路玉李 肖建東 耿建林

(河北省衡水市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，衡水市 053000，電子郵箱：luyuli5188@163.com)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一。根據(jù)病變嚴重程度，可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。DR發(fā)生發(fā)展的影響因素有很多，目前尚未完全明確。本研究分析非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)與DR的相關(guān)性，為進一步明確DR的發(fā)病機制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年10月至2017年6月在我院內(nèi)分泌科住院的374例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的臨床資料。其中，男性198例，女性176例，年齡35～78(55.8±6.1)歲。納入標準：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標準[1]；(2)無飲酒史或飲酒量折合為乙醇量小于140 g/周(女性<70 g/周)。排除標準：(1)存在病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。?2)存在糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、原發(fā)性腎臟疾病和除T2DM以外其他病因所致的繼發(fā)性腎臟疾病。根據(jù)是否合并NAFLD將患者分為對照組(單純T2DM)183例和觀察組(T2DM合并NAFLD)191例。NAFLD的診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《非酒精性脂肪肝性肝病診療指南》[2]中的相關(guān)診斷標準。觀察組男性101例，女性90例，年齡(55.4+6.3)歲；對照組男性97例，女性86例，年齡(56.1±5.8)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)本研究經(jīng)衡水市人民醫(yī)院倫理委員會通過審批。

1.2 方法 收集所有患者的一般資料、實驗室檢查指標和眼科檢查指標。一般資料包括性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓以及高血壓病史等。實驗室檢查指標包括ALT、AST、血肌酐、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C。眼科檢查主要是通過眼底照相技術(shù)觀察眼底病變，將出現(xiàn)微血管瘤、出血點硬性滲出等病變定義為非增殖期DR，將主要出現(xiàn)新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等病變定義為增殖期DR。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者眼科檢查情況 觀察組的非增殖期DR和增殖期DR的比例高于對照組(χ2=13.103，P<0.0,1)，見表1。

表1 兩組患者視網(wǎng)膜病變情況[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 將是否合并NAFLD(是=1，否=0)以及臨床上認為與DR發(fā)病有關(guān)的指標作為自變量，即體質(zhì)指數(shù)(>25 kg/m2=1，≤25 kg/m2=0)、收縮壓(>140 mmHg=1，≤140 mmHg=0)、舒張壓(>90 mmHg=1，≤90 mmHg=0)、ALT(>40 U/L=1，≤40 U/L=0)、AST(>40 U/L=1，≤40U/L=0)、三酰甘油(>1.7 mmol/L=1，≤1.7 mmol/L=0)、總膽固醇(>5.7 mmol/L=1，≤5.7 mmol/L=0)、HDL-C(>1.55 mmol/L=1，≤1.55 mmol/L=0)、LDL-C(>3.1 mmol/L=1，≤3.1 mmol/L=0)、血肌酐(>133 μmol/L=1，≤133 μmol/L=0)，均將正常參考值上限作為分界點。以T2DM患者是否并發(fā)DR為因變量(是=1，否=0)，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、總膽固醇>5.7 mmol/L、LDL-C>3.1 mmol/L、合并NAFLD是T2DM患者發(fā)生DR的危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

DR是糖尿病最常見的嚴重并發(fā)癥之一,是糖尿病患者致盲的主要原因,因此預(yù)防DR的發(fā)生和發(fā)展具有非常重要的臨床意義。近年來，脂肪肝的發(fā)病率和診斷率日益增高,已成為危害人類健康的三大肝病之一。NAFLD是指除外酒精和其他明確的肝損因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化，其是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷[2-3]。

NAFLD與很多疾病密切相關(guān)，例如高血壓病、冠心病、糖尿病、腫瘤等[4-7]。趙琳等[8]發(fā)現(xiàn)T2DM患者中NAFLD的患病率為42%,且男性患病率明顯高于女性，體質(zhì)指數(shù)、腰圍、空腹胰島素、三酰甘油、胰島素抵抗指數(shù)是T2DM合并NAFLD的獨立危險因素。Zhai等[9]于2016年在華東地區(qū)進行了一項大型流行病學(xué)，發(fā)現(xiàn)在5 066名受試者中，有2 193名被診斷為NAFLD，患病率高達43.3%。

本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、總膽固醇>5.7 mmol/L、LDL-C>3.1 mmol/L、合并NAFLD均是T2DM患者發(fā)生DR的危險因素(P<0.05)。吳景程等[10]的研究證實，在T2DM患者中，NAFLD與慢性腎臟病和DR密切相關(guān)，提示通過早期診斷和及時干預(yù)NAFLD可預(yù)防微血管并發(fā)癥，對DR有較好的預(yù)防作用。Yang等[11]也得到相似的研究結(jié)果。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，雖然合并NAFLD的T2DM患者DR發(fā)病率較單純T2DM患者有所增加，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，合并NAFLD的T2DM患者DR發(fā)病率比單純T2DM患者有所下降，NAFLD與T2DM視網(wǎng)膜病變呈負相關(guān)[13]。上述文獻研究結(jié)果不同的原因很可能與樣本數(shù)量、種族不同有關(guān)。

NAFLD對DR的影響機制目前尚不明確，但可能機制有以下幾種：(1)NAFLD可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈硬化，使得視網(wǎng)膜長期處于缺血缺氧狀態(tài)[14-15]；(2)NAFLD患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥狀態(tài)明顯增強，這容易導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管病變[16]；(3)NAFLD患者體內(nèi)胰島素抵抗更加明顯，這可加速視網(wǎng)膜血管硬化[17]；(4)NAFLD是糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。噻唑烷二酮、二肽基肽酶4抑制劑及胰高血糖素樣肽1類似物，均可以有效地緩解糖尿病患者脂肪肝的進展,長時間使用某些藥物(如吡格列酮)后,可以逆轉(zhuǎn)NAFLD，未來或可作為DR預(yù)防及治療用藥[18]。

綜上所述，合并NAFLD是T2DM患者發(fā)生DR的危險因素，有效地控制脂肪肝的進展或可降低T2DM患者發(fā)生DR的風(fēng)險。