鄧 菁,賴勇英,駱彥瑩

(惠州市第一婦幼保健院 廣東惠州516000)

乳腺癌(BC)是一種常見的女性惡性腫瘤疾病,據(jù)統(tǒng)計,2014年我國女性BC新發(fā)病例約27.89萬,占女性惡性腫瘤發(fā)病的16.51%,位居首位；死亡病例約6.60萬,占女性惡性腫瘤發(fā)病的7.82%,位居第5位[1]。BC是導(dǎo)致患者死亡的重要因素,近年來,其發(fā)病呈年輕化趨勢,嚴重威脅女性人群的身體健康及生命安全。手術(shù)是治療BC最有效方式,但是一種創(chuàng)傷性治療方法,術(shù)后患者往往會由于第二性征改變及放化療引起不良反應(yīng)等原因造成嚴重心理、生理應(yīng)激反應(yīng),進而不利于疾病轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的提升,因而術(shù)后患者康復(fù)問題一直是臨床關(guān)注的重點[2-3]。Cox健康行為互動模式(IMCHB)是由美國護理學(xué)家Cox提出,包含個體特性、護患互動以及健康結(jié)局3個部分,主要用于指導(dǎo)護理研究[4]。近年來,IMCHB廣泛應(yīng)用于國外護理領(lǐng)域[5-6],在我國應(yīng)用較少尚處于初始階段,目前在糖尿病足患者[7]、潰瘍性結(jié)腸炎患者[8]等護理方面進行報道。2019年12月1日～2020年7月1日,我們對收治的31例BC患者實施IMCHB,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年7月1日收治的63例BC患者作為研究對象。納入標準：①符合BC診斷標準[9],經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為BC者；②主訴睡眠障礙者；③年齡20～70歲者；④術(shù)后病情較穩(wěn)定,預(yù)期生存期超過6個月者；⑤正確表達自己意愿,自愿簽署知情同意書者,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②嚴重心、肝、腎等功能不全者；③BC復(fù)發(fā)者；④存在遠處轉(zhuǎn)移者；⑤精神、閱讀及表達障礙者；⑥伴有嚴重交流障礙者；⑦資料不全者。將2019年2月1日～11月30日收治的32例BC患者作為對照組,年齡(49.28±6.57)歲；受教育程度：初中及以下13例(40.63%),高中14例(43.75%),大專及以上5例(15.62%)；婚姻：已婚23例(71.88%),未婚、離異或喪偶9例(27.12%)；家庭月收入：<5000元20例(62.50%),5000～10000元10例(31.25%),>10000元2例(6.25%)；職業(yè)狀況：在職8例(25.00%),離職、無業(yè)或退休24例(75.00%)；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保17例(53.12%),新農(nóng)合11例(34.38%),自費4例(12.50%)；病變部位：左側(cè)15例(46.88%),右側(cè)17例(53.12%)；病理分期：Ⅰ期6例(18.75%),Ⅱ期14例(43.75%),Ⅲ期12例(37.50%)；手術(shù)方式：根治性手術(shù)28例(87.50%),保乳切除術(shù)4例(12.50%)。將2019年12月1日～2020年7月1日收治的31例BC患者作為研究組,年齡(49.39±6.74)歲；受教育程度：初中及以下14例(45.16%),高中13例(41.94%),大專及以上4例(12.90%)；婚姻：已婚21例(67.74%),未婚、離異或喪偶10例(32.26%)；家庭月收入：<5000元20例(64.52%),5000～10000元8例(25.81%),>10000元3例(9.68%)；職業(yè)狀況：在職9例(29.03%),離職、無業(yè)或退休22例(70.93%)；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保16例(51.61%),新農(nóng)合12例(38.71%),自費3例(9.68%)；病變部位：左側(cè)14例(45.16%),右側(cè)17例(54.84%)；病理分期：Ⅰ期7例(22.58%),Ⅱ期13例(41.94%),Ⅲ期11例(35.48%)；手術(shù)方式：根治性手術(shù)27例(87.10%),保乳切除術(shù)4例(12.90%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組干預(yù)時間均為6個月。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)。如術(shù)后飲食、用藥指導(dǎo)、病情觀察、患肢功能鍛煉及院外延續(xù)性指導(dǎo)；出院后讓患者自行安排康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后定期電話回訪以了解患者健康狀況及功能鍛煉情況,并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實施IMCHB,具體內(nèi)容如下。①準備階段：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及考核的護理人員,根據(jù)IMCHB理論評估患者心理狀態(tài)、自身疾病認知情況,掌握存在的具體問題,制訂相應(yīng)的干預(yù)措施。②健康教育：術(shù)后3 d、1周及出院前,由手術(shù)醫(yī)生向患者及家屬講解BC術(shù)后病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的具體內(nèi)容及注意事項；由護士講解引流管路、機體免疫力及護理方案；通過微信平臺每個月定期更新健康信息,如飲食種類、睡眠時間與健康、BC術(shù)后生活指導(dǎo)等；向患者、家屬講解術(shù)后康復(fù)細節(jié),指導(dǎo)患者如何更好地回歸生活,每次40 min。上述健康教育方式有助于患者及家屬更加深刻地認識到自我管理與健康教育的重要性,有助于家屬系統(tǒng)了解疾病并參與患者的治療過程。③心理干預(yù)：術(shù)后當天、3 d及1周,護理人員使用通俗易懂的語言,熱情、耐心地與患者交流,鼓勵患者表達內(nèi)心所想,幫助患者緩解負性情緒,調(diào)整心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者床邊給予個性化指導(dǎo),邀請心理醫(yī)生進行輔導(dǎo)。創(chuàng)建微信交流群,第一時間回復(fù)患者在微信群提出的疑問,在情感上給予支持；讓患者分享術(shù)后新生活的體會、經(jīng)驗、困擾、解決方式,由醫(yī)生及隨訪護士回復(fù)患者問題,最后由護士對此次交流進行總結(jié)。④康復(fù)訓(xùn)練：由于BC手術(shù)會對患者上肢造成一定影響,有必要進行功能康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者學(xué)習上肢鍛煉操,向其講解運動強度及需要注意事項,適當進行手、腕、肘、肩等活動,每周2次,每次10 min。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練量,如進行上肢上舉、彎肘、摸耳、梳頭過頂、肩關(guān)節(jié)爬墻等。術(shù)后2周后進行健側(cè)上肢背后拉患肢,患肢伸直、抬高、內(nèi)旋、外展等訓(xùn)練,逐漸嘗試提拉、抬舉物體等負重訓(xùn)練,并指導(dǎo)患者適當進行有氧呼吸訓(xùn)練,如散步、爬樓梯、慢跑等,囑患者防止傷口開裂或感染,睡前3 h不宜運動,避免睡眠障礙。⑤出院隨訪：出院前再次對患者認知、心理狀態(tài)進行調(diào)查并詳細記錄,建立出院聯(lián)系卡,認真耐心向患者講解復(fù)查的重要性、出院可能出現(xiàn)問題。出院后前2個月每周進行1次電話隨訪,從第3個月開始每2周進行1次電話隨訪。在隨訪時應(yīng)及時回答患者問題,指導(dǎo)患者建立健康生活方式、自我護理能力,鼓勵患者之間溝通交流,動員家屬幫助、鼓勵患者積極回歸生活,同時根據(jù)患者實際恢復(fù)情況調(diào)整干預(yù)措施。

1.3 評價指標

1.3.1 心理狀況 在干預(yù)前、干預(yù)6個月后,采用中文版簡式心境狀態(tài)量表(POMS)[10]評估患者心理狀況,此量表包含消極情緒與積極情緒兩大方面,消極情緒包含壓抑、緊張及憤怒情緒,勞累及恐慌程度；積極情緒包含精神狀況與自尊感,每個項目按0～4分計分,總分=消極得分-積極得分+100分，得分越高表明患者心理狀況越差。

1.3.2 健康促進行為 在干預(yù)6個月后,采用健康促進生活方式量表(HPLP)[11]評估患者健康促進行為,此量表包含健康責任、運動行為等6個方面,共40個條,每個條目按0～4分計分法,得分越高表明患者健康行為越好。

1.3.3 自我效能 在干預(yù)前、干預(yù)6個月后,采用一般自我效能量表(GSES)[12]對患者自我效能進行評估,此量表包含10個條目,每個條目按1～4分計分法,所得總分除以10即為最終所得分,得分越高表明患者自我效能越好。

1.3.4 生活質(zhì)量 在干預(yù)前、干預(yù)6個月后,采用乳腺癌患者生活質(zhì)量量表(QLSBC)[13]對患者生活質(zhì)量進行評估,此量表包含心理、軀體、社會及信仰因子4個維度,共46個條目,每條目評分均按照0～10分法,存在正向評分及負向評分,得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后POMS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后POMS評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后GSES評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GSES評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)后HPLP評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后HPLP評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后QLSBC評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLSBC評分比較(分,

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步,BC患者術(shù)后生存率得到提升,但患者受惡性腫瘤、手術(shù)雙重打擊、自我形象改變等影響,術(shù)后易發(fā)生嚴重生理應(yīng)激反應(yīng)；同時,由于擔憂療效與復(fù)發(fā),化療產(chǎn)生不良反應(yīng)等因素造成心理應(yīng)激反應(yīng),而出現(xiàn)負性情緒,不利于術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸、康復(fù)及生活質(zhì)量的提升[2,14]。故而,如何改善BC患者術(shù)后的不良心態(tài)、促進健康行為形成,對術(shù)后康復(fù)有重要意義。

IMCHB是根據(jù)BC患者獨特性、健康相關(guān)信息、情感支持、決策控制和專業(yè)技能等方面,對患者認知評價、情感反應(yīng)等產(chǎn)生有利影響,進而影響情感行為,有助于使患者掌握解決自身問題的知識和方法,促進患者健康行為[8]。IMCHB在潰瘍性結(jié)腸炎[8]、肝臟移植[15]等患者護理中應(yīng)用效果得到證實,但目前尚未在BC患者中應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,兩組POMS評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P<0.05),可能是由于護患之間有效交流,鼓勵患者表達內(nèi)心所想,幫助患者調(diào)整心態(tài),在床邊給予個性化指導(dǎo)、心理醫(yī)生進行輔導(dǎo),同時通過微信交流群,讓患者提出的問題得到及時有效回答,且患者分享術(shù)后新生活的體會、經(jīng)驗、困擾及自身的解決方法,讓患者內(nèi)心感受得到展現(xiàn),促進心理健康的恢復(fù)。

既往研究表明,延續(xù)性護理、Orem自理理論、5S健康教育管理模式等干預(yù)方法,對改善BC患者術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[11,16-17],但忽略患者自身潛能與自我效能。自我效能是指對完成某個目標行為能力的自信,也是對自我行為能力的認知。在一般情況下,患者自我效能水平越高正性行為越多,有助于患者保持正面積極心態(tài),繼而促進康復(fù)[18]。有研究指出,BC患者術(shù)后自我效能處于中低水平,部分可能產(chǎn)生絕望,選取消極、不健康行為方式應(yīng)對,嚴重者甚至放棄治療[19]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,兩組GSES評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)；干預(yù)6個月后,研究組HPLP評分高于對照組(P<0.05),說明研究組干預(yù)方法可有效促進患者健康行為,提升患者自我效能?？赡芤驗楦鶕?jù)患獨特性,全面評估患者身心狀況,有針對性地進行健康教育,并通過微信平臺定期更新有關(guān)飲食種類、術(shù)后生活指導(dǎo)等健康信息,并向患者及家屬呈現(xiàn)術(shù)后康復(fù)過程細節(jié),進而有助于改變患者的行為能力,建立正確的健康理念與行為；給予心理干預(yù),鼓勵患者表達內(nèi)心感受,分享自身體會,幫助其解決問題,克服負性情緒,提升治療信心；同時指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練,讓患者進一步增強信心,有助于患者堅持健康行為,且出院后定期電話回訪進行持續(xù)互動,指導(dǎo)建立健康生活方式、康復(fù)訓(xùn)練等方面,鼓勵患者積極回歸生活,各環(huán)節(jié)形成互動、反饋循環(huán),促進患者健康行為,并提升患者自我效能。

有研究發(fā)現(xiàn),IMCHB指導(dǎo)BC患者術(shù)后護理與其他護理模式同樣能提升患者生活質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,兩組QLSBC評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P<0.05),可能是因為護患之間的互動、反饋循環(huán),增加患者健康行為改變的動機,促進患者建立健康信念,增強治療信心,及時為患者解決康復(fù)過程中的困擾、難題,讓患者家屬參與整個康復(fù)過程,提升患者與家屬間的親密度,動員家屬幫助、鼓勵患者積極回歸生活,促進患者自我管理能力,積極參與康復(fù)訓(xùn)練,從而提升生活質(zhì)量。

綜上所述,應(yīng)用IMCHB對BC術(shù)后患者進行干預(yù),可有效改善患者心理狀態(tài),提高自我效能,提升患者生活質(zhì)量和健康促進行為。但由于本研究樣本量較少,結(jié)果說服力可能不足,尚需擴大樣本量進一步研究。