閆寧 吳家紅

2017 年 6 月 26 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》，該規(guī)范更強(qiáng)調(diào)對(duì)肝癌高危人群的篩查、早期診斷及早期治療，首次推出了中國(guó)肝癌臨床分期和治療路線圖；重視綜合治療，引入了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別，以發(fā)表的重要文獻(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行治療推薦，強(qiáng)調(diào)以人為本，對(duì)于晚期原發(fā)性肝癌患者，在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上增加姑息治療和心理疏導(dǎo)，高度重視患者的生活質(zhì)量[1]。但臨床實(shí)踐中，由于原發(fā)性肝癌病情發(fā)展快、5年生存率低、起病初期無(wú)明顯特異性癥狀，大多數(shù)患者疾病確診時(shí)已發(fā)展到中晚期[2]，多采用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），雖明顯提升了其帶瘤生存期，但“談癌色變”，尤其是肝癌，更容易誘發(fā)患者恐懼、焦慮、抑郁、回避等消極情緒，降低治療配合度，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生自殺傾向[3-4]。樂(lè)觀作為心理健康的一種保護(hù)性因素，能一定程度緩沖肝癌介入術(shù)后患者心理應(yīng)激反應(yīng)，減少患者的心理壓力和憤怒[5]。因此，筆者分析原發(fā)性肝癌TACE患者樂(lè)觀傾向的影響因素，為提高其生活質(zhì)量提供數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

將2018年1月—2020年1月我院收治的220例原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者作為調(diào)查對(duì)象，納入條件：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診；具備放射性介入治療適應(yīng)證；預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；具備正常意識(shí)與表達(dá)能力；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且取得患者知情同意。排除條件：精神疾病；存在其他臟器嚴(yán)重病變；入組前存在抑郁癥。其中男135例，女85例。年齡50~72歲，平均62.80±5.30歲。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

收集患者性別、年齡、婚姻狀況、文化水平、支付方式、個(gè)人月收入、疾病認(rèn)知水平、并發(fā)癥種類(lèi)、負(fù)性情緒以及家庭支持等資料。

1.3 調(diào)查工具

（1）樂(lè)觀傾向：采用生活定向測(cè)驗(yàn)修訂版(LOT-R)評(píng)定患者的樂(lè)觀傾向，該量表共6個(gè)條目,采用0 ~4分計(jì)分法，總分0~24分，得分越高表示患者樂(lè)觀傾向越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為 0. 82。

（2）應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（MCMQ）與肝癌患者自身的特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，對(duì)肝癌醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行修訂，包括兩種應(yīng)對(duì)方式，正性應(yīng)對(duì)（8個(gè)條目）以及負(fù)性應(yīng)對(duì)（12個(gè)條目），前者包括積極面對(duì)（8~32分），后者包括屈服（5~20分）與回避（7~28分），評(píng)分越高則提示患者對(duì)于該種應(yīng)對(duì)選擇傾向度越明顯，正性與負(fù)性應(yīng)對(duì)方式表現(xiàn)為負(fù)向關(guān)系[7]。

（3）負(fù)性情緒：采用正性負(fù)性情緒量表（PANAS）對(duì)患者的負(fù)性情緒狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，正性條目為10條，負(fù)性條目為10條，各個(gè)條目應(yīng)用Likert 6級(jí)評(píng)分，分別為1~6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者樂(lè)觀傾向的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、文化水平、月收入、支付方式、疾病認(rèn)知水平、負(fù)性情緒、家庭支持、應(yīng)對(duì)方式是影響肝癌放射性介入術(shù)后樂(lè)觀傾向的相關(guān)因素（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者樂(lè)觀傾向的單因素分析（分）

2.2 原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者樂(lè)觀傾向的多元線性回歸分析

以樂(lè)觀傾向評(píng)分為因變量，年齡、文化水平、月收入、支付方式、疾病認(rèn)知水平、負(fù)性情緒、家庭支持、應(yīng)對(duì)方式為自變量，納入多元線性回歸模型，結(jié)果顯示，文化水平、負(fù)性情緒與疾病認(rèn)知水平是影響肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者樂(lè)觀傾向的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者樂(lè)觀傾向的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌TACE患者樂(lè)觀傾向的影響因素分析

多元線性回歸分析顯示,文化水平、負(fù)性情緒與疾病認(rèn)知水平是影響原發(fā)性肝癌TACE患者樂(lè)觀傾向的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原由，文化水平較低的患者，其自身對(duì)于疾病知識(shí)的獲取意愿較低，加之疾病知識(shí)的獲取途徑少，自身理解能力弱，因此在遇到疑惑時(shí)無(wú)法及時(shí)通過(guò)查閱資料進(jìn)行解答，自我認(rèn)知較差，容易出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)情緒[8-9]。

在原發(fā)性肝癌治療的初期，患者相對(duì)持有較高的樂(lè)觀傾向，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員提出的意見(jiàn)能夠以正性、積極的態(tài)度對(duì)待，具備較高的治療與護(hù)理配合度，而隨著疾病癥狀的加重，或出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者對(duì)疾病的治療信心與積極性減弱，消極情緒逐漸加重，疾病治療依從性降低[10-11]。研究表明, 人格樂(lè)觀傾向者具有自我完善的內(nèi)在潛能，抵御心理疾患，改變患者對(duì)疾病的理解和認(rèn)知，更好地配合治療。這就提醒我們應(yīng)積極培養(yǎng)患者樂(lè)觀性格，在創(chuàng)傷中獲得更多成長(zhǎng)，減輕心理感受負(fù)擔(dān)[12-13]。

3.2 肝癌放射性介入術(shù)后心理干預(yù)

由心理學(xué)專(zhuān)家、介入科工作年限高的護(hù)士與心理治療師各1名組成心理干預(yù)小組。干預(yù)前的培訓(xùn)由心理治療師負(fù)責(zé)，干預(yù)過(guò)程交給護(hù)士完成，連續(xù)進(jìn)行4周，每周1次，每次30 min為宜。 干預(yù)形式：住院時(shí)可進(jìn)行面對(duì)面心理指導(dǎo)，出院后可來(lái)門(mén)診就診或采用電話指導(dǎo)。干預(yù)內(nèi)容：采用積極心理學(xué)專(zhuān)家Seligman提出的經(jīng)典積極心理療法，即你的最好時(shí)光；感恩行動(dòng)；應(yīng)用你的力量。

（1）應(yīng)用你的力量：原發(fā)性肝癌病死率在我國(guó)致死性惡性腫瘤中排第 2 位[13]，TACE 的臨床療效已得到認(rèn)可，特別是病灶 ＜3 cm的瘤體療效較好[14]。將化療藥物直接通過(guò)所屬動(dòng)脈注入瘤體組織，能顯著縮小腫瘤，減輕疼痛感，且操作簡(jiǎn)易，安全可行。護(hù)理人員采用共情思維、換位思考，主動(dòng)與患者及其家屬溝通，打造比較輕松的溝通氛圍，盡量以生活中的話題為主，使其緩解對(duì)住院治療的恐懼，使護(hù)患關(guān)系和諧，增強(qiáng)信任感。術(shù)前為患者及家屬介紹TACE 治療法、重要意義及安全性,告知術(shù)中需要配合的動(dòng)作，術(shù)后引起的不良反應(yīng)以及處理方式。為患者發(fā)放病友日記，使其記錄治療中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。加強(qiáng)人文關(guān)懷：由于手術(shù)采用局部麻醉，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者都是清醒的，為了避免緊張焦慮的心情可多與患者聊天，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的感受；做麻醉時(shí)可握住患者的手，使其感受到來(lái)自護(hù)理人員的關(guān)心，避免產(chǎn)生緊張恐懼心理；播放患者喜歡的音樂(lè)；采用同伴教育，與病友增強(qiáng)溝通交流，分散自身注意力，調(diào)動(dòng)患者積極向上的樂(lè)觀情緒。

（2）感恩日記干預(yù)：TACE 術(shù)中在栓塞腫瘤供血血管的同時(shí)，正常肝組織也供血中斷而出現(xiàn)缺血與缺氧，誘發(fā)或加重肝細(xì)胞壞死，產(chǎn)生的毒素以及化療藥物協(xié)同作用致肝功能受損。加上，腫瘤周?chē)姆前袇^(qū)也會(huì)進(jìn)入一部分化療藥物，造成正常肝細(xì)胞受損[15]。而大部分患者對(duì)介入治療有極高的期望值，而術(shù)后發(fā)生的各種不適感、疼痛以及藥物的副反應(yīng)，對(duì)預(yù)后的過(guò)于擔(dān)心以及產(chǎn)生的住院費(fèi)用等都會(huì)使其產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、壓抑等負(fù)面心理。①護(hù)理人員告知患者如何進(jìn)行自我減壓，如深呼吸、放松療法、輕松瑜伽、八段錦等；②指導(dǎo)其書(shū)寫(xiě)心理日記，指導(dǎo)患者睡前寫(xiě)下當(dāng)天發(fā)生的3件令人愉悅的事情。這些事情并不需要很大，只要是生活中的事即可，例如“今天太陽(yáng)很溫暖，我去曬太陽(yáng)時(shí)也感受到了這份溫暖”“醫(yī)生夸獎(jiǎng)我今天的表現(xiàn)很好”，每周都對(duì)這樣愉悅的事情進(jìn)行回顧；③寫(xiě)一封感謝的信致感激的人，并且大聲讀給他聽(tīng)，或以電話、短信或微信的方式使其知道，幫患者回顧美好的記憶。

（3）你的最好時(shí)光：指導(dǎo)患者每天做一件自己想做未做的事，例如拉二胡給同一個(gè)病房的病友聽(tīng)；將自己手術(shù)治療的經(jīng)歷講給同樣疾病的患者聽(tīng)，為其分享治療中的經(jīng)驗(yàn)；學(xué)習(xí)一項(xiàng)新技能，如練習(xí)書(shū)法，使家屬不再因?yàn)檫^(guò)多的陪伴而影響正常工作。護(hù)士查房時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適、是否需要幫助，盡量滿(mǎn)足其需求，使其保持穩(wěn)定的情緒，提升患者的信任度與安全感，從而使其能主動(dòng)配合治療。根據(jù)患者自身的文化程度、理解能力以及家庭背景，為其開(kāi)展個(gè)性化宣教，包括發(fā)放健康宣傳手冊(cè)、一對(duì)一講解等，使患者的疾病認(rèn)知度提高，降低應(yīng)激反應(yīng)，使其接受現(xiàn)實(shí)，珍惜眼前時(shí)光，勇敢積極地面對(duì)病痛[16]。

綜上所述，TACE患者消極應(yīng)對(duì)主要受到患者文化水平、負(fù)性情緒與疾病認(rèn)知水平的影響，醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)性開(kāi)展健康教育，提升患者疾病認(rèn)知度，緩解負(fù)性情緒。