王莉

山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)淄博醫(yī)院消化內(nèi)科，淄博 255120

重癥胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)是由于各種原因使胰腺分泌的多種消化溶解酶消化和破壞胰腺自身及周圍組織〔1〕，且伴有臟器功能障礙，或伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥的一種消化內(nèi)科疾病〔2〕。該疾病預(yù)后兇險(xiǎn)，多發(fā)于青壯年，主要由于暴飲暴食、高甘油三酯血癥、高鈣血癥、腹部手術(shù)等病因引起〔3〕，常見癥狀表現(xiàn)為腹部包塊，上腹部明顯壓痛、肌肉緊張、反跳痛、腹脹、休克等〔4〕，具有病情發(fā)展迅速、病死率高、科學(xué)交叉性強(qiáng)等特點(diǎn)〔5〕。該疾病早期都采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療SAP的重要治療手段〔6〕，可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，改善重要臟器的功能，防止多臟器功能障礙的發(fā)生，提高生存率，但如護(hù)理不當(dāng)，患者治療預(yù)后容易引發(fā)各種并發(fā)癥〔7〕。一旦引發(fā)并發(fā)癥，患者的病情將會更危重，會受到更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔8〕。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有效地護(hù)理干預(yù)措施可有效地降低患者并發(fā)癥，降低死亡率〔9〕。為能有效地對SAP患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，除常規(guī)護(hù)理干預(yù)外還應(yīng)增加針對性協(xié)作護(hù)理干預(yù)措施，在與營養(yǎng)師、專科醫(yī)師等互相協(xié)作針對性護(hù)理有機(jī)聯(lián)合下，確?；颊咦o(hù)理綜合化、個性化、精細(xì)化，使患者血脂水平維持在正常范圍內(nèi)，提高患者的自我管理能力等〔10〕。本文擬探討針對性護(hù)理協(xié)作模式在重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治的SAP患者48例為研究對象，采用隨機(jī)抽取法將其分為觀察組和對照組各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②無精神病史，可以正常、自主表達(dá)意愿；③簽字同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用免疫抑制等藥物或免疫系統(tǒng)存在缺陷者，②腎肺功能不全者，③合并其他心腦血管疾病等者，④不同意參與本次研究者。觀察組患者年齡40～68歲，平均(45.67±2.25)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：18.45～22.36 kg/m2，平均BMI(19.36±2.16)kg/m2；男女比例：男16例，女8例；對照組患者年齡42～70歲，平均(44.46±3.74)歲；BMI：17.56～23.37 kg/m2，平均BMI(18.47±3.18)kg/m2；男女比例：男10例，女14例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量及性別等基本資料比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)SAP護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，密切觀察其體溫、呼吸、脈搏、尿量等指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充晶體和膠體。糾正患者酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，以防低血鈣和酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。②疼痛護(hù)理：為患者提供舒適、安靜的環(huán)境，對患者腹部疼痛進(jìn)行評估，及時處理疼痛癥狀引起的不適，遵醫(yī)囑使用止痛劑，指導(dǎo)患者使用自控止痛泵，協(xié)助患者緩解疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時上報(bào)醫(yī)師。③營養(yǎng)護(hù)理：快速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予患者高營養(yǎng)液，密切觀察患者血糖指標(biāo)；如患者小腸蠕動正常，可采取腸道營養(yǎng)補(bǔ)給。④心理護(hù)理：對患者進(jìn)行健康宣教，講解該疾病的發(fā)病病因及轉(zhuǎn)歸，使患者有一個良好的心態(tài)積極面對疾病，配合治療。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予針對性護(hù)理寫作模式干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立針對性護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)小組 選取1名護(hù)士長、2名血液凈化?？谱o(hù)士、2名造口治療師及2營養(yǎng)?？谱o(hù)士和1名營養(yǎng)師組成針對性護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)小組，由護(hù)士長任小組組長。組織小組開會討論，根據(jù)各小組成員不同的?？茖I(yè)技能，統(tǒng)籌和制定出相關(guān)護(hù)理措施和任務(wù)，明確小組成員職責(zé)及工作分工內(nèi)容。上崗前需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)及技能考核，要求每一位成員都熟練掌握SAP相關(guān)知識及護(hù)理技巧，小組成員每周進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，并根據(jù)患者病情變化及時完善針對性協(xié)作護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2針對性護(hù)理協(xié)作模式方案 (1)疼痛協(xié)作護(hù)理：禁食、胃腸減壓，減少胰液的分泌，減輕胰腺及周圍組織的刺激。遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰酶分泌或胰酶活性的藥物，其中抑肽酶有抑制胰蛋白酶合成的作用，奧曲肽、思他寧有抑制胰腺分泌的作用，生長抑素可用于病情較嚴(yán)重的患者。(2)營養(yǎng)協(xié)作護(hù)理：營養(yǎng)?？谱o(hù)士針對患者自身情況及患者疾病的特殊性，以既要保證熱量攝入足夠，又要采用低脂或無脂營養(yǎng)液為原則，制定出符合患者的營養(yǎng)方案，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸功能快速恢復(fù)，減輕患者炎癥反應(yīng)。(3)飲食護(hù)理協(xié)作：患者飲食恢復(fù)正常后，要改掉患者不良的飲食習(xí)慣，與營養(yǎng)師及患者家屬一起分析患者飲食結(jié)構(gòu)，出院前1 d營養(yǎng)專科護(hù)士制定出食譜，確保患者每日脂肪攝入量保持在30～40 g，限制甜食的攝入，選擇粗糧，發(fā)放該院自制的常見脂肪含量食譜圖及各類宣傳小冊。(4)康復(fù)護(hù)理協(xié)作：由康復(fù)師對患者進(jìn)行專業(yè)的循序漸進(jìn)的運(yùn)動指導(dǎo)，建議從慢走到快走，運(yùn)動頻率根據(jù)患者自身恢復(fù)情況，由每周兩次可增加至每周3～4次，運(yùn)動時間可逐漸加長。建立一個消化科醫(yī)師、專科護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師在內(nèi)的微信疾病交流群，使患者出院后遇到各種問題都能及時得到專業(yè)解答。(5)并發(fā)癥協(xié)作護(hù)理：①多器官功能障礙綜合征是該疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是主要致死原因。早期加強(qiáng)各臟器功能的監(jiān)護(hù)，以預(yù)防為主。密切監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度的同時，注意觀察患者的神志、尿量等重要指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄患者24 h的出入量，及時按醫(yī)囑服藥。②急性腎功能衰竭是由于腹膜嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和大量的體液滲出引起腸麻痹而導(dǎo)致腸腔液體潴留，組織臟器灌注不足引起的一種并發(fā)癥，護(hù)理過程中加強(qiáng)輸液巡視，保證液體按時按量進(jìn)行供給，可以維持有效血液容量。當(dāng)患者出現(xiàn)尿量明顯減少時，連續(xù)<20 ml持續(xù)6 h以上及血肌酐指標(biāo)明顯上升時，及時上報(bào)小組醫(yī)師進(jìn)行有效措施治療護(hù)理。③腹腔出血是與膿液、胰液侵蝕及患者自身的凝血功能相關(guān)，容易出現(xiàn)消化道出血，患者大便呈柏油樣。采取及時止血、輸血，且遵醫(yī)囑使用血管活性藥物維持血壓，病情可穩(wěn)定。④腸胃道瘺：因胰液的消化和感染腐蝕都可能導(dǎo)致患者腸胃道壁壞死、穿孔發(fā)生簍，可放置雙套管持續(xù)腹腔灌洗和接低負(fù)壓吸引，同時使用抗炎、生長抑素，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持等，使患者自行愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用簡易心境狀態(tài)量表〔11〕(簡式POMS)對兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評分比較，該量表包括緊張、憤怒、疲勞、抑郁、慌亂、精力、與自我有關(guān)的情緒共7個維度，每個維度共100分，其中消極情緒有緊張、憤怒、疲勞、抑郁、慌亂5個維度，分值越高表明患者情緒越消極；積極情緒有精力、與自我有關(guān)的情緒兩個維度，分值越高表明患者情緒越積極。②采用生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)對兩組患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量進(jìn)行評分比較，該量表包括生理功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能5個維度，共20個條目，采用五級評分法，滿分為100分。分值越高表明患者生命質(zhì)量越好。③對兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，包括消化道出血、感染性休克、急性腎衰竭及胃腸道瘺等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率=(消化道出血+感染性休克+急性腎衰竭+胃腸道瘺)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)評分情況比較

實(shí)施針對性護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)后，觀察組患者的消極心理評分明顯低于對照組患者，積極心理評分顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)情況比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量評分情況

實(shí)施針對性護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)后，觀察組患者的生命質(zhì)量評分明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量評分情況比較

2.3 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥情況比較

實(shí)施針對性護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥情況比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

SAP是胰酶被激活引起的自身消化，胰腺細(xì)胞壞死、胰液向外滲出使周圍組織器官被消化而引起壞死，導(dǎo)致毒素和胰酶被吸收，引起多器官損害的一種內(nèi)消化疾病〔12〕。使患者胰腺微循環(huán)障礙和全身血液流動力學(xué)異常，多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的級聯(lián)效應(yīng)導(dǎo)致了過度的炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性改變，繼而引發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征〔13〕。根據(jù)國外不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)〔14〕，SAP病死率達(dá)10%～20%，出現(xiàn)多臟器功能衰竭的病死率超過了54%。常表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高、并發(fā)癥多、科學(xué)交叉性強(qiáng)等特點(diǎn)〔15〕。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有效地護(hù)理干預(yù)措施可有效地降低患者并發(fā)癥，降低病死率，為患者獲取良好預(yù)后具有重要意義〔16〕。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步和發(fā)展，各疾病治療護(hù)理不再局限于傳統(tǒng)的單學(xué)科診療護(hù)理，而要求多學(xué)科協(xié)作(Multidisciplinary Team)〔17〕。以患者為中心，針對該疾病的特點(diǎn)和患者的個體特征，聯(lián)合多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合護(hù)理方案〔18〕，為患者提供各專業(yè)學(xué)科的專業(yè)診療能力和學(xué)術(shù)水平，確保最佳療效〔19〕。實(shí)施針對性護(hù)理協(xié)作模式能夠最大可能地達(dá)到準(zhǔn)確護(hù)理評估和精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)的目的〔20〕。因此，為能有效地對SAP患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，在與營養(yǎng)師、?？漆t(yī)師等互相協(xié)作針對性護(hù)理干預(yù)下〔21〕，使患者護(hù)理綜合化、個性化、精細(xì)化，使患者血脂水平維持在正常范圍內(nèi)，從而促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，疏解患者不良情緒〔22〕。

本研究將針對性護(hù)理協(xié)作模式應(yīng)用于SAP患者的臨床護(hù)理中，對其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，通過成立針對性護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)小組，實(shí)施以疼痛協(xié)作護(hù)理、營養(yǎng)協(xié)作、飲食協(xié)作、康復(fù)護(hù)理以及并發(fā)癥協(xié)作等為主要內(nèi)容的針對性護(hù)理協(xié)作模式方案，使患者血脂水平維持在正常范圍內(nèi)，提高患者自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，針對性護(hù)理協(xié)作模式護(hù)理干預(yù)可顯著改善SAP患者的心理狀態(tài)，有效提高患者的生活質(zhì)量水平，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，可以準(zhǔn)確地應(yīng)對疾病并控制疾病發(fā)展。

綜上所述，針對性護(hù)理協(xié)作模式護(hù)理干預(yù)可顯著改善SAP患者的心理狀態(tài)，有效地提高患者生活質(zhì)量水平，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，可以準(zhǔn)確地應(yīng)對疾病并控制疾病發(fā)展，為患者取得良好預(yù)后結(jié)局具有重要意義，應(yīng)用效果顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突