趙春華,張小偉,任玉芝

(單縣東大醫(yī)院 山東單縣274300)

危重癥患者是指組織器官出現(xiàn)衰減或功能障礙,需依靠先進(jìn)儀器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、治療的患者,如急性中毒、休克、心搏驟停患者等[1-2]。ICU患者病情變化迅速、危重、復(fù)雜,大部分患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定性較差,但少數(shù)不認(rèn)為因需進(jìn)一步的檢查或手術(shù)需予以院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如病情改變未及時(shí)處理或處理措施不當(dāng),可出現(xiàn)血氧飽和度(SpO2)降低甚至危及生命[3-4]。因此,預(yù)測(cè)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥風(fēng)險(xiǎn),提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性十分必要。本研究選擇2017年5月1日～2018年8月1日急診科救治的504例危重癥患者為研究對(duì)象,分析危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生SpO2下降的影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院急診科同期救治的504例危重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床基礎(chǔ)資料完整；②患者年齡>20歲；③供氧狀態(tài)下患者生命體征相對(duì)平穩(wěn),SpO2>94%；④轉(zhuǎn)運(yùn)途中遵醫(yī)囑持續(xù)氧療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡者。男260例、女244例,年齡20～78(65.8±3.6)歲;疾病類(lèi)型：顱腦神經(jīng)病變100例,呼吸道病變156例,心血管病變114例,消化系統(tǒng)病變103例,其他31例；早期改良預(yù)警評(píng)分(MEWS)(2.6±0.8)分；意識(shí)狀態(tài)：對(duì)聲音、痛感有知覺(jué)70例,意識(shí)清晰250例,昏迷184例。全部研究對(duì)象簽署知情同意書(shū),均需接受介入手術(shù)或影像學(xué)檢查予以院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 采用本院ICU危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估量表,轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估生命體征、靜脈輸液、是否有深靜脈置管、人工氣道、傷口處理；轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：包括醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備、聯(lián)系科室、急救物品、藥品、管道夾閉、安全防護(hù)、輔助檢查醫(yī)療文件、開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,轉(zhuǎn)運(yùn)途中需對(duì)患者的臨床生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。評(píng)估內(nèi)容包括患者的早期改良預(yù)警評(píng)分(MEWS)、疾病診斷、脈搏、年齡、血壓指標(biāo)、性別、轉(zhuǎn)運(yùn)中患者是否發(fā)生SpO2下降>5%、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始至科室到達(dá)時(shí)間)、轉(zhuǎn)運(yùn)中供氧方式、轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱(chēng)。急診科護(hù)理人員對(duì)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)工作進(jìn)行負(fù)責(zé)；給予患者標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方式,建立院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理團(tuán)隊(duì)：急診科予以申請(qǐng),醫(yī)務(wù)處召開(kāi)科室負(fù)責(zé)人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)議,共同探討并組建以急診科醫(yī)務(wù)人員為主題,相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參與的安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理小組,制訂、落實(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)策略；同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別,優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)儀器、配置相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)人員、評(píng)估患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)起止時(shí)間、患者的基本情況等；針對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的相關(guān)問(wèn)題,管理團(tuán)隊(duì)經(jīng)頭腦風(fēng)暴、循證制訂相關(guān)安全轉(zhuǎn)運(yùn)策略。

2 結(jié)果

2.1 504例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生SpO2下降>5%的單因素分析 見(jiàn)表1。

2.2 504例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中SpO2降低的Logistic回歸分析 見(jiàn)表2。

表2 504例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中SpO2降低的Logistic回歸分析

3 討論

雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的路程短、時(shí)間短,但轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)護(hù)理意外的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究發(fā)現(xiàn),院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率為70%。因此,總結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素及相應(yīng)措施是急診護(hù)理工作中的重要課題。危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生與患者的病情密切相關(guān),如低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；同時(shí)也與轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)前未監(jiān)測(cè)生命體征、未進(jìn)行權(quán)衡及意外評(píng)估、未事先通知相關(guān)科室做好相關(guān)準(zhǔn)備工作、協(xié)調(diào)能力差、出現(xiàn)病情變化不能及時(shí)處理等因素密切相關(guān)。危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)目的為予以二次手術(shù)、介入手術(shù)、高壓氧、放射等檢查,危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前需評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、病情,確保院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。治療方案明確、疾病診斷明確是提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的關(guān)鍵[5-7]。預(yù)測(cè)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)包括評(píng)估病情、評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)人員的醫(yī)療素質(zhì)、醫(yī)用儀器等,其中醫(yī)用儀器包括負(fù)壓儀器、輸液裝置、通氣裝置、監(jiān)護(hù)儀器、轉(zhuǎn)運(yùn)床等,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療素質(zhì)包括評(píng)估應(yīng)激性事件的急救處理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化等情況,包括如知識(shí)缺乏或經(jīng)驗(yàn)缺乏的實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)生陪送[8-9]。評(píng)估患者的病情風(fēng)險(xiǎn)包括血管通道、心率狀態(tài)、低氧血癥、休克等[10-12]。

本研究分析危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生SpO2下降的影響因素,結(jié)果顯示,504例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生SpO2下降>5%的140例(27.8%),與MEWS、疾病類(lèi)型、轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱(chēng)、氧氣供應(yīng)裝置、年齡密切相關(guān)(P<0.01),與史曉芬等研究結(jié)果大體一致,高齡患者出現(xiàn)SpO2下降的比例更高,說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體的臟腑功能在下降,呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性改變,極易出現(xiàn)潛在性生理性低氧血癥,即老年性低氧血癥。老年患者在危急重癥轉(zhuǎn)運(yùn)中最常出現(xiàn)的是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變,患者病死率較高,預(yù)后較差；轉(zhuǎn)運(yùn)前需對(duì)呼吸、循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),評(píng)估病史,制訂個(gè)性化干預(yù)措施,防止在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)SpO2降低。采用MEWS對(duì)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估,可用于病情惡化識(shí)別的預(yù)警指標(biāo)?；颊叩牟∏殡S著MEWS的增高而逐漸惡化。MEWS可對(duì)患者的生理改變趨勢(shì)進(jìn)行客觀(guān)監(jiān)測(cè),同時(shí)是潛在性危急重癥或危急重癥的預(yù)警指標(biāo)。因此,醫(yī)務(wù)人員需在轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)MEWS識(shí)別轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高患者,予以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)患者的呼吸循環(huán)支持、生命體征等內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)估分級(jí)。有研究發(fā)現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病主要病變?cè)诜尾考爸夤?而肺部、支氣管病變可導(dǎo)致通氣和(或)換氣功能受限,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體處于缺氧狀態(tài),使患者的SpO2下降。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員在對(duì)呼吸系統(tǒng)病變患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),應(yīng)對(duì)其循環(huán)、呼吸狀況進(jìn)行充分評(píng)估,選擇優(yōu)良的供氧裝置及儀器,確保轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者可有效吸氧,降低SpO2下降的發(fā)生率。而本研究發(fā)現(xiàn),在轉(zhuǎn)運(yùn)途中予以氧氣袋供氧者發(fā)生SpO2下降的比例較高,因在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中大氣壓高于氧氣袋內(nèi)壓力時(shí),停止排氧,其穩(wěn)定性較差,因此在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中護(hù)理管理者需規(guī)范應(yīng)用管理供氧裝置,減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中SpO2的發(fā)生。而具有呼吸系統(tǒng)病變的患者呼吸功能相對(duì)較差,極易發(fā)生SpO2下降；轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)較高者,因臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)豐富,處理及時(shí)。因此,要求護(hù)理管理者嚴(yán)格根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)培養(yǎng)專(zhuān)職轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理人員,專(zhuān)門(mén)化管理院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),設(shè)置專(zhuān)職轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理崗位,要求轉(zhuǎn)運(yùn)人員對(duì)危急重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行定期培訓(xùn)、學(xué)習(xí)；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求至少有1名具備危急重癥護(hù)理資格的護(hù)理人員,根據(jù)病情配備醫(yī)生或其他專(zhuān)業(yè)人員,指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人；重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行,進(jìn)而提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)效率,降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)意外的風(fēng)險(xiǎn),確?；颊甙踩簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前,需充分清除呼吸道分泌物,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者為保證氣道的通暢,應(yīng)積極建立人工氣道；出發(fā)前需標(biāo)記機(jī)械通氣患者氣管插管的深度,并妥善固定氣管插管,給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)換用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),觀(guān)察患者能否耐受并維持適宜的通氣及SpO2,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)>90%,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。轉(zhuǎn)運(yùn)前需確保通暢靜脈通道2條；低血容量患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的耐受度較差,轉(zhuǎn)運(yùn)前需對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行管控,避免發(fā)生低血容量,并給予液體有效復(fù)蘇,可給予血管活性藥物平穩(wěn)患者的循環(huán)系統(tǒng)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本穩(wěn)定時(shí),平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mm Hg,收縮壓(SBP)>90 mm Hg時(shí)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需監(jiān)測(cè)患者的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng),對(duì)意識(shí)清晰的患者做好心理護(hù)理,評(píng)估患者的疼痛、焦慮程度,昏迷患者評(píng)估其肢體活動(dòng)、瞳孔、意識(shí)狀態(tài),進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分；呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)為SpO2、自主呼吸的深度、節(jié)律、頻率；觀(guān)察供氧裝置接頭處是否出現(xiàn)松動(dòng),保證合適的氧流量,確保供氧；有可能?chē)I吐者,頭部偏向一側(cè),以防止誤吸。合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),保證管道通暢,及時(shí)處理報(bào)警,有效約束和鎮(zhèn)靜。轉(zhuǎn)運(yùn)途中頸托應(yīng)用于創(chuàng)傷患者,確保脊椎的平穩(wěn),夾板固定長(zhǎng)骨骨折；轉(zhuǎn)運(yùn)前需控制癲癇、高熱驚厥的發(fā)作及復(fù)發(fā)；維持顱內(nèi)高壓患者的顱內(nèi)壓后可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；予以利尿劑患者或較長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)者,轉(zhuǎn)運(yùn)前需留置導(dǎo)尿管。標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式可調(diào)動(dòng)多科室的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)作用,危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全性、效率顯著提高。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需評(píng)估患者的治療狀態(tài)、病情進(jìn)展,告知需準(zhǔn)備的特殊情況、預(yù)定到達(dá)時(shí)間等,全程監(jiān)測(cè)生命體征、病情變化,有效的生命支持,做好應(yīng)急處理,搬運(yùn)患者前后妥善固定管道,評(píng)估病情、及時(shí)記錄,降低并妥善處理轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。