張志紅,劉曉玲,趙偉霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥230022)

隨著危重癥患者與惡性腫瘤患者的發(fā)生率呈顯著上升態(tài)勢(shì),長(zhǎng)期靜脈刺激性藥物治療、惡性腫瘤長(zhǎng)期化療等患者例數(shù)隨之增加[1]。有關(guān)研究顯示,對(duì)長(zhǎng)期行靜脈輸入藥物、營(yíng)養(yǎng)物、刺激物的患者,實(shí)施經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管,可避免反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛感,減少高滲性藥液對(duì)血管的損傷,為提高患者治療舒適度與治療工作的順利開(kāi)展提供有效保障[2]。PICC屬于一種中長(zhǎng)期中心靜脈輸液工具,其通常由聚氨脂或硅膠等材料制成,導(dǎo)管上標(biāo)有能夠在放射下顯影的刻度,具有操作時(shí)間較短、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況少、穿刺成功率較高等優(yōu)勢(shì),在臨床上越來(lái)越被廣泛使用。PICC尖端定位的準(zhǔn)確性與臨床治療效果具有直接關(guān)聯(lián)性,目前X線(xiàn)胸片為PICC尖端定位的一致公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。而此方法發(fā)現(xiàn)尖端異位后需重新調(diào)整送管位置,易增加患者感染發(fā)生率,重新調(diào)整導(dǎo)管過(guò)程中無(wú)法完全保證順利送至中心靜脈位置,撤出導(dǎo)管易導(dǎo)致血管并發(fā)癥發(fā)生情況增加,影響臨床治療結(jié)局[4]。因此,探索一種準(zhǔn)確、快捷的PICC尖端定位方法已成為研究熱點(diǎn)課題。2019年1月1日～2020年1月1日,我們對(duì)收治的112例PICC置管患者實(shí)施腔內(nèi)心電圖配合超聲探查干預(yù),效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期行PICC置管患者224例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需長(zhǎng)期化療或靜脈輸液治療行PICC置管者；②無(wú)PICC置管禁忌者；③耐受B超或X線(xiàn)檢查者；④患者或家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸肩部手術(shù)史、心臟疾病者；②合并有嚴(yán)重肝、腎器官衰竭者；③靜脈回流障礙、上肢靜脈血栓者；④置入心臟起搏器、心律失常、房顫者；⑤不配合本研究者。采用檔案抽簽法分為研究組和對(duì)照組各112例。研究組男65例、女47例,年齡20～79(59.38±4.65)歲；置管用途：惡性腫瘤化療36例；受教育程度：初中及以下35例,高中38例,大專(zhuān)及以上39例。對(duì)照組男64例、女48例,年齡20～75(54.36±6.42)歲；置管用途：惡性腫瘤化療37例；受教育程度：初中及以下33例,高中40例,大專(zhuān)及以上39例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予X線(xiàn)定位干預(yù),通過(guò)體表測(cè)量法預(yù)測(cè)預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度,根據(jù)超聲評(píng)估患者的血管管徑,選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)。協(xié)助患者進(jìn)入置管室,囑患者平躺于置管床上,對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺置管；在置管完成后,將透明敷貼固定PICC導(dǎo)管,護(hù)士協(xié)同患者進(jìn)入X線(xiàn)放射科進(jìn)行胸部X攝片,對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行精確定位,導(dǎo)管尖端位于第5～7胸椎時(shí)表示置管成功(上腔靜脈內(nèi)),記錄成功置管時(shí)間,如若在其他位置需去除貼膜,穿刺部位再消毒,再次調(diào)整導(dǎo)管位置與定位,若多次調(diào)整無(wú)效視為置管失敗。

1.2.2 研究組 實(shí)施超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù),具體措施如下。①組建干預(yù)小組：由主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、置管護(hù)師2名、護(hù)士4名組成干預(yù)小組,對(duì)小組成員進(jìn)行疾病臨床表現(xiàn)、疾病用藥、置管過(guò)程、超聲及心電圖定位方法等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)考核,考核通過(guò)后方可進(jìn)入干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作,置管護(hù)師與護(hù)士實(shí)施干預(yù)方案各項(xiàng)工作安排。各組員查閱資料,結(jié)合患者基本資料,以會(huì)議討論的形式共同制定超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù)方案。②超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù)實(shí)施：a.超聲評(píng)估靜脈與穿刺部位,護(hù)士熱情接待患者進(jìn)入置管室,協(xié)助患者平躺于PICC置管床,依據(jù)患者習(xí)慣選擇穿刺上肢,保持上肢外展和軀體呈90°,護(hù)士觀(guān)察并記錄起始時(shí)間,于接近腋下處綁止血帶,操作護(hù)士手持血管超聲儀探頭與上肢內(nèi)側(cè)掃描、輕壓靜脈[5],評(píng)估靜脈直徑、走行方向、深度、分叉位置、靜脈周?chē)M織、靜脈彈性,避開(kāi)靜脈畸形、血栓、并行等,首選貴要靜脈,其次頭靜脈或肘正中靜脈。進(jìn)行預(yù)穿刺點(diǎn)標(biāo)記,撤出止血帶,測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)后返至第3肋間的長(zhǎng)度(置管長(zhǎng)度),結(jié)合所選靜脈直徑確定導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)針器型號(hào)。b.保持無(wú)菌環(huán)境,操作護(hù)士與助手保持手無(wú)菌,帶一次性無(wú)菌圓筒帽與口罩,打開(kāi)PICC置管無(wú)菌操作包,護(hù)士以穿刺點(diǎn)為中心直徑>20 cm 的面積進(jìn)行整臂消毒[6],無(wú)菌治療巾鋪于置管側(cè)上臂下,無(wú)菌孔巾鋪于穿刺部位上并暴露穿刺點(diǎn),護(hù)士將超聲血管穿刺套件、中心靜脈導(dǎo)管套件、無(wú)菌注射器等無(wú)菌置管用品有序放置無(wú)菌區(qū)域內(nèi)。c.超聲配合腔內(nèi)心電圖定位置管、超聲靜脈穿刺,無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及套件,在助手協(xié)助下,置管護(hù)士將適量的無(wú)菌耦合劑涂于超聲探頭上,將無(wú)菌探頭罩置于超聲探頭上,無(wú)菌橡皮圈固定無(wú)菌罩,將型號(hào)合適的導(dǎo)針器正確安裝在探頭的凸起處,將無(wú)菌耦合劑均勻的涂抹在穿刺點(diǎn)周邊綁止血帶,將選定的靜脈顯影固定于超聲儀顯示屏幕上的標(biāo)記點(diǎn)中心,操作護(hù)士固定探頭同時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺,血管超聲儀屏幕上出現(xiàn)一個(gè)亮點(diǎn),針尾有血液流出,提示穿刺成功。心電監(jiān)護(hù)輔助置管,將UT4000B型號(hào)的床旁心電監(jiān)護(hù)儀的LA、LL、C 、RA、RL電極片貼于患者心前區(qū)相應(yīng)位置,傳導(dǎo)穩(wěn)定清晰的正常心電圖[7]。d.操作護(hù)士將塞丁格套件的導(dǎo)絲順著穿刺針?lè)较蛩腿胙軆?nèi)15～20 cm停止,撤出穿刺針,送入導(dǎo)管鞘,將導(dǎo)管順著導(dǎo)管鞘緩慢勻速送入血管內(nèi)至15～20 cm時(shí),囑患者頭偏向穿刺側(cè),繼續(xù)送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí),停止送管。肝素帽接于導(dǎo)管外露末端,外插頭皮鋼針,接輸液裝置,通過(guò)鱷魚(yú)夾與RA電極相連,方便引導(dǎo)出腔內(nèi)的心電圖[8]。助手打開(kāi)輸液裝置的開(kāi)關(guān),緩慢輸注無(wú)菌鹽水,密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)P波振幅情況,P波振幅逐步增強(qiáng)表示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈下段正靠近竇房結(jié),振幅至 QRS 波的0.5～0.8振幅時(shí)結(jié)束送管,護(hù)士記錄置管長(zhǎng)度與送管過(guò)程中P波變化情況,撤掉支撐導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、修剪導(dǎo)管等,用無(wú)菌貼膜固定置管外端導(dǎo)管,記錄結(jié)束時(shí)間,拍攝胸并填寫(xiě)置管維護(hù)手冊(cè),向患者交代置管后注意事項(xiàng)與導(dǎo)管維護(hù)流程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①平均穿刺時(shí)間、異位情況[9]：采用自制的置管效果統(tǒng)計(jì)量表,包括平均穿刺時(shí)間、異位率2個(gè)指標(biāo),比較兩組患者置管效果。②置管并發(fā)癥發(fā)生情況[10]：采用自制的并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查量表,包括滲血、水腫、靜脈炎、穿刺部感染、導(dǎo)管異常(脫管、管路堵塞)5個(gè)指標(biāo),總發(fā)生率(%)=(滲血例數(shù)+水腫例數(shù)+靜脈炎例數(shù)+穿刺部感染例數(shù)+導(dǎo)管異常例數(shù))/總例數(shù)×100%。③滿(mǎn)意度[11]：采用自制的患者滿(mǎn)意度情況調(diào)查量表,包括不滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意3個(gè)指標(biāo),滿(mǎn)意度(%)=(基本滿(mǎn)意例數(shù)+非常滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均穿刺時(shí)間、異位情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組平均穿刺時(shí)間、異位情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組滿(mǎn)意度比較

3 討論

PICC是經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈等外周靜脈穿刺,利用導(dǎo)絲推送導(dǎo)管,將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的靜脈輸液置管過(guò)程[5]。有關(guān)研究顯示,PICC置管時(shí)選擇可視化的相關(guān)定位技術(shù)輔助置管位置的準(zhǔn)確定位,可有效提高導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確到位率,降低相關(guān)性血栓、異位、堵管等并發(fā)癥發(fā)生與非計(jì)劃拔管率,減輕患者置管痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。目前,臨床上PICC尖端主要有置管前體外測(cè)量、胸片檢查、B超、腔內(nèi)心電圖等方法,體外測(cè)量操作簡(jiǎn)單但偏差較大,胸片檢查準(zhǔn)確、方便而置管過(guò)程中發(fā)生異位不能及時(shí)糾正,B超對(duì)置管過(guò)程動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控而導(dǎo)管置入深度時(shí)定位欠佳,腔內(nèi)心電圖可準(zhǔn)確定位管道導(dǎo)管尖端最佳位置[13-14]。將超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位應(yīng)用于PICC置管患者中,腔內(nèi)心電圖可實(shí)時(shí)提示置管深度,便于及時(shí)調(diào)整尖端位置,可提高置管成功率,減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,研究組平均穿刺時(shí)間、異位率、滲血、水腫、靜脈炎、穿刺部感染、導(dǎo)管異常等并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者總滿(mǎn)意率高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其應(yīng)用價(jià)值,在超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù)過(guò)程中,通過(guò)組建護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師、護(hù)士多層面護(hù)理管理人才,對(duì)各組員進(jìn)行置管相關(guān)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),促使護(hù)理綜合質(zhì)量提高。血管超聲儀探頭掃描上肢血管靜脈,可直接觀(guān)察患者的動(dòng)態(tài)信息,觀(guān)察動(dòng)靜脈走行、血管內(nèi)壁的完整性、血流速度、血管直徑等情況,患者體位改變可提供精確的影像視覺(jué)化,為置管師提供科學(xué)的評(píng)估依據(jù),快速確定彈性較好、暢通的貴要靜脈與穿刺點(diǎn)位置等,在超聲儀的引導(dǎo)下順利進(jìn)行靜脈穿刺送管,避免血管畸形、血管彈性不佳導(dǎo)致反復(fù)穿刺,引發(fā)穿刺部感染、靜脈炎等不良情況發(fā)生；腔內(nèi)心電圖通過(guò)觀(guān)察P波振幅的變化,準(zhǔn)確確定送管的最終位置,避免送管位置過(guò)深或過(guò)淺而導(dǎo)致反復(fù)置管、異位、置管失敗等情況發(fā)生,減少滲血、水腫、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)患者置管成功后進(jìn)行健康教育,告知其管路護(hù)理注意事項(xiàng),從而有效提高患者對(duì)置管的自我管理能力,減少脫管、管道堵塞現(xiàn)象發(fā)生。通過(guò)超聲評(píng)估靜脈與穿刺點(diǎn),無(wú)菌環(huán)境、超聲配合腔內(nèi)心電圖送管等一系列措施,從而有效縮短平均穿刺時(shí)間、減少置管異位發(fā)生情況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提升患者對(duì)置管的滿(mǎn)意率。而對(duì)照組X線(xiàn)攝片輻射較大、穿刺定位需在X線(xiàn)攝片房,穿刺置管需在置管室,每次X線(xiàn)攝片需撤出導(dǎo)絲,導(dǎo)致護(hù)士操作不方便、穿刺時(shí)間延長(zhǎng)、降低穿刺效率,同時(shí)影響置管心情、置管配合度及置管效果,導(dǎo)致患者對(duì)置管不滿(mǎn)。

綜上所述,將腔內(nèi)心電圖配合超聲探查應(yīng)用于PICC尖端定位中,可縮短其穿刺時(shí)間,減少異位發(fā)生情況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提告患者對(duì)置管滿(mǎn)意度。