朱凌霄,李 蒙,曾 鑰,馬 彤,迪麗胡瑪爾·庫爾班,施齊芳*

(1.西安交通大學醫(yī)學部 陜西西安710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院；3.連云港市第一人民醫(yī)院)

國際糖尿病聯盟2019年統計數據表明,全球有4.63億成年糖尿病患者,中國確診人數居世界首位[1]?！督】抵袊袆?2019-2030年)》指出,從2015年到2030年糖尿病患者規(guī)范管理率預期從50%提升至70%,無論是從國家政策還是個人健康層面來講,糖尿病規(guī)范自我管理仍是國家衛(wèi)生事業(yè)的重點[2]。自我管理是患者在面對慢性病過程中發(fā)展起來的管理自身疾病、生理及心理等的責任和能力[3]。糖尿病教育和支持的專家共識中提到,在藥物治療的基礎上輔以教育支持和自我管理,能夠給臨床、行為及心理社會等帶來多方面益處[4]。國內外對自我管理影響因素的研究多集中于人口和生物學等因素且部分結果存在分歧,對心理社會因素研究較局限[5]。對能夠改善和促進糖尿病患者自我管理行為的心理社會因素進行廣泛、深入研究,可提升其自我管理,改善健康結局[6]。健康心理控制源是指個體對健康狀況受自身控制或有勢力的他人(醫(yī)護人員、家屬等)、運氣、機遇控制的一種態(tài)度和信念,是預測慢性病患者健康相關態(tài)度和行為的心理社會因素[7-9]。本研究調查2型糖尿病患者自我管理和健康心理控制源現狀,并進行自我管理的人口、疾病及心理社會學影響因素分析,為構建個性化糖尿病自我管理教育方案提供參考依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法抽取2020年5月1日～8月31日西安市某三甲醫(yī)院內分泌代謝科收治的2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO的2型糖尿病診斷和分類標準者；②年齡18～70歲者；③確診時間≥1個月者；④知曉研究目的和過程,自愿參與本研究者。排除標準：①嚴重器官功能衰竭者；②嚴重并發(fā)癥(如Ⅳ、Ⅴ期腎病,增殖期視網膜病變,糖尿病足Wagner 2級以上)或合并癥(如WHO心功能分級2級以上)者；③精神疾病或認知障礙者；④聽力障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥正在參加其他類似臨床試驗者。剔除標準：中途放棄填寫。本研究已獲得西安交通大學醫(yī)學部生物醫(yī)學倫理委員會批準(批號：2019-1219),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900027166),研究實施符合《赫爾辛基宣言》中的倫理原則。

1.2 調查方法

1.2.1 資料收集 經過統一培訓的2名研究員進行現場調查和問卷的收集工作。調查前,研究員向符合標準的研究對象詳細介紹調查目的和填寫要求,征得研究對象同意后正式調查。問卷現場發(fā)放、收回并審核,針對漏項告知其再次補充,確保問卷質量。根據調查研究樣本量為自變量5～10倍的原則確定樣本量[10],本研究自變量18個,樣本范圍為90～180例,實際發(fā)放問卷200份,有效回收189份,有效回收率94.5%。

1.2.2 質量控制 研究設計階段,邀請護理專家、糖尿病專家及統計學專家對研究設計、實施過程、統計學方法進行論證。調查前,對課題組全部成員進行統一培訓。預試驗,根據患者反饋情況對問卷設問進行完善。調查后,研究者對問卷進行編號,采用Epidata 3.1軟件進行雙人錄入數據,并核對一致性。

1.3 調查工具

1.3.1 2型糖尿病患者一般情況調查表 由研究者根據研究目的和文獻回顧自行編制,包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、居住地、醫(yī)療付費方式、人均月收入、病程、并發(fā)癥、合并癥、治療方式、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。

1.3.2 糖尿病自我管理行為量表(SDSCA) 是國內外應用較廣的評估糖尿病患者日常自我管理情況的簡表。2000年,Toobert等[11]對使用該量表的7項研究進行總結后對原量表進行修訂,修訂后包括11個核心條目和量表后附的14個附加條目。本研究依據既往國內調查糖尿病患者自我管理的相關研究[12-14],選取中文版糖尿病自我管理行為量表,包括飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測、足部護理、用藥管理5個維度。計分規(guī)則：每個條目0～7分,每個維度計算平均分,各維度平均分之和為自我管理總分,采用得分指標評價自我管理水平,得分指標=實際得分/最高得分×100%,>80%水平良好,40%～80%水平中等,<40%水平差[15]。李延飛等[16]對該量表信效度進行測量,結果顯示整體Cronbach′s α系數為0.840,各維度系數范圍為0.710～0.930。本研究預試驗顯示,該量表的整體Cronbach′s α系數為0.820,各維度系數范圍為0.707～0.937,內部一致性良好。

1.3.3 多維度健康狀況心理控制源量表(MHLC) 評估個體在面對健康、疾病相關問題時所持有的態(tài)度、信念及應對策略的自評量表,是Wallston等[17]在Rotter[18]和Levenson[19]研究基礎上編制。該量表包含3個子量表,即內控、有勢力的他人、機遇,每個子量表各有6個條目、共18個條目,計分規(guī)則：每個條目采用6級評分法,3個子量表分別計分,得分越高表示患者越傾向于該類型。各子量表的常模值分別為(26.0±5.0)分、(20.0±5.5)分、(15.0±6.0)分[20]。國內外研究表明,該量表信效度較好,適用于評估臨床慢性疾病患者對健康的態(tài)度及信念[21-22]。該量表在本研究預試驗中所得Cronbach′s α 系數分別為0.725、0.726、0.745。

2 結果

2.1 189例患者一般資料、健康心理控制源及自我管理現狀 年齡55.00(43.00,60.00)歲,病程6.00(2.00,12.00)年,空腹血糖8.00(7.10,9.30)mmol/L,餐后2 h血糖(11.24±2.29)mmol/L,糖化血紅蛋白8.90%(7.30%,10.20%)。內控(23.83±3.91)分,低于常模(P<0.01)；有勢力的他人(23.74±3.91)分,高于常模(P<0.01)；機遇(14.95±4.11)分,與常模比較差異無統計學意義(P>0.05)。自我管理總分為(16.98±4.27)分,依據得分指標可知自我管理總水平處于中等偏下(48.51%),各維度得分由高到低依次為：用藥管理7.00(5.00,7.00)分,運動管理4.50(3.00,6.00)分,飲食管理3.80(3.00,4.40)分,血糖監(jiān)測1.00(0.50,3.00)分,足部護理1.00(0.00,2.00)分。其余一般資料詳見表1。

2.2 189例2型糖尿病患者自我管理的單因素分析 見表1。

表1 189例2型糖尿病患者一般資料及自我管理的單因素分析

2.3 189例2型糖尿病患者自我管理的相關性分析 見表2。

表2 189例2型糖尿病患者自我管理的相關性分析

2.4 2型糖尿病患者自我管理的多因素分析 以自我管理總分為因變量,根據單因素和相關性分析結果中有統計學意義的11個變量(居住地、醫(yī)療付費方式、人均月收入、并發(fā)癥、年齡、病程、內控、機遇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)作為自變量,進行多元逐步線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值和啞亞變量設置見表3。6個自變量(內控、糖化血紅蛋白、機遇、居住地、空腹血糖、并發(fā)癥數目)進入回歸方程,共解釋自我管理總變異的39.3%(F=16.193,P<0.01),見表4。

表3 自變量賦值及啞亞變量設置

表4 2型糖尿病患者自我管理的多元線性逐步回歸分析(n=189)

3 討論

3.1 2型糖尿病患者自我管理水平中等偏下 從自我管理整體水平看,自我管理總分為(16.98±4.27)分,依據得分指標計算自我管理總水平為48.51%,處在中等偏下水平,與國內外相關調查結果相似[23-26]。Laxy等[24]收集并分析了340例來自大型人口學調查中的2型糖尿病患者的數據,結果顯示,僅66例患者自我管理水平較高。國內研究者[23]調查了來自3所三甲醫(yī)院269例糖尿病患者的自我管理水平,結果同樣顯示,患者的自我管理處于中等水平,與本研究結果相似。從自我管理各維度情況看,各維度得分從高到低為：用藥、運動、飲食、血糖監(jiān)測、足部護理,各維度情況執(zhí)行不一,差異較大,遵醫(yī)用藥執(zhí)行度最好,血糖及足部護理執(zhí)行度最差,與既往調查結果相似[23,26]。分析原因可能：①服藥依從性最高,可能因為服藥簡單、易執(zhí)行；得益于生病服藥的傳統治病觀念,與飲食、運動相比會起到立竿見影的降糖效果,進而形成良性循環(huán),增強遵醫(yī)用藥的自我管理行為；我國醫(yī)療保障制度的完善,對包括糖尿病在內的眾多慢性病藥物報銷比例增高,一定程度上減輕患者醫(yī)藥花費負擔。②運動、飲食執(zhí)行情況相對較好,但仍需提高,人們對不良生活方式可能導致慢性病和傳統的“管住嘴,邁開腿”的糖尿病治療觀念已深入人心,無論是醫(yī)院還是社會都在宣傳糖尿病合理飲食和規(guī)律運動的重要性,無形中強化了糖友的飲食、運動觀念；本研究調查對象不是新診患者,自己在日常管理過程中對合理飲食、規(guī)律運動帶來的益處深有體會；但飲食、運動畢竟是一項需長期堅持的行為,要求患者有很強的自律性和充足的個人時間,因此,執(zhí)行度和堅持度要低于遵醫(yī)用藥。③血糖監(jiān)測得分偏低,血糖監(jiān)測為有創(chuàng)性,多數患者因懼怕疼痛而未定期監(jiān)測；較多關注空腹血糖,忽視餐后血糖的重要性；因個人工作、生活等限制常無法準時測量餐后血糖。④足部護理意識較低,患者不知定期檢查足部和鞋子的重要性,認為自身無糖尿病足不需要定期檢查足部,鞋子有無問題不用檢查自己會感覺到等。根據以上結果及分析,臨床護理人員在強調用藥、飲食、運動的同時,應加強患者對血糖監(jiān)測及足部護理重要性的認識。

3.2 2型糖尿病患者健康心理控制源以有勢力的他人傾向為主 本研究對象有勢力的他人傾向高于常模,內控和機遇傾向低于常模,表明患者在面對疾病及健康相關問題時,傾向于依賴專業(yè)醫(yī)護人員、家屬等外部力量,對自身能否控制疾病的信念較低。健康心理控制源或稱心理控制源,來源于社會學習理論中控制源的相關概念,是個體對健康和行為結果的歸因方式,最初的控制源分為內部控制和外部控制[18]。后來Wallston等[17]在Rotter[18]和Levenson[19]研究基礎上,將控制源的外部控制拓展為2個維度(有勢力的他人和機遇),并編制了包含內控、有勢力的他人和機遇3個維度的MHLC。內控傾向者認為健康掌握在自己手中,自身采取恰當的行動有助于保持健康；有勢力的他人傾向者認為專業(yè)醫(yī)護人員、家屬、朋友等在疾病康復中起關鍵作用,常依賴于他人而忽視自身在疾病管理中的主導地位；機遇傾向的個體常持有消極的宿命觀,將疾病和健康結局過多歸因于上天、運氣等不可抗力因素[9,22]。國內外研究表明,慢性病患者在面對疾病時,多以有勢力的他人傾向為主[22,27]。本研究機遇得分略低于常模,與既往國內研究存在差異[28-29],付文等[29]調查了城市某街道1203例2型糖尿病患者情況,二者均顯示患者內控得分低于常模,有勢力的他人及機遇得分高于常模。分析原因：可能由于樣本人群不同,本研究人群年齡在18～70歲；由于社會發(fā)展,人們思想觀念改變,加之醫(yī)療技術進步,多數人摒棄過去宿命論觀點,采取積極的態(tài)度應對疾病。

3.3 2型糖尿病患者自我管理行為受多種因素影響

3.3.1 健康心理控制源 自我管理與內控呈正相關,與機遇呈負相關,回歸結果顯示,二者是自我管理的影響因素,在有勢力的他人維度上與國內研究結果存在差異,本研究未顯示其與自我管理間的關系。擁有較高內控傾向的糖尿病患者對自身的行為有很強的控制力,認為自身血糖控制是否穩(wěn)定取決于自己對疾病的關注與付出,同時內控傾向高的患者有較高的責任感,為了自身健康和并發(fā)癥的預防能很好地踐行自我管理的各方面[30]。機遇傾向者在面對疾病時,常持消極的宿命論態(tài)度,這不利于自我管理行為的執(zhí)行[31]。有勢力的他人維度既包含對專業(yè)醫(yī)務人員的信賴也包括對家人、朋友的依賴,對醫(yī)務人員有較高信賴者具備較好的治療依從性,自我管理行為執(zhí)行度較高,但對家人、朋友等依賴者常缺乏主動性和責任感,自我管理執(zhí)行度較低,因此,本研究中有勢力的他人維度未顯示與自我管理間的聯系。既往研究也對控制源與自我管理的各維度間關系做了探討,Klinovszky等[32]探討了心理社會因素與2型糖尿病患者自我管理各維度依從性間的關系,結果表明內控能促進血糖監(jiān)測依從性。Reach等[33]研究表明,機遇傾向者藥物依從性較低。上述文獻回顧結合本研究結果說明,臨床護理人員在關注患者生理指標的同時,更應注重評估其心理社會因素,對內控者良好的管理行為給予肯定和強化,針對其需求提供個性化支持；而針對機遇類型的患者,首要目標是改善其不合理認知,使其認識到糖尿病的可控性并發(fā)現自身在疾病管理中的價值。

3.3.2 人口和疾病相關因素 血糖控制較佳者自我管理行為好,相關性結果表明空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白與自我管理呈負相關,空腹血糖和糖化血紅蛋白進入回歸方程。國內研究表明,糖化血紅蛋白與自我管理總體及各維度密切相關,糖化血紅蛋白較高者自我管理行為較差[34]。分析原因可能為：血糖指標不僅是反映自我管理結果的直觀指標,同時也會影響自我管理的執(zhí)行,二者相互影響。血糖控制達標可作為一個正向刺激,激勵并強化患者堅持良好的自我管理行為,若患者監(jiān)測到自身血糖過高,往往會產生焦慮、抑郁、逃避心理,對自我管理失去信心,導致自我管理執(zhí)行度較低[35]。提示臨床護理人員告知血糖控制不佳患者應重視血糖結果而非逃避,幫助其分析控制不佳的原因,提升自我管理信心。居住地在城市的2型糖尿病患者自我管理行為優(yōu)于在農村患者,黃小敏等[35]對山東省2166例2型糖尿病患者自我管理的影響因素進行調查,結果也表明城市患者自我管理行為數目多于農村患者。分析原因可能與農村基礎醫(yī)療服務滯后,醫(yī)護人員和患者健康教育意識淡薄,患者接觸到的糖尿病健康教育資源匱乏有關。提示臨床護理人員可對來自農村、醫(yī)療服務滯后地區(qū)的患者加強自我管理教育,政府和醫(yī)療相關部門可加強慢性病健康教育在農村地區(qū)的宣傳力度,提高患者的自我保健意識。有并發(fā)癥者自我管理行為優(yōu)于無并發(fā)癥者,國內研究顯示,有并發(fā)癥者的自我管理狀況較好,患者并發(fā)癥數目越多,會更加重視足部保護,執(zhí)行足部護理行為[36]。分析原因可能為：已有并發(fā)癥的患者再入院率較高,住院期間通過與醫(yī)護人員和患者的交流會了解到更多疾病相關知識,進而提升對疾病的關注度和重視度；已有并發(fā)癥的患者會切身感受到并發(fā)癥帶來的不適及后果,為避免更多并發(fā)癥的發(fā)生,會更好地執(zhí)行日常自我管理行為。

總之,本研究中2型糖尿病患者自我管理水平中等偏下,以有勢力的他人傾向為主,內控、機遇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、居住地、有無并發(fā)癥是影響自我管理行為的重要因素。糖尿病自我管理是長期、復雜的過程,需要患者在日常管理中做出決策。自我管理行為不僅會受到人口學和生物學因素影響,還會受到心理社會因素的干擾。與前者不同,心理社會學因素在一定程度上可以通過外界針對性的支持與幫助得到改善。未來研究可在綜合多種干預優(yōu)勢的基礎上,突出個性化干預,評價指標方面涵蓋患者的心理社會指標。雖然近年來糖尿病自我管理干預方式多樣,但整體來看自我管理水平仍不理想,有待于更深入挖掘影響糖尿病患者自我管理行為可干預的心理社會因素。護士作為患者的密切聯系者,對心理社會因素的評估和發(fā)現更具優(yōu)勢,健康心理控制源作為一種易分類且可干預的心理社會因素對于慢性病患者自我管理行為的個性化干預具有指導意義。由于人力、物力原因,本研究只進行了單中心調查,今后可擴大調查范圍進行更深入探討。