湯玉群,楊倩茹,李思思

(佛山市第四人民醫(yī)院 廣東佛山528000)

結(jié)核分枝桿菌可侵及人體的多器官引起結(jié)核病,其中以肺部感染最常見[1]。肺結(jié)核作為一種慢性傳染病,主要傳播方式為飛沫傳播,具有病程長(zhǎng)及恢復(fù)緩慢的特點(diǎn)[2]。中老年人作為結(jié)核病的易感人群,機(jī)體的免疫功能衰退,加之缺乏對(duì)疾病的了解,往往會(huì)產(chǎn)生治療依從性較差、負(fù)性情緒增強(qiáng)的問題。健康教育可增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解,緩解恐慌；而家屬參與式護(hù)理既能規(guī)范患者按時(shí)用藥、治療依從等行為,又能積極緩解負(fù)性情緒,獲得良好的治療效果及預(yù)后。2019年3月1日～12月1日,我們對(duì)收治的68例老年肺結(jié)核患者實(shí)施健康教育配合家屬參與護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2019年12月1日收治的136例老年肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《活動(dòng)性和潛伏性結(jié)核病的診斷：NICE指南概要》[3]中活動(dòng)性結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部后前位X線片提示肺結(jié)核病變、痰涂片結(jié)核分枝桿菌呈陽性者；②年齡≥60歲者；③意識(shí)清醒且生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性惡性腫瘤者；②智力障礙、精神不正常者；③患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重的心、腎等器官功能障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未能按照研究要求進(jìn)行1個(gè)月的干預(yù),并對(duì)研究結(jié)果有影響者；②中途自愿退出研究者。將2018年6月1日～2019年2月28日收治的68例老年肺結(jié)核患者作為對(duì)照組,男42例(61.76%)、女26例(38.24%),年齡(63.42±7.65)歲；繼發(fā)性肺結(jié)核17例(25.00%)，血行播散性肺結(jié)核8例(11.76%)，結(jié)核性胸膜炎6例(8.82%)，其他37例(54.41%)；合并癥：糖尿病11例(16.18%)，慢性支氣管炎4例(5.88%)，高血壓12例(17.65%)，輕度肺氣腫3例(4.41%)。將2019年3月1日～12月1日收治的68例作為研究組,男39例(57.35%)、女29例(42.65%),年齡(65.40±8.37)歲；繼發(fā)性肺結(jié)核18例(26.47%)，血行播散性肺結(jié)核10例(14.71%)，結(jié)核性胸膜炎8例(11.76%)，其他32例(47.06%)；合并癥：糖尿病18例(26.47%)，慢性支氣管炎9例(13.24%)，高血壓20例(29.41%)，輕度肺氣腫1例(1.47%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。干預(yù)1個(gè)月后,對(duì)照組失訪1例,有效67例；研究組未出現(xiàn)脫組病例,有效68例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予肺結(jié)核常規(guī)護(hù)理。即觀察患者生命體征,給予飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、治療期間用藥指導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理及出院指導(dǎo)等。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用健康教育配合家屬參護(hù)理的干預(yù)。在遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的治療原則上,制訂具體措施如下。①健康教育。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn),使其擁有扎實(shí)專業(yè)能力的同時(shí),了解健康教育配合家屬參與護(hù)理的目標(biāo)和重點(diǎn)關(guān)注方向。a.入院教育：當(dāng)患者入院時(shí),由護(hù)理人員介紹本科室醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備設(shè)施配置情況及病區(qū)環(huán)境；同時(shí)向家屬介紹探視、陪護(hù)、訂餐、醫(yī)生查房等相關(guān)制度內(nèi)容,給予防墜床、跌倒、防火防電的安全指導(dǎo)。b.住院教育：囑患者應(yīng)消毒處理餐具、衣物、被褥等,在飲食上應(yīng)注意補(bǔ)充肉、蛋、牛奶等高蛋白食物,以增強(qiáng)免疫力；因患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等癥狀,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)水、勤換洗衣物；與患者密切接觸者應(yīng)定期進(jìn)行X線及細(xì)菌檢查；向患者發(fā)放知識(shí)手冊(cè),或推送相關(guān)科普視頻,使患者和家屬增加對(duì)結(jié)核病的了解。根據(jù)臨床資料,將患者按照疾病類型分類,采用專病專講的原則,向患者針對(duì)性地講解疾病知識(shí)。對(duì)高年齡或受教育程度偏低的患者,進(jìn)行反復(fù)講解。在日常護(hù)理中,經(jīng)常與患者、家屬進(jìn)行交流,科普用藥規(guī)范,宣傳藥物作用及用藥反應(yīng),隨時(shí)掌握患者依從性。c.出院教育：指導(dǎo)患者出院結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷方法及注意事項(xiàng)；介紹預(yù)防保健知識(shí),復(fù)查注意事項(xiàng)及出院用藥方法。②家屬積極參與護(hù)理。a.家屬參與患者疾病管理：責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者日常飲食、用藥及治療指導(dǎo)時(shí),注意引導(dǎo)家屬對(duì)患者疾病管理的認(rèn)知；向家屬詢問其自護(hù)疑問和障礙問題,使家屬逐步確立其協(xié)助護(hù)理意識(shí)。此外,邀請(qǐng)家屬及患者加入“自護(hù)小組”微信群,可通過短視頻教學(xué)的形式向其推送自護(hù)知識(shí),鞏固學(xué)習(xí)效果。b.家屬參與患者心理疏導(dǎo)：除保證患者的日常護(hù)理外,應(yīng)關(guān)注患者心理健康狀況。對(duì)已出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁等心理變化者,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。家屬除配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理安慰外,指導(dǎo)患者走出病房,舒緩緊張、煩悶的心情；對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān),甚至有自殺傾向者,醫(yī)護(hù)人員和家屬給予患者人文關(guān)懷,向患者講解康復(fù)案例或堅(jiān)強(qiáng)與疾病對(duì)抗患者的事跡,在樹立患者信心同時(shí),提高其治療依從性,積極配合治療。c.家屬參與疾病交流：定期舉辦結(jié)核病友交流會(huì),要求家屬與患者共同參與,家屬與患者在相互交流中既可以得到鼓勵(lì)與安慰,又能得到共同護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。③出院隨訪：在出院時(shí),留取患者聯(lián)系方式,以便進(jìn)行電話隨訪,了解患者恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性 采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[4]評(píng)估兩組干預(yù)前后服藥依從性。該量表經(jīng)證明具有較高的可信度。MMAS-8包括8項(xiàng)內(nèi)容,其中1～7題采用0～1分的2級(jí)評(píng)分制,第8題采用1～0分的反向5級(jí)評(píng)分制。該量表總分為0～8分,分為3個(gè)等級(jí)：得分<6分代表依從性低,6～7分代表依從性中等,8分代表依從性高。

1.3.2 靈性健康 采用慢性疾病治療功能評(píng)估-靈性量表-12(FACIT-Sp-12)[5]評(píng)估兩組干預(yù)前后靈性狀況。該表包括信念、意義、平和3個(gè)維度,共12個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)滿分0～4分,從“一點(diǎn)”“也不”至“非常”。該表總分0～48分,分值越高表示患者靈性健康水平越高。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：≥36分表示高等水平,24～35分表示中等水平,<24分表示低等水平。

1.3.3 希望水平 采用Herth希望量表(HHI)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前后希望水平。該量表共12個(gè)條目,分別評(píng)估患者對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)滿分0～4分,從“一點(diǎn)”“也不”至“非?！薄？偡种禐?～48分,≥36分表示高等希望水平,24～35分表示中等希望水平,<24分表示低等希望水平。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究及治療組織生活質(zhì)量核心量表(BORTC-QLQ-30)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量。該量表包含30個(gè)項(xiàng)目,其中5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目、1個(gè)整體生活量表。本研究選取6個(gè)單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目量表,從呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)影響6個(gè)方面評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目總分0～100分,分值越高說明患者生活質(zhì)量越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后靈性健康比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后靈性健康比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后BORTC-QLQ-30評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后BORTC-QLQ-30評(píng)分比較(分,

3 討論

結(jié)核病作為一種慢性緩發(fā)性傳染疾病,可誘發(fā)機(jī)體多種器官結(jié)核病變,嚴(yán)重威脅患者的身心健康[8]。隨著我國(guó)老齡化程度加劇,加之老年人免疫力低下,老年結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[9]。老年結(jié)核臨床癥狀更為復(fù)雜,存在典型癥狀不明顯、診斷困難、治療周期延長(zhǎng)等問題。實(shí)踐證明,對(duì)這類患者采用常規(guī)護(hù)理的療效并不明顯,通過聯(lián)合健康教育、心理護(hù)理及家屬參與等干預(yù)措施,以達(dá)到理想的預(yù)后[10]。

由于肺結(jié)核的治療需要患者長(zhǎng)期服從醫(yī)囑,而多數(shù)老年患者因?qū)υ摬〉恼J(rèn)識(shí)不到位及記憶力減退等原因,在用藥時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服、斷服的現(xiàn)象。不科學(xué)的用藥方式會(huì)增強(qiáng)致病菌的耐藥性,甚至增強(qiáng)其傳染性,因此,應(yīng)對(duì)老年結(jié)核患者服藥依從性給予重視[11]。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,研究組MMAS-8評(píng)分高于干預(yù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)。與干預(yù)過程中,不斷普及肺結(jié)核知識(shí)有關(guān)。相關(guān)研究證明,疾病防治的成效和患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握呈正相關(guān)[12]。此外,家屬配合醫(yī)護(hù)人員參與疾病護(hù)理,通過微信短視頻向患者及家屬推送結(jié)核疾病的護(hù)理知識(shí),增強(qiáng)患者及家屬的護(hù)理意識(shí)和能力的同時(shí),對(duì)患者的服藥依從性起監(jiān)督管理作用。

老年結(jié)核患者在治療期間易出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、肝損傷及腎功能不全等不良反應(yīng),從而引發(fā)負(fù)性情緒[13]。靈性健康是獨(dú)立于機(jī)體生理、心理之外的一種個(gè)性而抽象的心靈力量,是衡量慢性疾病患者心理狀態(tài)的良好標(biāo)準(zhǔn)[14]。在臨床過程中,對(duì)患者自我存在感的肯定和滿足其與他人關(guān)系的需求等措施,均可提高患者靈性健康水平。干預(yù)后,研究組FACIT-Sp-12評(píng)分高于干預(yù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)。與在此過程中家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作積極地配合關(guān)系密切。一方面,患者在與家屬溝通中得到家屬的鼓勵(lì)和認(rèn)可,減輕擔(dān)心和焦慮；另一方面,科室定期舉行的患者經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),使患者在與病友交流的過程中肯定自我價(jià)值,有利于其消除自卑心理。家屬在遵從醫(yī)囑的基礎(chǔ)上,陪同患者走出病房可轉(zhuǎn)移注意力、提高自我接受度,減輕疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)。

此外,在結(jié)核治療過程中患者產(chǎn)生自卑、失眠、食欲喪失等因素,嚴(yán)重影響其希望水平和生活質(zhì)量。心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),>65歲以上的患者大多處于離退休狀態(tài),對(duì)社交和生活有更高的需求,因此,疾病不適感較強(qiáng)烈。干預(yù)后,研究組HHI評(píng)分高于干預(yù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)，BORTC-QLQ-30評(píng)分低于干預(yù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)。與在此干預(yù)過程中,家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員,參與到患者日常護(hù)理工作中產(chǎn)生密切的聯(lián)系。家庭具有滿足個(gè)體成員需求的功能,其與患者疾病的預(yù)后有密切聯(lián)系。家屬參與護(hù)理讓患者在自在輕松的環(huán)境中,逐漸加強(qiáng)自身與外界的聯(lián)系,改善其希望水平[15]。而較高的希望水平可以幫助患者抵抗不良情緒,避免產(chǎn)生絕望感,增強(qiáng)其對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力,從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述,健康教育配合家屬參與護(hù)理的干預(yù),有利于提高老年肺結(jié)核患者服藥依從性、靈性健康和希望水平,提高生活質(zhì)量。