孫麗坤 趙鳳依 ?，|鑫

(河北省張家口市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，張家口市 075000，電子郵箱：c0v429@163.com)

腦梗死是老年人群常見的一種腦血管疾病，該病可導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)損傷，且隨病情進(jìn)展不斷加重，預(yù)后較差，難以治愈。研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊增厚、不穩(wěn)定斑塊脫落可導(dǎo)致腦血管嚴(yán)重缺血，進(jìn)而加速腦梗死的發(fā)生和發(fā)展[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成易導(dǎo)致血管管腔狹窄，促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生[2]。因此，對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊采取及時(shí)有效的、安全的干預(yù)措施具有重要意義。丁苯酞作為一種新型抗腦缺血藥物，其可通過恢復(fù)缺血區(qū)血流灌注，對線粒體起到一定的保護(hù)作用，進(jìn)而重構(gòu)腦部微循環(huán)，在急性腦梗死的治療中發(fā)揮著重要作用[3]，但具體機(jī)制目前尚不明確。經(jīng)顱超聲溶栓治療可明顯改善頸動(dòng)脈粥樣硬化患者體內(nèi)血脂代謝和血管內(nèi)皮功能，同時(shí)增加頸部斑塊的穩(wěn)定性并縮小其面積，且安全性較好[4]。本研究探討丁苯酞聯(lián)合經(jīng)顱超聲溶栓治療對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的治療效果，為臨床治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在我院就診的100例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查診斷為急性腦梗死，且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：重大器官損傷者，合并糖尿病者，病歷資料不完整者，精神障礙、語言障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)顱超聲溶栓組、聯(lián)合治療組，各50例。經(jīng)顱超聲溶栓組中男性26例、女性24例，年齡47～65(58.95±2.80)歲，病程0.5～24 (12.89±1.19)d，合并高血壓病18例，合并糖尿病17例，合并心臟病15例；聯(lián)合治療組中男性25例、女性25例，年齡30～63(58.90±1.29)歲，病程0.5～24(12.88±1.54)d，合并高血壓病16例，合并糖尿病18例，合并心臟病16例。兩組患者的性別、年齡、病程、合并基礎(chǔ)病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、控制血壓等。經(jīng)顱超聲溶栓組使用頭顱磁共振成像確定腦血管梗死部位及頸動(dòng)脈斑塊位置，將超聲探頭(武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司，滬械注準(zhǔn)：20192090153，型號(hào)：WL-HA-2)分別固定于梗死血管在頭顱的投影區(qū)及頸動(dòng)脈斑塊附近進(jìn)行超聲溶栓治療，2次/d，每次20 min，7 d為一個(gè)療程，間隔1 d進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。聯(lián)合治療組在經(jīng)顱超聲溶栓組治療基礎(chǔ)上口服丁苯酞(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050299，規(guī)格：0.1g/粒)，200 mg/次，3次/d，12周為一個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積：采用LOGIQ E9型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)檢測兩組患者治療前及經(jīng)顱超聲溶栓組治療4個(gè)療程后、聯(lián)合治療組治療12周后的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，探頭頻率為4～10 MHz。沿血管作縱切掃查，觀察血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，然后將斑塊好發(fā)的頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段圖像調(diào)為最佳，當(dāng)斑塊面積為最大時(shí)凍結(jié)圖像，然后沿斑塊的邊緣測定斑塊面積，同時(shí)測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度超過1.1 mm時(shí)判定為存在斑塊。

1.3.2 應(yīng)激因子：檢測兩組患者治療前以及經(jīng)顱超聲溶栓組治療4個(gè)療程后、聯(lián)合治療組治療1個(gè)療程后的應(yīng)激因子水平。抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血3 mL，置于一次性抗凝管中室溫血液自然凝固10～20 min后，3 000 r/min離心10 min后分離血清，在-80℃環(huán)境中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測氧化修飾型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)、丙二醛水平，酶聯(lián)免疫試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號(hào)：E887790、192-01M)。

1.3.3 Crouse積分、NIHSS評分：評估兩組患者治療前以及經(jīng)顱超聲溶栓組治療4個(gè)療程后、聯(lián)合治療組治療1個(gè)療程后的Crouse積分[5]和美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[6]。其中Crouse積分用于評價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分，將兩側(cè)頸動(dòng)脈各粥樣硬化斑塊的最大厚度相加即為斑塊的總積分，積分越高表明患者粥樣硬化斑塊病情越嚴(yán)重；NIHSS評分用于評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，評價(jià)內(nèi)容包括患者的意識(shí)水平、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等方面，分?jǐn)?shù)越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.4 不良反應(yīng)：記錄治療期間兩組患者的胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5 治療效果：評估經(jīng)顱超聲溶栓組治療4個(gè)療程后、聯(lián)合治療組治療1個(gè)療程后的治療效果。參照第18次中國腦血管病大會(huì)規(guī)定[7]，根據(jù)Crouse積分、不良反應(yīng)發(fā)生情況，將治療效果分為顯效、有效、無效3個(gè)等級。顯效：Crouse積分≤3分，無胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生；有效：3分5分，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、皮疹等不良反應(yīng)，病情惡化[8]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積比較 治療前兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積均小于治療前，且聯(lián)合治療組小于經(jīng)顱超聲溶栓組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積的比較(±s)

2.2 兩組患者治療前后應(yīng)激因子水平的比較 治療前兩組患者ox-LDL、丙二醛水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者ox-LDL、丙二醛水平均低于治療前，且聯(lián)合治療組低于經(jīng)顱超聲溶栓組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后應(yīng)激因子水平的比較(±s)

2.3 兩組患者治療前后Crouse積分、NIHSS評分的比較 治療前兩組患者Crouse積分、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者Crouse積分、NIHSS評分均低于治療前，且聯(lián)合治療組低于經(jīng)顱超聲溶栓組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Crouse積分、NIHSS評分的比較(±s，分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 經(jīng)顱超聲溶栓組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2%(1/50)，聯(lián)合治療組為3%(6/50)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.260，P=0.610)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較(n)

2.5 兩組患者治療效果的比較 聯(lián)合治療組患者的總有效率為98%(49/50)，高于經(jīng)顱超聲溶栓組的84%(42/50)(χ2=5.983，P=0.014)。見表5。

表5 兩組患者治療效果的比較

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[9-10]。研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與缺血性腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[11]。頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要特征包括頸總動(dòng)脈脂質(zhì)沉積、復(fù)合糖積聚等，并且能夠使平滑肌和纖維基質(zhì)成分沉著，從而逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低血流速度，導(dǎo)致血管壁破裂出血等嚴(yán)重后果[12-13]。

丁苯酞具有較好的線粒體保護(hù)作用，以及抑制氧化酶活性、谷氨酸釋放及神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用[14]。研究表明，丁苯酞能夠通過保護(hù)血管結(jié)構(gòu)的完整性，改善微循環(huán)體系，增加微血管的血流速度，減小梗死面積[15-16]。胡美鈴等[17]的研究表明，丁苯酞聯(lián)合瑞舒伐他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的療效顯著，能夠有效地改善患者神經(jīng)功能缺損，對改善血流動(dòng)力學(xué)及減少斑塊的形成也具有一定的作用，并可延緩頸動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展，改善患者預(yù)后。經(jīng)顱超聲溶栓治療可直接作用于腦血管病變組織及頸動(dòng)脈斑塊部位，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和斑塊面積均小于經(jīng)顱超聲溶栓組(均P<0.05)，表明丁苯酞聯(lián)合經(jīng)顱超聲溶栓治療可減小患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和斑塊面積，促進(jìn)患者康復(fù)。

ox-LDL能夠誘導(dǎo)炎性因子增加，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，進(jìn)而引起心腦血管疾病[19]。ox-LDL水平的高低能夠作為判斷動(dòng)脈粥樣硬化損傷的敏感指標(biāo)，有研究表明，當(dāng)其水平升高至100 μg/L時(shí)，不穩(wěn)定斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.5倍[20]。丙二醛是人體中氧自由基的代謝產(chǎn)物，能反映人體內(nèi)自由基水平和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)程度。ox-LDL、丙二醛在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展等過程中發(fā)揮著重要作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組的ox-LDL和丙二醛水平均低于經(jīng)顱超聲溶栓組(均P<0.05)，提示丁苯酞聯(lián)合經(jīng)顱超聲溶栓治療可降低患者體內(nèi)ox-LDL、丙二醛水平，抑制患者病情進(jìn)一步發(fā)展。本研究結(jié)果還顯示，治療后聯(lián)合治療組患者Crouse積分和NIHSS評分均低于經(jīng)顱超聲溶栓組(均P<0.05)，說明與單用經(jīng)顱超聲溶栓治療相比，采用丁苯酞聯(lián)合經(jīng)顱超聲溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者，能更有效地改善患者的神經(jīng)功能缺損及減少頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積。此外，聯(lián)合治療組的總有效率高于經(jīng)顱超聲溶栓組(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示丁苯酞聯(lián)合經(jīng)顱超聲溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣斑塊的效果較好，且并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合經(jīng)顱超聲溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的療效顯著，能夠有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的神經(jīng)功能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。