劉俐伶 譚衛(wèi)紅 韋 福 蔡江川

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心，南寧市 530021，電子郵箱：liulilingnn@126.com)

凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)是指將冷凍保存的一個或多個胚胎解凍并移植到子宮的技術，F(xiàn)ET可以提高累積妊娠率，防止卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。隨著胚胎基因篩選技術的廣泛應用，胚胎冷凍保存的需求也越來越大[1]。因此，胚胎的冷凍保存和FET已成為輔助生育技術重要且常規(guī)的部分。胚胎解凍后的發(fā)育階段與胚胎移植當天子宮內(nèi)膜的發(fā)育階段相一致是FET成功的關鍵。為優(yōu)化胚胎植入技術，已有多種子宮內(nèi)膜準備方案可供選擇，這些方案[2-5]包括有或沒有人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)觸發(fā)的自然周期，有或沒有促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)抑制的人工周期。但關于子宮內(nèi)膜準備的最佳方法目前尚未達成共識[3]。

通常，月經(jīng)周期規(guī)律的婦女可以使用各種方案促排卵，但月經(jīng)周期不規(guī)律的女性因為不排卵或者隨機排卵而不宜采用自然周期方案，其可以使用促排卵藥物或人工周期來準備內(nèi)膜，但是促排卵方案必須確定排卵誘導周期中的排卵時間，導致抽取血樣和就診的次數(shù)增加，并且不能選擇胚胎解凍和移植的日期。因此，人工周期方案是月經(jīng)周期不規(guī)律女性FET中最常用的子宮內(nèi)膜準備方式[6-7]。人工周期聯(lián)合GnRH-a下調(diào)的主要優(yōu)點是可以防止自發(fā)排卵，減少周期取消率，但這個過程費用高，準備時間長，并且可能出現(xiàn)垂體抑制后低雌激素副作用。而不聯(lián)合GnRH-a的方案較經(jīng)濟、簡單，但其可能因自發(fā)排卵而導致周期取消。已有研究報告人工周期聯(lián)合與不聯(lián)合GnRH-a可獲得一致的臨床結局[8-12]，但是這類研究主要針對月經(jīng)周期規(guī)律的女性或未明確定義月經(jīng)周期規(guī)律與否的人群，針對月經(jīng)周期不規(guī)律女性的研究很少，結論并不統(tǒng)一[10,13]。本研究回顧性分析人工周期聯(lián)合或不聯(lián)合GnRh-a的子宮內(nèi)膜準備方案對月經(jīng)周期不規(guī)律患者FET的臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月1日至2018年12月1日期間于我院行FET治療的556個周期(包括人工周期聯(lián)合或不聯(lián)合GnRh-a的子宮內(nèi)膜準備方案)的臨床資料。納入標準：(1)平時月經(jīng)周期不規(guī)律；(2)既往在我中心行體外受精獲得冷凍胚胎。排除標準：(1)FET周期因胚胎解凍存活失敗而取消；(2)失訪而無臨床結果的患者。按照內(nèi)膜準備方案分為人工周期聯(lián)合GnRh-a組(A組)153例和人工周期不聯(lián)合GnRh-a組(B組)403例。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎竇卵泡數(shù)、不孕類型、移植胚胎類型、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，但A組孕酮給藥日子宮內(nèi)膜厚度大于B組(P<0.05)。見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料的比較

1.2 研究方法 (1)A組于月經(jīng)周期的第2～4天使用一次注射用曲普瑞林(達菲林，法國博福-益普生公司，生產(chǎn)批號：H20090274)，3.75 mg。28 d后開始補充戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，生產(chǎn)批號：J20130009，規(guī)格：1 mg/片)。(2)B組月經(jīng)第2～4天直接開始補充戊酸雌二醇。兩組戊酸雌二醇片用量均為2 mg/次，2次/d，7 d后改為2 mg/次，3次/d。14 d后兩組均采用經(jīng)陰道超聲檢查測量子宮內(nèi)膜厚度，并檢測血清雌二醇和孕酮水平。如果血清孕酮>1.5 ng/mL，則取消周期；如果子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm并呈三線征，則開始補充孕酮：給予黃體酮陰道緩釋凝膠(J)(雪諾同，瑞士默克雪蘭諾，生產(chǎn)批號：C14125/C)90 mg/次，1次/d，或給予黃體酮(浙江仙琚制藥， 生產(chǎn)批號：181105)肌肉注射，40 mg/d，移植卵裂期胚胎者連續(xù)補充3 d，移植囊胚期胚胎者補充5 d后行胚胎移植。若子宮內(nèi)膜厚度仍<7 mm，繼續(xù)口服戊酸雌二醇，3 mg/次，3次/d，直至子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm后開始補充黃體酮；延長補充戊酸雌二醇時間達7 d時，如子宮內(nèi)膜厚度仍<7 mm，則征詢患者意見是否取消或繼續(xù)移植，要求移植者繼續(xù)補充孕激素，用量同上。經(jīng)腹部超聲引導下向?qū)m腔移植1～3個胚胎。移植后繼續(xù)給予移植日的戊酸雌二醇和黃體酮用量至移植后14 d進行妊娠試驗，血β-hCG>7 U/L時判斷為妊娠。確認妊娠后，保持移植日使用的戊酸雌二醇和黃體酮用量不變，持續(xù)用藥至妊娠10周。所有胚胎均采用玻璃化冷凍技術保存，卵裂期和囊胚期胚胎均允許移植，卵裂期胚胎的分級采用Veeck量表進行判定，囊胚期胚胎的分級采用Gardner分級系統(tǒng)進行判定[14]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床妊娠、持續(xù)妊娠、活產(chǎn)及流產(chǎn)等臨床結局。臨床妊娠定義為血β-hCG升高后2周超聲發(fā)現(xiàn)胎心；持續(xù)妊娠定義為妊娠第12周后繼續(xù)妊娠；流產(chǎn)定義為臨床妊娠20周以內(nèi)的流產(chǎn)；活產(chǎn)定義為無論孕期長短，至少有一個活產(chǎn)嬰兒出生。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，持續(xù)妊娠率=持續(xù)妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)患者數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitneyu檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者FET臨床結局的比較 兩組患者的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者FET臨床結局的比較[% (n/N)]

2.2 不同子宮內(nèi)膜厚度患者FET臨床結局的比較 因兩組黃體酮給藥日子宮內(nèi)膜厚度差異具有統(tǒng)計學意義，進一步對該指標進行亞組分析，在子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm亞組，兩組的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；在子宮內(nèi)膜厚度<7 mm亞組，A組的活產(chǎn)率高于B組(P<0.05)，而兩組的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同子宮內(nèi)膜厚度患者FET臨床結局的比較[% (n/N)]

3 討 論

凍融胚胎已成為輔助生育技術中胚胎移植的主要來源，F(xiàn)ET的成功與否受患者年齡、冷凍前胚胎質(zhì)量、移植胚胎數(shù)量、冷凍解凍方案、子宮內(nèi)膜準備方案等因素的影響[15]。胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步是子宮內(nèi)膜準備的關鍵步驟。Hebisha等[9]發(fā)現(xiàn)，應用GnRH-a進行預處理后，F(xiàn)ET的著床率和妊娠率明顯升高；但是GnRH-a給藥時間為前一個周期的黃體中期，而不是月經(jīng)第2～5天，而且沒有具體定義研究人群。多囊卵巢綜合征常以月經(jīng)周期不規(guī)律為特征，Tsai等[16]觀察到FET前使用GnRH-a可提高高雄激素性多囊卵巢綜合征婦女的持續(xù)妊娠率，但該研究的樣本量小(60個周期)。因此，我們回顧性分析本中心FET周期中，月經(jīng)周期不規(guī)律患者應用人工周期聯(lián)合或不聯(lián)合GnRh-a的子宮內(nèi)膜準備方案的臨床效果，以評估GnRH-a在月經(jīng)周期不規(guī)律婦女人工周期子宮內(nèi)膜準備方案中應用的必要性。

本研究結果顯示，兩組患者的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在黃體酮給藥日不同子宮內(nèi)膜厚度亞組分析中，當子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時，兩組的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但是當子宮內(nèi)膜厚度<7 mm時，采用人工周期聯(lián)合GnRh-a子宮內(nèi)膜準備方案者的活產(chǎn)率高于采用人工周期不聯(lián)合GnRh-a子宮內(nèi)膜準備方案者(P<0.05)。通常，子宮內(nèi)膜厚度<7 mm是FET取消周期的一個標準，這與子宮內(nèi)膜厚度<7 mm的薄型子宮內(nèi)膜易發(fā)生妊娠損害有關，但是子宮內(nèi)膜厚度滿足妊娠的閾值仍有爭議[17-20]。本研究中黃體酮給藥當天子宮內(nèi)膜厚度<7 mm的93個周期沒有取消移植，并有部分患者成功妊娠。這說明子宮內(nèi)膜厚度<7 mm的薄型子宮內(nèi)膜患者的FET結局并不完全與子宮內(nèi)膜厚度有關，可能還與子宮內(nèi)膜的準備方案有關，這與其他學者的研究結論相似[21]。這提示，GnRh-a可能通過作用于子宮內(nèi)膜的GnRH受體來改善薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜容受性[22]，從而提高活產(chǎn)率?；町a(chǎn)是判斷輔助生育技術治療效果的黃金標準，它能更加全面和客觀地評估輔助生殖助孕方案對胚胎種植和圍產(chǎn)結局的影響，因此，我們認為采用GnRH-a預處理的人工周期方案可能改善了子宮內(nèi)膜的容受性，薄型子宮內(nèi)膜患者進行FET時更適合采用人工周期聯(lián)合GnRH-a的子宮內(nèi)膜準備方案。

綜上所述，對于月經(jīng)周期不規(guī)律的女性，當子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時，在FET中采用人工周期聯(lián)合或不聯(lián)合GnRh-a的子宮內(nèi)膜準備方案具有相同的臨床效果，但當子宮內(nèi)膜厚度較薄(<7 mm)時，聯(lián)合GnRh-a的子宮內(nèi)膜準備方案或可提高活產(chǎn)率。本研究為回顧性研究，且樣本量不大，兩組病例數(shù)相差較大，今后仍需通過增大樣本量和改進設計來證實本研究結論。