閆寧 吳家紅
2017 年 6 月 26 日,國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017 年版)》,該規(guī)范更強調(diào)對肝癌高危人群的篩查、早期診斷及早期治療,首次推出了中國肝癌臨床分期和治療路線圖;重視綜合治療,引入了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別,以發(fā)表的重要文獻為依據(jù)進行治療推薦,強調(diào)以人為本,對于晚期原發(fā)性肝癌患者,在對癥支持治療的基礎(chǔ)上增加姑息治療和心理疏導(dǎo),高度重視患者的生活質(zhì)量[1]。但臨床實踐中,由于原發(fā)性肝癌病情發(fā)展快、5年生存率低、起病初期無明顯特異性癥狀,大多數(shù)患者疾病確診時已發(fā)展到中晚期[2],多采用肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE),雖明顯提升了其帶瘤生存期,但“談癌色變”,尤其是肝癌,更容易誘發(fā)患者恐懼、焦慮、抑郁、回避等消極情緒,降低治療配合度,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,甚至產(chǎn)生自殺傾向[3-4]。樂觀作為心理健康的一種保護性因素,能一定程度緩沖肝癌介入術(shù)后患者心理應(yīng)激反應(yīng),減少患者的心理壓力和憤怒[5]。因此,筆者分析原發(fā)性肝癌TACE患者樂觀傾向的影響因素,為提高其生活質(zhì)量提供數(shù)據(jù)參考。
將2018年1月—2020年1月我院收治的220例原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者作為調(diào)查對象,納入條件:符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診;具備放射性介入治療適應(yīng)證;預(yù)計生存時間超過6個月;具備正常意識與表達能力;研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過,且取得患者知情同意。排除條件:精神疾?。淮嬖谄渌K器嚴(yán)重病變;入組前存在抑郁癥。其中男135例,女85例。年齡50~72歲,平均62.80±5.30歲。
收集患者性別、年齡、婚姻狀況、文化水平、支付方式、個人月收入、疾病認(rèn)知水平、并發(fā)癥種類、負性情緒以及家庭支持等資料。
(1)樂觀傾向:采用生活定向測驗修訂版(LOT-R)評定患者的樂觀傾向,該量表共6個條目,采用0 ~4分計分法,總分0~24分,得分越高表示患者樂觀傾向越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為 0. 82。
(2)應(yīng)對方式:采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)與肝癌患者自身的特點進行結(jié)合,對肝癌醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式調(diào)查問卷進行修訂,包括兩種應(yīng)對方式,正性應(yīng)對(8個條目)以及負性應(yīng)對(12個條目),前者包括積極面對(8~32分),后者包括屈服(5~20分)與回避(7~28分),評分越高則提示患者對于該種應(yīng)對選擇傾向度越明顯,正性與負性應(yīng)對方式表現(xiàn)為負向關(guān)系[7]。
(3)負性情緒:采用正性負性情緒量表(PANAS)對患者的負性情緒狀況進行評價,正性條目為10條,負性條目為10條,各個條目應(yīng)用Likert 6級評分,分別為1~6分。
采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,兩組間均數(shù)比較采用t檢驗,多組間均數(shù)比較采用方差分析;多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
單因素分析顯示,年齡、文化水平、月收入、支付方式、疾病認(rèn)知水平、負性情緒、家庭支持、應(yīng)對方式是影響肝癌放射性介入術(shù)后樂觀傾向的相關(guān)因素(P<0.05),見表1。
表1 原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的單因素分析(分)
以樂觀傾向評分為因變量,年齡、文化水平、月收入、支付方式、疾病認(rèn)知水平、負性情緒、家庭支持、應(yīng)對方式為自變量,納入多元線性回歸模型,結(jié)果顯示,文化水平、負性情緒與疾病認(rèn)知水平是影響肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的獨立危險因素(P<0.05),見表2。
表2 原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)患者樂觀傾向的多元線性回歸分析
多元線性回歸分析顯示,文化水平、負性情緒與疾病認(rèn)知水平是影響原發(fā)性肝癌TACE患者樂觀傾向的獨立危險因素。分析原由,文化水平較低的患者,其自身對于疾病知識的獲取意愿較低,加之疾病知識的獲取途徑少,自身理解能力弱,因此在遇到疑惑時無法及時通過查閱資料進行解答,自我認(rèn)知較差,容易出現(xiàn)消極應(yīng)對情緒[8-9]。
在原發(fā)性肝癌治療的初期,患者相對持有較高的樂觀傾向,對于醫(yī)護人員提出的意見能夠以正性、積極的態(tài)度對待,具備較高的治療與護理配合度,而隨著疾病癥狀的加重,或出現(xiàn)多種并發(fā)癥,患者對疾病的治療信心與積極性減弱,消極情緒逐漸加重,疾病治療依從性降低[10-11]。研究表明, 人格樂觀傾向者具有自我完善的內(nèi)在潛能,抵御心理疾患,改變患者對疾病的理解和認(rèn)知,更好地配合治療。這就提醒我們應(yīng)積極培養(yǎng)患者樂觀性格,在創(chuàng)傷中獲得更多成長,減輕心理感受負擔(dān)[12-13]。
由心理學(xué)專家、介入科工作年限高的護士與心理治療師各1名組成心理干預(yù)小組。干預(yù)前的培訓(xùn)由心理治療師負責(zé),干預(yù)過程交給護士完成,連續(xù)進行4周,每周1次,每次30 min為宜。 干預(yù)形式:住院時可進行面對面心理指導(dǎo),出院后可來門診就診或采用電話指導(dǎo)。干預(yù)內(nèi)容:采用積極心理學(xué)專家Seligman提出的經(jīng)典積極心理療法,即你的最好時光;感恩行動;應(yīng)用你的力量。
(1)應(yīng)用你的力量:原發(fā)性肝癌病死率在我國致死性惡性腫瘤中排第 2 位[13],TACE 的臨床療效已得到認(rèn)可,特別是病灶 <3 cm的瘤體療效較好[14]。將化療藥物直接通過所屬動脈注入瘤體組織,能顯著縮小腫瘤,減輕疼痛感,且操作簡易,安全可行。護理人員采用共情思維、換位思考,主動與患者及其家屬溝通,打造比較輕松的溝通氛圍,盡量以生活中的話題為主,使其緩解對住院治療的恐懼,使護患關(guān)系和諧,增強信任感。術(shù)前為患者及家屬介紹TACE 治療法、重要意義及安全性,告知術(shù)中需要配合的動作,術(shù)后引起的不良反應(yīng)以及處理方式。為患者發(fā)放病友日記,使其記錄治療中的點點滴滴。加強人文關(guān)懷:由于手術(shù)采用局部麻醉,整個手術(shù)過程中患者都是清醒的,為了避免緊張焦慮的心情可多與患者聊天,主動詢問患者的感受;做麻醉時可握住患者的手,使其感受到來自護理人員的關(guān)心,避免產(chǎn)生緊張恐懼心理;播放患者喜歡的音樂;采用同伴教育,與病友增強溝通交流,分散自身注意力,調(diào)動患者積極向上的樂觀情緒。
(2)感恩日記干預(yù):TACE 術(shù)中在栓塞腫瘤供血血管的同時,正常肝組織也供血中斷而出現(xiàn)缺血與缺氧,誘發(fā)或加重肝細胞壞死,產(chǎn)生的毒素以及化療藥物協(xié)同作用致肝功能受損。加上,腫瘤周圍的非靶區(qū)也會進入一部分化療藥物,造成正常肝細胞受損[15]。而大部分患者對介入治療有極高的期望值,而術(shù)后發(fā)生的各種不適感、疼痛以及藥物的副反應(yīng),對預(yù)后的過于擔(dān)心以及產(chǎn)生的住院費用等都會使其產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、壓抑等負面心理。①護理人員告知患者如何進行自我減壓,如深呼吸、放松療法、輕松瑜伽、八段錦等;②指導(dǎo)其書寫心理日記,指導(dǎo)患者睡前寫下當(dāng)天發(fā)生的3件令人愉悅的事情。這些事情并不需要很大,只要是生活中的事即可,例如“今天太陽很溫暖,我去曬太陽時也感受到了這份溫暖”“醫(yī)生夸獎我今天的表現(xiàn)很好”,每周都對這樣愉悅的事情進行回顧;③寫一封感謝的信致感激的人,并且大聲讀給他聽,或以電話、短信或微信的方式使其知道,幫患者回顧美好的記憶。
(3)你的最好時光:指導(dǎo)患者每天做一件自己想做未做的事,例如拉二胡給同一個病房的病友聽;將自己手術(shù)治療的經(jīng)歷講給同樣疾病的患者聽,為其分享治療中的經(jīng)驗;學(xué)習(xí)一項新技能,如練習(xí)書法,使家屬不再因為過多的陪伴而影響正常工作。護士查房時主動詢問患者有無不適、是否需要幫助,盡量滿足其需求,使其保持穩(wěn)定的情緒,提升患者的信任度與安全感,從而使其能主動配合治療。根據(jù)患者自身的文化程度、理解能力以及家庭背景,為其開展個性化宣教,包括發(fā)放健康宣傳手冊、一對一講解等,使患者的疾病認(rèn)知度提高,降低應(yīng)激反應(yīng),使其接受現(xiàn)實,珍惜眼前時光,勇敢積極地面對病痛[16]。
綜上所述,TACE患者消極應(yīng)對主要受到患者文化水平、負性情緒與疾病認(rèn)知水平的影響,醫(yī)護人員需針對性開展健康教育,提升患者疾病認(rèn)知度,緩解負性情緒。