīng)作為界限將右側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)分為淺層區(qū)(Ⅵa)與深層區(qū)(Ⅵb)，其中中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)范圍主要為頸總動脈內(nèi)側(cè)，內(nèi)至氣管食管旁，上至舌骨，下至無名動脈；右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃范圍為喉返神經(jīng)深層，外至頸總動脈內(nèi)側(cè)，內(nèi)至氣管食管右側(cè)，上至右側(cè)喉返神經(jīng)入喉處，下至氣管、食管溝交界處或無名動脈，深至椎前筋膜。對所有清掃的淋巴結(jié)病理標(biāo)本進(jìn)行及時檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果確定病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2.觀察指標(biāo)：記錄所有病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤長徑、病灶數(shù)目、腫瘤浸潤情況、淋巴結(jié)分期、Ⅵa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.PTC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析：80例PTC病人中共有47例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移陽性率為58.8%。平均清掃淋巴結(jié)數(shù)為(13.65±2.15)個，平均淋巴結(jié)陽性數(shù)為(5.61±1.17)個，其中右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性12例，陽性率為15.0%，淺層淋巴結(jié)陽性率為55.0%，右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性合并淺層淋巴結(jié)陽性率為12.5%，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性率為6.3%。見表1。

表1 80例PTC病人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分布情況

2.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析：術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，其中4例病人出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能低下，2例病人出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷，所有病人均于術(shù)后2～10個月恢復(fù)正常，其中2例病人出現(xiàn)術(shù)后出血，再次手術(shù)干預(yù)后改善。

3.影響PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析：將出現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性12例病人納入陽性組，未出現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性的68例病人納入陰性組，對可能影響病人出現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果表明，兩組病人年齡、腫瘤病灶數(shù)、淋巴結(jié)分期、腫瘤大小、右側(cè)喉返神經(jīng)淺層淋巴結(jié)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTC患者右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析(例，%)

4.影響PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素回歸分析：將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明，腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑≥10 mm、右側(cè)喉返神經(jīng)淺層淋巴結(jié)陽性及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性是影響PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析

討論

右側(cè)喉返神經(jīng)處于特殊的深層倒三角區(qū)域，其周圍存在較多的淋巴脂肪組織[6]。超聲檢查對于右側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評估具有較高的特異性，但敏感性較低[6]。有研究顯示，術(shù)前根據(jù)超聲檢查評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有較高的假陰性率，尤其是對于縱隔、咽后等更深部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[7-8]。超聲檢查結(jié)果對PTC病人手術(shù)范圍的確認(rèn)仍有一定的缺陷。臨床上為了避免因甲狀旁腺血供和周圍神經(jīng)的受損而使病人出現(xiàn)低鈣血癥、吞咽發(fā)聲障礙術(shù)后并發(fā)癥，PCT病人的常規(guī)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中并不會更多地考慮進(jìn)行右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃[9-10]，因此無法確保轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清除，增加了病人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，80例PTC病人共有47例病人出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為58.8%，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)為(13.65±2.15)個，能夠滿足清掃手術(shù)的規(guī)范要求，而淋巴結(jié)陽性數(shù)為(5.61±1.17)個，其中深層淋巴結(jié)的清掃數(shù)量略低于淺層淋巴結(jié)清掃數(shù)量，但總體數(shù)量相當(dāng)，右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性12例，陽性率為15.0%。Sun等[10]研究顯示，PTC病人中右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性率為11.0%；Huang等[11]研究表明，369例PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性率為12.2%，均與本研究結(jié)果一致。雖然深層淋巴結(jié)陽性率遠(yuǎn)低于淺層淋巴結(jié)陽性率，但仍需要引起臨床的重視。有研究顯示，PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率高達(dá)26.7%[12]，遠(yuǎn)高于大部分研究中的陽性率，考慮不同研究中病人基線情況差異導(dǎo)致陽性率的不同。由此可見，右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)的清除至關(guān)重要，一旦淋巴結(jié)清除不徹底導(dǎo)致轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，可能會使病人失去根治的機(jī)會。本研究中還有2例病人，在淺層淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況下，出現(xiàn)了深層淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這與PTC病人淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移特性有關(guān)，可直接轉(zhuǎn)移至氣管旁右喉返神經(jīng)深層而不侵襲淺層淋巴結(jié)[13]，而這種情況更加需要臨床注意。

我們對PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑≥10 mm、右側(cè)喉返神經(jīng)淺層淋巴結(jié)陽性及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性是影響PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)PTC病人快速冰凍病理檢查結(jié)果提示病人腫瘤直徑≥10 mm或腫瘤病灶呈多發(fā)性時，應(yīng)仔細(xì)檢查右側(cè)喉返神經(jīng)深層區(qū)域，腫瘤直徑越大，發(fā)生氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大，病灶越多，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高，與Ryu 等[14]研究結(jié)果相似，即使腫瘤直徑≤10 mm但病灶呈多發(fā)性時，仍有較大可能出現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時，當(dāng)PTC病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管旁右喉返神經(jīng)淺層區(qū)域及頸側(cè)區(qū)域存在可轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，也需重視右喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩查。有研究表明，右喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤包膜侵犯程度密切相關(guān)[15-16]。本次研究未發(fā)現(xiàn)包膜侵犯程度是影響PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。此外，目前臨床上對VIb區(qū)淋巴結(jié)與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究較少，Li 等[17]研究提示，右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃術(shù)后，可以使術(shù)后病理分期及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層更加明確，尤其是單獨(dú)的右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更提示了PTC病人術(shù)后復(fù)發(fā)率增加，生存率降低。

右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃對于PCT病人具有重要價值，但手術(shù)區(qū)域空間狹小、暴露困難，且組織血運(yùn)豐富，在清掃操作中易出血，右側(cè)喉返神經(jīng)深層與頸深筋膜的深層密切連接，清掃時需移動深層淋巴結(jié)至淺層，在位置交換的過程中容易造成喉返神經(jīng)損傷。本研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[18]，可能與入組病例數(shù)較少，且既往臨床對深層淋巴結(jié)清掃的開展經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。在喉返神經(jīng)深部淋巴結(jié)清掃時需要嚴(yán)格遵循深層淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征，選擇合理的手術(shù)范圍，識別高危因素并進(jìn)行深層淋巴結(jié)清掃。目前，臨床上提出通過納米炭淋巴示蹤技術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目[19]。

綜上所述，對PTC病人右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生及清掃應(yīng)受到重視，尤其存在右側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素的病人，更需要積極進(jìn)行深層淋巴結(jié)的清掃，最大程度保證淋巴結(jié)清掃的徹底性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。