劉紹燕,王 琳,盧家宜,黎松嬌

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞523770)

慢性阻塞性肺疾病由于病程遷延且呈進(jìn)行性發(fā)展,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者咳嗽、氣短、胸悶等癥狀急劇惡化,疾病負(fù)擔(dān)較重。無創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD常用治療方案,能有效提高氧合指數(shù),改善氣道氣流受限,但存在肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高等情況,影響治療效果。常規(guī)護(hù)理重點(diǎn)在于配合完成無創(chuàng)機(jī)械通氣,對(duì)患者進(jìn)行體位管理、翻身叩背、預(yù)防壓力性損傷護(hù)理、飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理操作,難以滿足患者需求[1-2]。在COPD患者急性發(fā)作期間進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,需嚴(yán)格控制訓(xùn)練時(shí)生命指標(biāo),目前臨床應(yīng)用較少[3]。2018年6月1日～2020年6月1日,我們對(duì)30例AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《COPD急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[4]中AECOPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②預(yù)計(jì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療≥7 d者；③知情同意,且簽署相關(guān)文件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全者；②合并活動(dòng)性免疫學(xué)疾病、惡性腫瘤者；③合并精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肢體功能障礙等無法配合臨床護(hù)理干預(yù)者；④合并哮喘、肺大泡、肺動(dòng)脈高壓者；⑤既往合并肺部手術(shù)史者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組男17例、女13例,年齡56～80(61.17±4.76)歲；COPD病程5～18(9.97±1.16)年。對(duì)照組男16例、女14例,年齡62～85(60.86±4.82)歲；COPD病程4～15(9.87±1.05)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用V60型無創(chuàng)呼吸機(jī)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。①與患者積極溝通,利用視頻、文字展示及面談介紹等方式,向患者和家屬說明早期肺康復(fù)訓(xùn)練的目的、過程及預(yù)期治療效果,獲得患者及家屬認(rèn)可。②保持病房陽(yáng)光充足、通風(fēng)良好,調(diào)節(jié)室溫18～22 ℃、濕度55%～60%。③指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰方法。④給予患者每2 h翻身叩背1次,每8 h霧化吸入1次，機(jī)械輔助排痰2次/d。⑤協(xié)助患者取舒適體位；指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、易消化、高維生素的營(yíng)養(yǎng)食物,忌產(chǎn)氣、刺激辛辣食物；飲水量>1500 ml/d。⑥根據(jù)患者面部大小、自主呼吸方式及舒適度合理選擇鼻面罩,鼻面罩固定帶松緊以一指為宜,持續(xù)鼻面罩通氣24 h以上者,每2 h放松1次,每次2 min,并在額部、鼻梁處粘貼水膠體敷料或減壓敷料防壓力性損傷。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度肺康復(fù)訓(xùn)練,方法如下。①拉伸起坐：每次15～20個(gè),2次/d；橋式運(yùn)動(dòng),每次40個(gè),2次/d；空中踩車,每次100個(gè),2次/d,在患者無法完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況下由護(hù)士協(xié)助完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②腹式呼吸：吸氣鼓起腹部,嘴巴呼氣(吹口哨樣)同時(shí)收縮腹部壓沙袋,每次20個(gè),2次/d；縮唇呼吸：指導(dǎo)患者吹紙條,在距離嘴唇15 cm放一長(zhǎng)條形的紙巾,用鼻吸氣后使勁吹動(dòng)紙條,每次20下,2次/d。以上操作均根據(jù)患者耐受能力調(diào)整合適的鍛煉時(shí)間,在操作中觀察患者狀態(tài),詢問有何不適,如患者心率≥120次/min或血氧飽和度≤90%或呼吸頻率≥35次/min立即暫停操作。兩組均干預(yù)7 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①無創(chuàng)機(jī)械通氣情況：觀察并記錄兩組無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧合指數(shù)及COPD評(píng)分(CAT)[5]。抽取患者動(dòng)脈血標(biāo)本,通過西門子RAPIDOINT500型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指數(shù)；CAT包括8個(gè)維度,每個(gè)維度得分0～5分,總分0～40分,得分越高表示患者COPD越嚴(yán)重。②肺功能：采用Micro Quark型呼吸功能測(cè)定儀檢測(cè)兩組最大通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)及肺活量(VC)。③心理狀態(tài)：在干預(yù)前后,采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)價(jià)兩組心理狀態(tài),得分范圍0～100分,得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組無創(chuàng)機(jī)械通氣情況比較 見表1。

表1 兩組無創(chuàng)機(jī)械通氣情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后MVV、FEV1、VC水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MVV、FEV、VC水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

3 討論

隨著環(huán)境惡化,感染、免疫功能降低等因素均可導(dǎo)致COPD,AECOPD患者病情進(jìn)展較快,甚至發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭,嚴(yán)重影響患者的生命安全,致殘率和病死率高[8-9]。無創(chuàng)機(jī)械通氣為AECOPD常用治療方案,可直接改善肺部通氣情況,減輕氣道限流，緩解呼吸肌疲勞。有研究顯示,無創(chuàng)機(jī)械通氣直接給予氧氣可能影響肺泡膨脹,增加肺部通氣/血流比的失衡,在進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行肺功能訓(xùn)練,成為臨床干預(yù)的新方向[10]。

常規(guī)護(hù)理包括環(huán)境準(zhǔn)備、體位管理、飲食指導(dǎo)、促進(jìn)排痰、預(yù)防壓力性損傷等,以減少并發(fā)癥,維持無創(chuàng)機(jī)械通氣正常進(jìn)行為主,在AECOPD行無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中效果有限,并未針對(duì)患者肺功能進(jìn)行鍛煉[11-12]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)在AECOPD恢復(fù)早期進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,提高干預(yù)效果,但AECOPD患者存在嚴(yán)重氣流受限,早期肺康復(fù)訓(xùn)練患者是否耐受、訓(xùn)練開始時(shí)間成為早期肺康復(fù)訓(xùn)練關(guān)注的重點(diǎn)。在早期肺康復(fù)訓(xùn)練中,拉伸起坐、橋式運(yùn)動(dòng)、空中踩車鍛煉四肢肌肉、腹部肌肉、腰背部肌肉及呼吸肌肌肉的功能,促進(jìn)患者康復(fù)。腹式呼吸鍛煉腹部肌肉的肌力和耐力,減輕AECOPD行無創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸淺促,增加潮氣量,促進(jìn)血液在肺組織中交換氣體的完整性,同時(shí)優(yōu)化肺泡氣體分布,進(jìn)而減緩呼吸肌疲勞,最終改善肺功能[13-15]?？s唇呼吸有效增加氣道內(nèi)壓,提供外源性呼氣末正壓,減輕長(zhǎng)期無創(chuàng)機(jī)械通氣引起的肺泡過早陷閉,促進(jìn)殘氣排出,提高氧氣吸入量,改善肺部循環(huán),增強(qiáng)呼吸肌功能,改善肺通氣能力,進(jìn)而改善血液中氧含量,從而提高AECOPD行無創(chuàng)機(jī)械通氣患者整體肺部功能,增加運(yùn)動(dòng)耐力。本研究結(jié)果顯示,研究組無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧合指數(shù)、CAT均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)；干預(yù)后,兩組MVV、FEV1及VC均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。提示早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠縮短無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、提高氧合指數(shù)、降低CAT評(píng)分,提高肺功能、改善生活質(zhì)量、緩解氣道阻塞癥狀,縮短輔助通氣時(shí)間。林嵐等[16]研究顯示,應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練在AECOPD康復(fù)治療中應(yīng)用效果良好,改善患者肺功能,與本研究結(jié)果類似。

COPD患者病情遷延不愈,治療生理及心理負(fù)擔(dān)均較重,急性加重期存在明顯不適癥狀,包括驟然加重的呼吸困難、咳嗽、胸悶等,導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒,影響治療積極性及效果。劉麗娟等[17]研究顯示,COPD患者普遍積極度水平較低,焦慮為影響COPD患者積極性的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.01),提示早期肺康復(fù)訓(xùn)練改善AECOPD患者心理狀況,提高干預(yù)依從性及效果。與患者及家屬進(jìn)行深入溝通,利用多媒體及面談方式,將早期肺康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)、具體內(nèi)容、預(yù)期效果全面展示,增加患者對(duì)疾病的了解,在訓(xùn)練過程中增加護(hù)患溝通與理解,提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任,進(jìn)而減輕入院治療陌生環(huán)境對(duì)AECOPD行無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的心理刺激,同時(shí)早期肺康復(fù)訓(xùn)練具有動(dòng)態(tài)性和實(shí)用性,有效的呼吸方法能夠提高患者通氣功能,增加患者對(duì)AECOPD病情的控制能力,提高自我效能,減輕患者應(yīng)對(duì)疾病的無力感,改善心理狀況。趙玉雙等[18]研究顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善慢病患者對(duì)疾病的認(rèn)知,提高患者心理功能,改善COPD患者肺功能康復(fù),降低患者心理應(yīng)激反應(yīng),與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,早期肺康復(fù)訓(xùn)練可改善AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣患者無創(chuàng)機(jī)械通氣情況,提高氧合指數(shù)和肺功能,改善心理狀態(tài)。