顏梅 郭建華 范麗萍

急性腦梗死作為當(dāng)今全球三大主要死亡疾病之一,是臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的研究熱點，其發(fā)病突然，致殘率和致死率高, 急性期治療效果如何在疾病的臨床預(yù)后中起決定性作用[1]。該病是由于腦血管急性缺血導(dǎo)致腦部神經(jīng)細胞缺血、缺氧、壞死，導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損所致，運動神經(jīng)元遭受不同程度的損傷，臨床表現(xiàn)為運動刻板，肌群協(xié)調(diào)性障礙，平衡能力、步行能力及肢體運動不協(xié)調(diào)，嚴重的肢體偏癱，失語、大小便失禁、吞咽困難[2]。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[3]，腦梗死后偏癱發(fā)生率約為70%~80%，但部分患者恢復(fù)效果不理想。為此，本研究將功能性刺激干預(yù)聯(lián)合肢體訓(xùn)練應(yīng)用于急性腦梗死偏癱患者中，臨床效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2019年1—11月收治的急性腦梗死偏癱患者110例為研究對象，納入條件：符合腦梗死診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查等確診；年齡≥60歲；經(jīng)治療生命體征平穩(wěn)，單側(cè)偏癱；首次發(fā)生腦梗死，既往無神經(jīng)、運動功能損傷后遺癥；無其他可能影響肢體功能、平衡能力的疾??；簽署知情同意書。排除條件：伴有認知、溝通障礙；伴有臟器功能異常；合并有類風(fēng)濕或結(jié)締組織疾病。按照組間基線資料可比的原則，分為對照組與觀察組，各55例。對照組中男40例，女15例；平均年齡68.53±3.75歲；偏癱位置：左側(cè)34例，右側(cè)21例；平均病程21.37±1.86 d。觀察組中男39例，女16例；平均年齡69.15±3.26歲；偏癱位置：左側(cè)33例，右側(cè)22例；平均病程21.86±1.94 d。兩組性別、年齡、偏癱位置及平均病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理，包括康復(fù)健康教育、日常生活訓(xùn)練、偏癱側(cè)肢體肌力訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)主被動活動；給予穴位按摩刺激：經(jīng)手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)由上至下，對患側(cè)肢體肌群實施循經(jīng)按摩，約3~5 min，引導(dǎo)患者放松肢體、肌肉；上肢選取合谷、內(nèi)關(guān)、曲池及神門4穴位，下肢選取足三里、承山、三陰交、委中及涌泉5穴位，借助拇指、示指指腹實施點按、揉摩，每穴位1 min，詢問自感以產(chǎn)生酸麻脹“得氣”感為佳，結(jié)束后再經(jīng)手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)由上至下，對患側(cè)肢體肌群按揉3~5 min，每天2次，連續(xù)刺激干預(yù)5~7 d[4-6]。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施功能性刺激干預(yù)聯(lián)合肢體訓(xùn)練，具體措施如下：

（1）肌電刺激治療：選用ENStim4型神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，指導(dǎo)患者取仰臥位，伸髖0°、伸膝0°，借助75%的乙醇溶液清潔患側(cè)肢體腓骨小頭前下方1 cm、脛前肌肌腹遠端，待清潔處稍干后，粘貼2電極片，選擇雙相對稱TENS波形，相位持續(xù)時間200 μs，頻率70 Hz，調(diào)頻60 Hz，上升、下降時間各1 s，保持5 s，間歇25 s，刺激電流強度以患側(cè)肢體出現(xiàn)顯著踝背屈、外翻為準，且在耐受范圍內(nèi)，每次干預(yù)10 min，連續(xù)刺激5 d[5]。

（2）踝足感覺輸入刺激：引導(dǎo)患者取臥位或坐位，選用直徑為3~5 mm的鈍圓木棍對患側(cè)足底負重區(qū)域?qū)嵤┘訅寒嬋?，包括足跟、足外?cè)、足趾骨球部，順逆時針2方向交替實施，每部位2 min；采用關(guān)節(jié)松動技術(shù)對足踝部本體實施感覺刺激，踝關(guān)節(jié)、足部小關(guān)節(jié)各6~8次，每部位5 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)干預(yù)2~3周[7]。

（3）等速肌力訓(xùn)練：選擇Biodex System型等速肌力訓(xùn)練儀開展訓(xùn)練，引導(dǎo)開展訓(xùn)練熱身運動，時長2 min，而后取坐位，對下肢、肘關(guān)節(jié)進行固定，腕關(guān)節(jié)保持中立位伸直，手握操縱桿把手或經(jīng)彈力繃帶固定，訓(xùn)練準備體位為肘伸直0°，啟動儀器開展指導(dǎo)以60°/s開展等速屈伸訓(xùn)練，并以10°為1個單位，逐增至120°/s，每角度10組，每次調(diào)整2次角度后間歇1 min，每天訓(xùn)練2次，每次20~30 min[8]。

（4）平衡功能訓(xùn)練：選用PK254型Pro-kin平衡功能訓(xùn)練儀開展訓(xùn)練，包括靜態(tài)平衡訓(xùn)練、動態(tài)平衡訓(xùn)練；靜態(tài)平衡訓(xùn)練即指導(dǎo)患者站立于平衡儀上，借助描記步態(tài)運動圖像對其下肢承重表現(xiàn)實施評價，觀測重心軌跡移動，引導(dǎo)開展重心保持訓(xùn)練、重心四向移動訓(xùn)練、單足負重訓(xùn)練等動作，每次每動作6組，每天2次，每周5 d，連續(xù)干預(yù)2周；動態(tài)平衡訓(xùn)練即在平衡儀上取站立位，觀察儀器監(jiān)視器，根據(jù)屏幕光標指示移動重心，以保證軀體站立位平衡，根據(jù)患側(cè)肢體活動障礙程度確定訓(xùn)練時間、速度及強度，每天2次，每次20 min[9]。

1.3 觀察指標

（1）平衡能力：干預(yù)2周后，采用Berg平衡量表評價，量表共14個評價項目，各項目評價均采取5級評分法，分值范圍0~4分，總分0~56分，根據(jù)評分實施分級，≤20分，則平衡能力差，21~40分，則平衡能力一般，≥41分，則平衡功能良好，可實現(xiàn)獨立行走[10]。

（2）肢體功能：干預(yù)2周后，采用Holden步行能力分級、肢體運動功能(FMA)評定量表評價：Holden步行能力分級根據(jù)患者步行狀況實施評價分級，包括0~5級，0級為缺乏步行能力，1級為1人持續(xù)協(xié)助下可實現(xiàn)行走，2級為1人間歇性協(xié)助下可實現(xiàn)行走，3級為1人監(jiān)護或語言指導(dǎo)下即可實現(xiàn)行走，4級為平整地面上可獨立行走，如樓梯、斜坡則需協(xié)助，5級為可完全實現(xiàn)獨立行走[11]；肢體運動功能(FMA)評定量表包括上肢、下肢2部分，上肢共10個維度33個條目，下肢共7個維度17個條目，均采取3級評分，分值0~2分，根據(jù)評分實施分級，如≤84分則伴有明顯運動障礙，85~95分則伴有中度運動障礙，≥96分則伴有輕度或無運動障礙[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，等級資料組間比較采取兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡能力分級比較

干預(yù)后，觀察組Berg平衡能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組Berg平衡能力分級比較

2.2 兩組肢體功能評價比較

干預(yù)后，觀察組Holden步行能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組Holden步行能力比較

2.3 兩組肢體運動功能比較

干預(yù)后，觀察組肢體運動功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組肢體運動功能比較

3 討論

腦梗死是全球致殘的首要病因,是全球致死的第二大病因，有數(shù)據(jù)顯示,我國2017年新發(fā)腦梗死已達200萬,累計腦梗死人群達 600 萬,2017 年因腦梗死而死亡人數(shù)高達 150 萬,給社會帶來極大的負擔(dān)[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)療法在腦梗死臨床中的應(yīng)用歷史悠久,以針灸經(jīng)絡(luò)為主,多取陽經(jīng)穴, 在多數(shù)臨床癥狀緩解中確有療效，但整體康復(fù)效果仍有待提高。章國偉等[13]研究顯示，腦梗死后偏癱患者身體重心明顯偏移正常位置，運動能力顯著下降，非偏癱側(cè)肢體負重能力約為體重的61%~80%。李圣鳳研究指出[14]，腦梗死偏癱患者平衡能力與下肢肌力、運動平衡及步態(tài)有關(guān)，而康復(fù)訓(xùn)練是促進肌力恢復(fù)、糾正步態(tài)、改善平衡的關(guān)鍵所在。

本研究在急性腦梗死偏癱患者中應(yīng)用功能性刺激干預(yù)聯(lián)合肢體訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組Berg平衡量表評價高于對照組（P<0.05），觀察組Holden步行能力、肢體運動功能(FMA)優(yōu)于對照組（P<0.05）。神經(jīng)肌肉電刺激治療借助感應(yīng)電流對遲鈍神經(jīng)肌肉實施電刺激，以增強其興奮性，刺激傳入神經(jīng)、脊髓投射，可傳至神經(jīng)中樞，有助于構(gòu)建腦部相關(guān)神經(jīng)功能；同時，肌電刺激感應(yīng)電流可促進血液、淋巴循環(huán)，能改善肌群血供及營養(yǎng)狀態(tài)，有利于肌肉活性恢復(fù)[15]。腦梗死偏癱發(fā)病機制為血溢絡(luò)外、血瘀內(nèi)阻、腦竅閉塞，經(jīng)對上下肢穴位實施按摩干預(yù)，促進氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)，緩解偏癱癥狀。相關(guān)研究顯示，腦梗死偏癱患者感覺神經(jīng)通路或相關(guān)皮層結(jié)構(gòu)遭受損傷，感覺輸入顯著下降，通過足部觸覺、本體感覺刺激可激活相關(guān)神經(jīng)通路，減少機體在姿勢控制時的視覺、前庭感覺代償，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡能力。等速肌力訓(xùn)練保持恒定速度調(diào)節(jié)阻力，使肢體訓(xùn)練時承受最大阻力，以得到較多的運動單元，確保軀體肌肉實現(xiàn)最大張力、力矩輸出，促進肌力恢復(fù)，提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，有利于緩解癥狀[16]。研究指導(dǎo)開展平衡功能訓(xùn)練，促進機體逐漸適應(yīng)正確的平衡感覺，強化脊髓腰段本體感覺輸入，緩解肌肉萎縮，提升患側(cè)肌群的肌力，增強軀體步行穩(wěn)定性。

綜上所述，腦梗死是因為腦血管疾病造成突發(fā)性局部腦功能缺損,功能性刺激干預(yù)聯(lián)合肢體訓(xùn)練在急性腦梗死偏癱患者中應(yīng)用，能改善平衡能力，促進肢體功能恢復(fù)。