陳小云,李亞娟,季衛(wèi)周

(江蘇省榮軍醫(yī)院 江蘇無錫214100)

腦卒中所導致的失語癥發(fā)生率為20%～40%,主要以對語言的理解、表達、閱讀及書寫功能下降,嚴重者甚至完全喪失語言功能,對患者日常生活交流產(chǎn)生不良影響[1]。非流暢性失語是以構(gòu)音不佳、字句緩慢且破碎,病灶區(qū)涉及中央溝前皮層組織的失語癥的一種表現(xiàn)形式[2]。隨著鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(MNS)的發(fā)現(xiàn),以發(fā)音訓練、字詞訓練、記憶命名訓練等為主的視覺手動作訓練等在臨床上得以開展[3]。但由于視覺手動作訓練需要患者反復復習字詞、重復翻找各種隨機、零散的訓練資料,缺乏個性化且增加時間成本,訓練效率低下[4]。本院為彌補視覺手動作訓練的個體化不足現(xiàn)象,采用自編詞匯圖表與情景對話手冊對腦卒中后非流暢性失語癥患者進行語言康復訓練,以期達到系統(tǒng)化落實語言康復訓練內(nèi)容,更快地提升患者語言能力?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2017年8月1日～2020年8月31日本院收治的60例腦卒中后非流暢性失語癥患者為研究對象,本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審議并通過,納入患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、顱腦CT 或MRI檢查確診為腦卒中者；②經(jīng)西方失語癥成套測驗(WAB)[5]診斷為非流暢性失語,存在復述困難、命名錯誤等典型癥狀者；③病灶位于左側(cè)大腦屬于單一病灶者；④病情穩(wěn)定、意識清楚者。排除標準：①左利手者；②發(fā)病前存在語言發(fā)育遲滯、言語障礙、構(gòu)音障礙等者；③蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分<20分者；④體內(nèi)存在金屬或電子裝置物者；⑤惡性腫瘤或病情不穩(wěn)定者；⑥伴發(fā)視覺、聽覺障礙患者；⑦初中及以下受教育程度者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男14例、女16例,年齡50～74(69.25±2.94)歲；病程2～6(4.12±1.25)個月；失語癥類型：經(jīng)皮質(zhì)運動失語10例,經(jīng)皮質(zhì)混合失語6例,表達性失語14例。觀察組男13例、女17例,年齡50～74(69.37±2.85)歲；病程2～6(4.21±1.34)個月；失語癥類型：經(jīng)皮質(zhì)運動失語12例,經(jīng)皮質(zhì)混合失語4例,表達性失語14例。兩組性別、年齡、病程、失語癥類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預工具 ①詞匯圖表：根據(jù)患者家庭日常生活范圍、工作環(huán)境、個人愛好及受教育程度,從《字庫》(電子版)的0.05～0.07、0.1～0.15和0.5～1.0字頻段選出90個常用字。依據(jù)字的具體形、音、義進行歸納,剔除與日常生活關(guān)系較遠的60個漢字,剩余30個常用字,以這30個常用字進行組詞,組詞需要符合生活場景。最終形成如下詞組：a.飲食相關(guān)詞組,廚房、燒水、倒水、漱口、刷牙、做菜、饑餓、吃飽、點菜、削水果皮、買單、菜譜、聚會、聚餐、美味、攪拌、倒水、加熱。b.整理相關(guān)詞組,洗臉、化妝、剪發(fā)、穿衣、穿鞋、打掃房間、掃地、拖地、洗衣、晾衣、疊衣服、熨斗、曬被子、擦窗。c.禮貌相關(guān)詞組,擁抱、牽手、大笑、笑翻、微笑、祝福、招手、幫忙、祈禱、挽手臂、端坐、謝謝、請、對不起。d.娛樂相關(guān)詞組,釣魚、日光浴、電影、閱讀、雜志、書法、繪畫、澆水、接電話等共60個詞組。為每個詞組相應設計彩圖,并構(gòu)建5 s的短視頻資料,以詞匯聯(lián)想法將詞匯與圖片、視頻相結(jié)合方式,為患者制作《詞匯圖表》。②情景對話手冊：依據(jù)《詞匯圖表》所涉及的常用的30個漢字及60個詞組,依據(jù)日常生活場景特點分為家庭、工作、娛樂3個大的場景。a.家庭場景由廚房、燒水、倒水、漱口等構(gòu)成；b.工作場景由聚會、幫忙、端坐等構(gòu)成；c.娛樂場景由釣魚、日光浴、電影等場景構(gòu)成。依據(jù)字-詞組-短句-長句-詩歌-故事的順序,如：吃-吃飯-我要吃飯-我要和你一起吃飯。參照日常生活用語優(yōu)先順序,結(jié)合患者感興趣的題材情況設計《情景對話手冊》。手冊中的每個字分為5頁,第1頁由字和配有字的相應形象彩圖(彩圖來源于“悟空識字”軟件)；第2頁以第1頁字相對應的詞組及詞組的形象圖片為主；第3頁是第2頁詞組引申的2條常見生活場景的短句和形象圖片；第4頁配以生動形象的不超出20個字的描述相應生活場景的長句或短文構(gòu)成,背景設置為色彩豐富的場景圖片；第5頁由前4頁的圖片共同組成,留置填涂區(qū)域,由患者書寫。

1.2.2 干預方法 對照組采用常規(guī)的日常常見手動作訓練,干預開始前為患者準確日常常見的手動作,如搓衣服、彈琴、寫字等動作的視頻資料,每個視頻時間設置在6 s。分為動態(tài)和靜態(tài)2種,動態(tài)以敲門為例,視頻中錄制模仿敲門過程的手部動作視頻,視頻中避免出現(xiàn)表演者的頭面部、上肢等部位的影像,配合語音“敲門”；靜態(tài)是為患者呈現(xiàn)常規(guī)的帶有敲門動作的圖片,“敲”“門”二字的識字卡片,配合語音“敲門”,囑患者集中注意力在觀看“敲門”的動態(tài)視頻同時,聽對應的語音,指出靜態(tài)卡片位置。觀看結(jié)束后囑患者復述“敲門”1次,每個視頻播放5次,患者復述5次,完成后開始下一個視頻,共50個視頻資料,每天進行5～10個視頻學習,全部完成后,再次認讀1次。觀察組采用詞匯圖表與情景對話手冊訓練,干預前,準備好《詞匯圖表》《情景對話手冊》。a.詞匯圖表干預：每次詞匯圖表練習前進行構(gòu)音肌鍛煉、軟腭抬高練習各5 min。構(gòu)音肌訓練：指導患者進行張口、伸舌、鼓腮等動作,練習舌伸肌及口腔肌群練習。軟腭抬高練習：指導患者最大限度張大口腔,發(fā)出與“a”相似的語音或作出相似的口型。訓練過程中,護理人員依據(jù)患者個人情況,選擇《詞匯圖表》中的30～40個詞匯,進行口語輸出訓練,將詞匯圖表的文字內(nèi)容逐一展示給患者,形成視覺刺激。每次30 min,1次/d,每周5次,共進行8周。b.情景對話手冊：在安靜明亮的房間內(nèi)進行,患者逐頁翻看《情景對話手冊》,指導患者對手冊的相應頁面的字、詞組、短句等嘗試命名及朗讀,當5 s內(nèi)患者能夠給出正確答案,進行下一頁內(nèi)容,如回答錯誤,由語言康復師加以指導,給予語音提示及發(fā)音口型訓練,患者能夠正確復述4次以上,進入下一頁或下一組內(nèi)容學習。每次訓練30 min,1次/d,每周5次,共進行8周。

1.3 觀察指標 ①語言功能：采用WAB對患者干預前后語言功能進行測評,分為言語部分及非言語部分,本研究僅就言語部分進行對比,言語部分涉及自發(fā)言語、聽理解、復述、命名4個項目組成。每個項目經(jīng)折算后轉(zhuǎn)換為失語商(AQ)。AQ值能對失語癥的嚴重程度進行反饋,失語癥越嚴重表明患者AQ值越低[5]。②日常生活交流能力：采用日常生活交流能力評定法(CADL)[6]評估患者干預前后日常生活交流能力分級,總分0～136分,評分越高表明患者日常生活交流能力越高。0～33分為需要全面輔助,34～67 分為需要大部分輔助,68～92 分為在家庭內(nèi)獨立,93～115 分為實用水平,116～136 分為獨立水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后WAB評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后WAB評分比較

2.2 兩組干預前后CADL評分結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組干預前后CADL評分結(jié)果比較(例)

3 討論

腦卒中后非流暢性失語的恢復理論主要基于大腦神經(jīng)元的可塑性,其理論基礎(chǔ)主要以功能代償學說和功能重組學說[7]。非流暢性失語癥主要表現(xiàn)為語量少、講話費力、發(fā)音、語調(diào)障礙及找詞困難等,同時出現(xiàn)理解、命名、復述過程的功能障礙[8]。患者出現(xiàn)言語表達障礙,造成無法清晰闡述自身想法,制約患者社會參與度及溝通能力的恢復。MNS系統(tǒng)具有動作觀察-執(zhí)行匹配機制的特性。鏡像神經(jīng)元分布于不同腦區(qū)并構(gòu)成MNS,位置在前運動皮層及前額葉皮層等,是大腦重要的語言功能區(qū)域,由于言語功能與MNS系統(tǒng)的關(guān)系極為密切。臨床上多以手功能訓練方式促進腦卒中患者的語言功能恢復[9]。日常常見手動作訓練是基于MNS系統(tǒng)的手功能訓練方式,手動作視頻與靜態(tài)圖片相結(jié)合,具有干擾少,動作特征突出的特點,由于其制作成本低廉,已經(jīng)成為臨床常見干預手段[10]。但手動作訓練對自發(fā)言語、復述及命名能力的臨床干預效果仍存在一定改善空間。

有研究認為,腦卒中失語癥患者進行言語康復訓練能夠提升語言理解及輸出功能[11]。一項試驗證實,應用對病程較長的慢性非流暢性失語癥患者進行基于語義記憶策略的治療方式,利用患者殘存的語義系統(tǒng)有助于誘導患者目標詞的產(chǎn)生,繼而抑制詞匯間的競爭,對腦損傷受損的語義系統(tǒng)形成有效修復[12]。《詞匯圖表》是以形象的圖像、文字形式刺激大腦優(yōu)勢半球語言中樞的功能區(qū)域活性,為言語功能重塑提供幫助的方式?！肚榫皩υ捠謨浴方Y(jié)合患者個人興趣、行為特征等設計,并依據(jù)字-詞組-短句-長句等形式,由淺入深地刺激患者的命名、復述、自發(fā)言語功能。依據(jù)艾賓浩斯理論[13],循序漸進地幫助患者增加所接觸的語言詞匯及情景對話機會,依托患者日常生活常見場景,圖文并茂,更有助于患者對經(jīng)歷過的事務的識記、保持、再認及回憶,進一步增強患者的日常生活交流能力[14]。

本研究結(jié)果表明,采用詞匯圖表與情景對話手冊干預的觀察組語言功能恢復程度更高,應用圖片、情景對話等圖像引導,在日常手動作訓練基礎(chǔ)上進行,使患者充分感受到視覺及聽覺等多種信息刺激,患者的腦部MNS系統(tǒng)功能及語義記憶功能得以提升,與柳剛等[15]研究結(jié)果相似。本研究同時對日常生活交流能力進行觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組干預后CADL評分水平更高。語言交流能力通過情景對話手冊的應用,由淺入深逐漸幫助患者理解言語交流的語義傳達,為失語癥患者的語義識別、記憶、復述、命名提供新的學習策略,并將語言情景表達及含義理解力更深刻。詞匯圖冊與情景對話手冊應用簡單,其特性同樣適合出院后延續(xù)護理階段。