姚琳琳,賴 婷,李俊萍,李志云

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州511400)

妊娠期糖尿病(GDM)是指孕婦在妊娠期間出現(xiàn)或首次確診的糖代謝異常性疾病,以任何葡萄糖不耐受為主要表現(xiàn),是臨床常見妊娠合并癥之一,不僅會增加孕婦圍生期心腦血管意外的風(fēng)險,還會對胎兒生長發(fā)育造成影響,威脅母嬰結(jié)局[1-2]。

近年來,隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和孕婦保健意識的提高,GDM的管理和治療也成為產(chǎn)科研究的熱點。國外一項研究指出,GDM是一種身心疾病,由于孕婦缺乏疾病認(rèn)知和心理準(zhǔn)備,易產(chǎn)生緊張、焦慮、不安、抑郁等心理問題,在加重糖代謝紊亂的同時對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[3]。目前,臨床對GDM的治療主要通過飲食、運動、藥物等方式進行干預(yù),但效果并不理想。心理干預(yù)是針對孕婦不同心理情緒采取個性化心理干預(yù)措施,緩解孕婦不良情緒,使其以積極的態(tài)度面對疾病,以達到最佳治療效果的心理干預(yù)方法。營養(yǎng)指導(dǎo)能夠保障孕婦對必須營養(yǎng)成分的攝取,控制孕期體重合理增長,減少孕婦及新生兒并發(fā)癥[4]。2019年9月1日～2020年8月31日,我們采取心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)對60例GDM孕婦進行干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期診治的GDM孕婦120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM的相關(guān)診斷要求[5]者；②自然受孕,單胎妊娠者；③可正常語言溝通者；④獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,并知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病家族史者；②肝、腎、心、肺嚴(yán)重障礙者；③多卵巢綜合征者；④精神異常者。采用隨機數(shù)字表法將孕婦分為干預(yù)組和對照組各60例。干預(yù)組年齡23～33(27.89±4.30)歲,孕周24～33(26.37±4.10)周,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～29(25.59±3.34；初產(chǎn)婦35例,經(jīng)產(chǎn)婦25例。對照組年齡25～38(26.43±5.26)歲,孕周26～32(27.89±3.46)周,BMI 21～30(25.19±3.92)；初產(chǎn)婦39例,經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)血糖控制治療、疾病知識教育及產(chǎn)前教育。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo),具體內(nèi)容如下。①心理干預(yù)：入院時,采用一般心理健康問卷(GHQ-12)[6]、焦慮自評量表(SAS)[7]和抑郁自評量表(SDS)對患者進行心理評估,了解其心理狀況,根據(jù)評估結(jié)果對存在負(fù)性情緒或心理狀況不佳者實施個性化心理干預(yù)。a.加強醫(yī)護人員與孕婦和家屬的溝通、交流,鼓勵孕婦傾訴,了解孕婦擔(dān)心的問題,給予理解和安慰,幫助孕婦和家屬正確認(rèn)識疾病、掌握自我胎兒監(jiān)護的方法,做到心中有數(shù)。b.指導(dǎo)孕婦學(xué)會通過聽輕音樂、深呼吸等方式宣泄情緒,放松心情,緩解心理壓力和不良情緒,同時囑家屬給予愛與支持,緩解孕婦焦慮、抑郁情緒。c.進入待產(chǎn)室后安排責(zé)任護士始終陪伴孕婦左右,鼓勵并協(xié)助孕婦保持舒適和放松狀態(tài),對高度緊張或焦慮孕婦,可通過言語激勵、握手等方式使其放松。d.分娩后,引導(dǎo)孕婦就自身消極心態(tài)進行傾訴,給予針對性疏導(dǎo),強調(diào)家屬陪伴,指導(dǎo)家屬在生活上照顧好孕婦。②營養(yǎng)指導(dǎo)：a.參照《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》[8]保障孕婦孕期三大營養(yǎng)物質(zhì)占比,供孕婦參考,即碳水化合物45%～50%、脂肪20%～30%、蛋白質(zhì)20%～25%。根據(jù)孕周和BMI確定孕婦每天所需能量,對其進行針對性干預(yù),盡量少量多餐,以無饑餓感出現(xiàn)為宜。對血糖控制不佳者,建議食用低糖分、低熱量、低脂肪且富含維生素的蔬菜和水果；對超重者,可建議攝取低熱量、高膳食纖維食物,100～150 g/次；對肥胖者,應(yīng)控制每日蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝取量,并根據(jù)孕期體重增加范圍調(diào)整營養(yǎng)比例。兩組均干預(yù)至妊娠結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組孕婦的血糖水平、心理狀態(tài),同時比較兩組分娩情況及新生兒情況。①血糖水平：干預(yù)后,對兩組孕婦行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),并于試驗前和服糖后1 h、2 h抽肘靜脈血2 ml,測定空腹血糖(FBG)、OGTT 后1 h血糖(1 hPG)、OGTT后2 h血糖(2hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c,酶聯(lián)免疫吸附法)。②心理狀態(tài)：分別于入院時(T1)、待產(chǎn)期間(T2)及分娩后3 d(T3)采用GHQ-12、SAS和SDS評估兩組孕婦心理狀態(tài)。GHQ-12 共包含12個條目,采用4級計分法,總分值12～48分,分值越高表示心理健康水平越低；SAS、SDS各包含20個條目,采用4級評分法,累計條目所得×1.25取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS以50分為分界值,50～59分為輕度焦慮,60～69分為重度焦慮,≥70分為重度焦慮；SDS量表以53分為分界值,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,≥73分為重度抑郁。③分娩情況：包括分娩方式、分娩孕周。④新生兒情況：記錄并比較兩組新生兒身長和體重以及窒息、高膽紅素血癥、低血鈣等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血糖指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組孕婦血糖指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時間孕婦GHQ-12、SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間孕婦GHQ-12、SAS、SDS評分比較(分,

2.3 兩組孕婦分娩情況比較 見表3。

表3 兩組孕婦分娩情況比較

2.4 兩組新生兒出生身長、體重比較 見表4。

表4 兩組新生兒出生身長、體重比較

2.5 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,我國GDM發(fā)生率為9.3%～18.9%,近年來有明顯增高的趨勢[9]。GDM是臨床常見慢性疾病,>90%的糖尿病孕婦均為GDM。有研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后血糖可恢復(fù)正常,然而受長期治療、治療費用等問題的影響,GDM孕婦易產(chǎn)生各種負(fù)性情緒,阻礙疾病轉(zhuǎn)歸,加重疾病進展[10]。因此,在積極治療的同時,關(guān)注GDM孕婦心理狀態(tài),給予個體化營養(yǎng)指導(dǎo),對控制血糖、緩解孕婦不良情緒、保證母嬰安全有重要意義。

心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)是將GDM孕婦心理狀態(tài)和病情狀況相結(jié)合,根據(jù)孕婦一般情況、健康狀況、疾病進展通過個性化心理疏導(dǎo)和營養(yǎng)干預(yù),增強臨床干預(yù)質(zhì)量,從而達到有效控制血糖、改善孕婦心理狀況和妊娠結(jié)局、保障母嬰安全的目的。GDM孕婦孕期增重易超出正常范圍,增加巨大兒、產(chǎn)后出血的概率。國內(nèi)多項研究表明,對GDM孕婦采取營養(yǎng)干預(yù),可有效控制血糖并降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組FBG、OGTT后1 hPG、OGTT后2 hPG及HbA1c水平均低于對照組(P<0.05,P<0.01),提示心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)能改善糖代謝,控制血糖水平。分析原因：本研究中根據(jù)孕婦具體情況,參照指南制訂科學(xué)的營養(yǎng)方案,通過合理的飲食干預(yù)對血糖水平進行控制,在保障均衡營養(yǎng)的同時促進多余葡萄糖消耗,有利于調(diào)節(jié)母體血糖平衡,降低糖代謝水平[12]。同時,GDM孕婦由于頻繁入院檢查、持續(xù)的飲食控制、藥物使用、擔(dān)心胎兒生長發(fā)育等,存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒,心理負(fù)擔(dān)較重,治療依從性不高,而缺乏有效的心理疏導(dǎo)及自我調(diào)節(jié)方法是其中重要原因。有研究表明,加強心理疏導(dǎo)能有效緩解GDM孕婦負(fù)性情緒,提高其治療依從性,有助于糖代謝水平控制[13]。本研究顯示,待產(chǎn)期間、分娩后3 d,干預(yù)組GHQ-12、SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05,P<0.01),表明心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)能夠有效緩解孕婦不良情緒,使孕婦保持積極樂觀的心態(tài)。分析原因：本研究中,醫(yī)護人員耐心與孕婦溝通,引導(dǎo)其宣泄內(nèi)心苦楚,指導(dǎo)孕婦學(xué)會情緒自我調(diào)節(jié),同時強調(diào)家屬給予愛和支持,從而有助于GDM孕婦心理健康,緩解不良情緒。GDM孕婦不良分娩結(jié)局及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高,以新生兒窒息、高膽紅素血癥、低鈣血癥等較為常見?？抵緲s[14]研究表明,強化健康教育聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)能有效改善分娩結(jié)局,降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組順產(chǎn)率明顯高于對照組(P<0.05),剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05),分娩孕周較對照組明顯延長(P<0.01)；干預(yù)組新生兒出生身長、體重及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)。表明心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)對改善GDM孕婦分娩結(jié)局,提高母嬰健康有重要作用。本研究中充分注意GDM孕婦心理狀態(tài)和營養(yǎng)指導(dǎo),對孕婦及家屬進行心理疏導(dǎo),幫助其重視疾病,有利于良好生活習(xí)慣的維持,同時通過合理飲食提高母體對葡萄糖的利用率,使糖代謝水平得到控制,可有效避免母體血糖內(nèi)胰島素進入胎盤血液,影響胎兒發(fā)育,減少不良分娩結(jié)局[15]。

綜上所述,對GDM孕婦實施心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo),能明顯改善糖代謝,緩解孕婦不良心理狀況及妊娠結(jié)局,提高母嬰安全。但本研究仍存在以下不足：如納入樣本量較少,個體病例存在差異等,建議今后擴大樣本量進一步研究證實。