閆寧 吳家紅

2017 年 6 月 26 日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》，該規(guī)范更強調(diào)對肝癌高危人群的篩查、早期診斷及早期治療，首次推出了中國肝癌臨床分期和治療路線圖；重視綜合治療，引入了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別，以發(fā)表的重要文獻為依據(jù)進行治療推薦，強調(diào)以人為本，對于晚期原發(fā)性肝癌患者，在對癥支持治療的基礎(chǔ)上增加姑息治療和心理疏導(dǎo)，高度重視患者的生活質(zhì)量[1]。但臨床實踐中，由于原發(fā)性肝癌病情發(fā)展快、5年生存率低、起病初期無明顯特異性癥狀，大多數(shù)患者疾病確診時已發(fā)展到中晚期[2]，多采用肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE），雖明顯提升了其帶瘤生存期，但“談癌色變”，尤其是肝癌，更容易誘發(fā)患者恐懼、焦慮、抑郁、回避等消極情緒，降低治療配合度，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生自殺傾向[3-4]。樂觀作為心理健康的一種保護性因素，能一定程度緩沖肝癌介入術(shù)后患者心理應(yīng)激反應(yīng)，減少患者的心理壓力和憤怒[5]。因此，筆者分析原發(fā)性肝癌TACE患者樂觀傾向的影響因素，為提高其生活質(zhì)量提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

將2018年1月—2020年1月我院收治的220例原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者作為調(diào)查對象，納入條件：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診；具備放射性介入治療適應(yīng)證；預(yù)計生存時間超過6個月；具備正常意識與表達能力；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，且取得患者知情同意。排除條件：精神疾?。淮嬖谄渌K器嚴(yán)重病變；入組前存在抑郁癥。其中男135例，女85例。年齡50~72歲，平均62.80±5.30歲。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

收集患者性別、年齡、婚姻狀況、文化水平、支付方式、個人月收入、疾病認(rèn)知水平、并發(fā)癥種類、負性情緒以及家庭支持等資料。

1.3 調(diào)查工具

（1）樂觀傾向：采用生活定向測驗修訂版(LOT-R)評定患者的樂觀傾向，該量表共6個條目,采用0 ~4分計分法，總分0~24分，得分越高表示患者樂觀傾向越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為 0. 82。

（2）應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）與肝癌患者自身的特點進行結(jié)合，對肝癌醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式調(diào)查問卷進行修訂，包括兩種應(yīng)對方式，正性應(yīng)對（8個條目）以及負性應(yīng)對（12個條目），前者包括積極面對（8~32分），后者包括屈服（5~20分）與回避（7~28分），評分越高則提示患者對于該種應(yīng)對選擇傾向度越明顯，正性與負性應(yīng)對方式表現(xiàn)為負向關(guān)系[7]。

（3）負性情緒：采用正性負性情緒量表（PANAS）對患者的負性情緒狀況進行評價，正性條目為10條，負性條目為10條，各個條目應(yīng)用Likert 6級評分，分別為1~6分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、文化水平、月收入、支付方式、疾病認(rèn)知水平、負性情緒、家庭支持、應(yīng)對方式是影響肝癌放射性介入術(shù)后樂觀傾向的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

表1 原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的單因素分析（分）

2.2 原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的多元線性回歸分析

以樂觀傾向評分為因變量，年齡、文化水平、月收入、支付方式、疾病認(rèn)知水平、負性情緒、家庭支持、應(yīng)對方式為自變量，納入多元線性回歸模型，結(jié)果顯示，文化水平、負性情緒與疾病認(rèn)知水平是影響肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌TACE患者樂觀傾向的影響因素分析

多元線性回歸分析顯示,文化水平、負性情緒與疾病認(rèn)知水平是影響原發(fā)性肝癌TACE患者樂觀傾向的獨立危險因素。分析原由，文化水平較低的患者，其自身對于疾病知識的獲取意愿較低，加之疾病知識的獲取途徑少，自身理解能力弱，因此在遇到疑惑時無法及時通過查閱資料進行解答，自我認(rèn)知較差，容易出現(xiàn)消極應(yīng)對情緒[8-9]。

在原發(fā)性肝癌治療的初期，患者相對持有較高的樂觀傾向，對于醫(yī)護人員提出的意見能夠以正性、積極的態(tài)度對待，具備較高的治療與護理配合度，而隨著疾病癥狀的加重，或出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者對疾病的治療信心與積極性減弱，消極情緒逐漸加重，疾病治療依從性降低[10-11]。研究表明, 人格樂觀傾向者具有自我完善的內(nèi)在潛能，抵御心理疾患，改變患者對疾病的理解和認(rèn)知，更好地配合治療。這就提醒我們應(yīng)積極培養(yǎng)患者樂觀性格，在創(chuàng)傷中獲得更多成長，減輕心理感受負擔(dān)[12-13]。

3.2 肝癌放射性介入術(shù)后心理干預(yù)

由心理學(xué)專家、介入科工作年限高的護士與心理治療師各1名組成心理干預(yù)小組。干預(yù)前的培訓(xùn)由心理治療師負責(zé)，干預(yù)過程交給護士完成，連續(xù)進行4周，每周1次，每次30 min為宜。 干預(yù)形式：住院時可進行面對面心理指導(dǎo)，出院后可來門診就診或采用電話指導(dǎo)。干預(yù)內(nèi)容：采用積極心理學(xué)專家Seligman提出的經(jīng)典積極心理療法，即你的最好時光；感恩行動；應(yīng)用你的力量。

（1）應(yīng)用你的力量：原發(fā)性肝癌病死率在我國致死性惡性腫瘤中排第 2 位[13]，TACE 的臨床療效已得到認(rèn)可，特別是病灶 ＜3 cm的瘤體療效較好[14]。將化療藥物直接通過所屬動脈注入瘤體組織，能顯著縮小腫瘤，減輕疼痛感，且操作簡易，安全可行。護理人員采用共情思維、換位思考，主動與患者及其家屬溝通，打造比較輕松的溝通氛圍，盡量以生活中的話題為主，使其緩解對住院治療的恐懼，使護患關(guān)系和諧，增強信任感。術(shù)前為患者及家屬介紹TACE 治療法、重要意義及安全性,告知術(shù)中需要配合的動作，術(shù)后引起的不良反應(yīng)以及處理方式。為患者發(fā)放病友日記，使其記錄治療中的點點滴滴。加強人文關(guān)懷：由于手術(shù)采用局部麻醉，整個手術(shù)過程中患者都是清醒的，為了避免緊張焦慮的心情可多與患者聊天，主動詢問患者的感受；做麻醉時可握住患者的手，使其感受到來自護理人員的關(guān)心，避免產(chǎn)生緊張恐懼心理；播放患者喜歡的音樂；采用同伴教育，與病友增強溝通交流，分散自身注意力，調(diào)動患者積極向上的樂觀情緒。

（2）感恩日記干預(yù)：TACE 術(shù)中在栓塞腫瘤供血血管的同時，正常肝組織也供血中斷而出現(xiàn)缺血與缺氧，誘發(fā)或加重肝細胞壞死，產(chǎn)生的毒素以及化療藥物協(xié)同作用致肝功能受損。加上，腫瘤周圍的非靶區(qū)也會進入一部分化療藥物，造成正常肝細胞受損[15]。而大部分患者對介入治療有極高的期望值，而術(shù)后發(fā)生的各種不適感、疼痛以及藥物的副反應(yīng)，對預(yù)后的過于擔(dān)心以及產(chǎn)生的住院費用等都會使其產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、壓抑等負面心理。①護理人員告知患者如何進行自我減壓，如深呼吸、放松療法、輕松瑜伽、八段錦等；②指導(dǎo)其書寫心理日記，指導(dǎo)患者睡前寫下當(dāng)天發(fā)生的3件令人愉悅的事情。這些事情并不需要很大，只要是生活中的事即可，例如“今天太陽很溫暖，我去曬太陽時也感受到了這份溫暖”“醫(yī)生夸獎我今天的表現(xiàn)很好”，每周都對這樣愉悅的事情進行回顧；③寫一封感謝的信致感激的人，并且大聲讀給他聽，或以電話、短信或微信的方式使其知道，幫患者回顧美好的記憶。

（3）你的最好時光：指導(dǎo)患者每天做一件自己想做未做的事，例如拉二胡給同一個病房的病友聽；將自己手術(shù)治療的經(jīng)歷講給同樣疾病的患者聽，為其分享治療中的經(jīng)驗；學(xué)習(xí)一項新技能，如練習(xí)書法，使家屬不再因為過多的陪伴而影響正常工作。護士查房時主動詢問患者有無不適、是否需要幫助，盡量滿足其需求，使其保持穩(wěn)定的情緒，提升患者的信任度與安全感，從而使其能主動配合治療。根據(jù)患者自身的文化程度、理解能力以及家庭背景，為其開展個性化宣教，包括發(fā)放健康宣傳手冊、一對一講解等，使患者的疾病認(rèn)知度提高，降低應(yīng)激反應(yīng)，使其接受現(xiàn)實，珍惜眼前時光，勇敢積極地面對病痛[16]。

綜上所述，TACE患者消極應(yīng)對主要受到患者文化水平、負性情緒與疾病認(rèn)知水平的影響，醫(yī)護人員需針對性開展健康教育，提升患者疾病認(rèn)知度，緩解負性情緒。