于敢紅,李慧敏,張海紅

(東南大學附屬中大醫(yī)院 江蘇南京210009)

急性腦卒中是臨床常見腦系統(tǒng)疾病,也是心血管疾病最嚴重的后果之一,而吞咽功能障礙則是腦卒中最常見并發(fā)癥發(fā)生情況。目前,腦卒中50%～72%的患者存在吞咽困難癥狀,患者主要表現(xiàn)為進食困難、窒息、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象,甚至出現(xiàn)吸入性肺炎,這些癥狀不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量,也給患者家庭帶來不同程度的經(jīng)濟負擔,從而影響臨床治療效果[1]。對腦卒中伴吞咽障礙患者早期診斷、早期護理、早期評定均是改善患者生活質(zhì)量的有效手段,而常規(guī)攝食訓練也可有效改善患者吞咽功能情況,但是部分患者會出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象,繼而加重患者肺部感染發(fā)生率。因此,臨床上嘗試在吞咽障礙患者治療期間給予早期康復護理聯(lián)合攝食訓練來改善患者吞咽功能,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心[2]?；诖?2019年1月1日～12月31日,我們將早期康復護理聯(lián)合攝食訓練應用于30例腦卒中伴吞咽障礙患者中,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期本院接受治療的腦卒中伴吞咽障礙患者60例為研究對象。所有患者均未出現(xiàn)感覺性失語,符合吞咽困難與飲水嗆咳癥狀,病理性腦干反射與情感障礙,意識清楚能夠配合此研究。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例,觀察組男18例、女12例,年齡48～78(50.73±2.46)歲；對照組男20例、女10例,年齡48～78(50.98±2.73)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組實施神經(jīng)科常規(guī)護理,首先患者入院后應為患者營造良好舒適的住院環(huán)境,并講解相關疾病知識內(nèi)容,做好患者心理輔導,針對患者出現(xiàn)的負性情緒應及時采取干預措施,并指導患者進行藥物與低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；其次應告知患者應保持身心愉快,以促使盡快康復[3]。觀察組實施早期康復護理聯(lián)合攝食訓練,患者住院后及時給予康復干預,于生命體征平穩(wěn)48 h后進行康復鍛煉,具體措施如下。

1.2.1 早期康復護理 ①頸椎活動訓練：首先進行頸椎活動功能訓練,幫助患者進行左右搖擺頭部,這種頸椎活動方案能刺激患者出現(xiàn)咽下反射,預防錯誤吞咽現(xiàn)象。②下頜、腮部與面部訓練：指導患者將口張開至最大,并持續(xù)維持5 s,然后進行放松,重復做這種訓練10次,并將下頜向左右兩邊進行移動,維持5 s后進行放松,重復做10次,將患者口唇緊閉,并鼓腮,維持5 s后進行放松,重復做5～10次。③唇部訓練：指導患者于牙齒咬緊后說“yi”聲,持續(xù)時間為5 s,持續(xù)做5次,緊閉患者雙唇,維持5 s后進行放松,重復做5～10次[4]?；颊唠p唇含住壓舌板,用力閉緊后將壓舌板拉出,并與嘴唇抗力,維持5 s后進行放松。④舌訓練：指導患者將舌盡量伸出唇外部,維持5 s后縮回,再放松,重復做5～10次,患者舌伸出后,將壓舌板壓向舌尖,與舌尖進行5 s維持抗力,重復做5～10次,這種鍛煉模式可加強患者唇、舌與下頜運動的協(xié)調(diào)性與肌群力量,可提升患者吞咽功能情況。⑤腭咽閉合訓練:指導患者用口將吸管含住,將另一端吸管口封閉后做吸吮動作,患者兩手應于胸前交叉后用力推壓,并發(fā)出“ka”或“a”音,按住桌子或墻壁后同時發(fā)聲,感覺患者腭弓有上提運動[5]。寒冷刺激用棉冰棒刺激腭咽弓,同時發(fā)“a”音,主要刺激目的是為提高對食物知覺的敏感度,減少患者口腔過多的唾液分泌,同時通過刺激模式,給予患者腦皮質(zhì)和腦干一個警戒性的感知刺激,這種刺激模式的應用,可提高患者對進食吞咽的注意力[6]。

1.2.2 攝食訓練 ①進食體位：指導患者采用30°進行仰臥位,并將患者頭部前屈,輔助者應位于患者健側部位,防止進食期間食物從口中漏出,以有利于食物送至舌根部,減少出現(xiàn)鼻腔逆流或誤吸的情況。②進食姿勢：醫(yī)護人員囑患者進食后行空吞咽與交互吞咽模式,包括側方吞咽、轉頭吞咽與點頭楊吞咽現(xiàn)象,避免誤吸。③食物形狀與黏稠度：攝食訓練期間食物的形狀與黏稠度應保持密度均勻、不易松散與黏性適當,以保證食物通過咽部與食管時可減少變形情況與黏膜殘留[7]?；颊邞獙⑹澄锓庞诮壬嗪蟛炕驆{部,食物形狀中流質(zhì)食物為1～20 ml、果凍狀食物應為5～7 ml、糊狀食物應為3～5 ml、肉團為2 ml,患者前一口吞咽完成后再進食下一口,避免兩次食物重疊入口,以防止誤吸。同時,應經(jīng)患者皮膚對其頸部吞咽肌群進行低頻電刺激模式,維持吞咽相關肌肉的肌力運行,以提升患者吞咽速度,改善吞咽功能。

1.3 觀察指標 ①健康行為：采用醫(yī)院自制健康行為評分量表進行比較,包括健康責任、運動鍛煉、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài),患者得分越高表明健康行為越好。②吞咽功能：采用標準吞咽功能評估量表評分(SSA)對患者干預前后評估效果進行評價,主要分為臨床部位檢查、飲水實驗與吞咽時間,臨床檢查評分8～23分,飲水檢查評分5～11分,吞咽時間評分5～12分,標準吞咽功能評估量表最低為18分,最高為46分,得分越高表明吞咽功能越差。

2 結果

2.1 兩組健康行為評分比較 見表1。

表1 兩組健康行為評分比較(分,

2.2 兩組干預前后SSA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SSA評分比較(分,

3 討論

腦卒中最常見的并發(fā)癥為吞咽障礙,表現(xiàn)為液體或固體均進入口腔,出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)物質(zhì)成分攝入不足,致營養(yǎng)不良、窒息,吞咽過程期間出現(xiàn)嗆咳、哽咽等,易導致相關性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥發(fā)生,影響患者康復,增加經(jīng)濟與身體負擔,影響其生活質(zhì)量[8]。相關研究表明,腦卒中患者的主要病灶位于腦干或腦皮質(zhì),一旦發(fā)生急性腦卒中,引起單側或雙側皮質(zhì)腦干束假性球麻痹,導致臨床咽反射減弱或喪失,從而嚴重影響患者日常生活行為能力,目前臨床腦卒中患者多為老年患者,隨著年齡的增長,其各種身體功能已逐漸退化,對疾病反抗能力特會有所減弱,患者一旦出現(xiàn)吞咽困難現(xiàn)象,導致食物勿充分咀嚼,進入咽喉后,喉部軟腭未完全閉合,導致窒息,進而導致吸入性肺炎,也是導致腦卒中死亡的重要原因,加重患者的臨床病死率。因此,積極預防腦卒中后吞咽障礙是提高腦卒中患者的臨床療效和預后的關鍵,同時對減少患者的并發(fā)癥發(fā)生十分重要。

目前,腦卒中伴有吞咽障礙患者治療以藥物為主,但是藥物治療效果有一定限制。早期康復護理能給予患者早期診斷、早期護理與早期評定,由于腦卒中疾病進展速度較快,患者臨床治愈率較差,故針對腦卒中患者的早期診斷在改善患者吞咽功能障礙中有重要作用,而早期護理干預可促使患者吞咽功能障礙的康復,減少并發(fā)癥發(fā)生,且早期對患者吞咽功能障礙情況進行準確評估,可針對疾病難易程度進行相關訓練治療,使患者進一步改善自身吞咽功能情況,并提升患者健康行為能力。攝食訓練前應準確評估患者吞咽功能障礙情況,因吞咽功能障礙發(fā)病早期患者仍記得自身吞咽行為習慣,咽下肌群也并未出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象,患者意識較為清晰,生命體征平穩(wěn)后可進行系統(tǒng)化康復訓練模式,因患者一旦出現(xiàn)吞咽障礙后誤吸情況,加重患者肺部感染發(fā)生率,且誤吸后如未及時處理,患者易出現(xiàn)吸入性肺炎、脫水等現(xiàn)象,重癥患者出現(xiàn)窒息,甚至死亡情況。因此,早期干預與攝食訓練能提升患者臨床治愈率[9]。本研究結果顯示,觀察組健康責任、運動鍛煉、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)評分優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組干預后SSA評分低于對照組(P<0.01)。表明早期康復護理聯(lián)合攝食訓練模式在腦卒中伴吞咽障礙患者治療中,可有效改善患者吞咽功能情況,尤其在頸椎活動訓練、下頜、腮部與面部訓練、唇部訓練、舌訓練與腭咽閉合訓練中,可改善患者吞咽障礙情況,提升患者進食能力與健康行為,以不斷提升患者臨床治療效果；通過攝食訓練中患者進食體位、進食姿勢與食物形狀與黏稠度的干預訓練可促使患者吞咽功能障礙康復效果,減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,基于早期康復護理聯(lián)合攝食訓練模式在腦卒中伴吞咽障礙患者治療中,可有效改善患者吞咽功能情況和營養(yǎng)狀況,在提升患者健康行為的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生,使患者早日恢復。