熊蓉 楊麗 李敏

蘭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 730050

創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)是指遭受過異乎尋常的威脅性或心理創(chuàng)傷以及強烈的精神創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性、長期持續(xù)的精神障礙〔1〕，其主要表現(xiàn)為反復性的重現(xiàn)體驗、持續(xù)的高警覺和回避癥狀〔2〕。有研究表明，遭遇創(chuàng)傷事件后患PTSD的發(fā)生率為34.8%，終身患病率為9%〔3〕。對于ICU心臟術患者來說，患者要承受著由于重癥疾病帶來的痛苦及威脅、譫妄、恐懼、喪失自由、噪音、疼痛以及鎮(zhèn)靜劑的使用等帶來的生理和心理壓力，加上ICU環(huán)境的特殊性和封閉式的管理模式，使其處于強烈的應激環(huán)境之中，導致患者極易產生強烈的焦慮、無助、失眠等負面情緒，另外受圍手術期陌生環(huán)境以及手術創(chuàng)傷和多種侵入性管道、術后并發(fā)癥等因素影響，患者容易發(fā)生 PTSD的概率極高〔4〕。當前針對PTSD，主要采用藥物治療或選擇性抑制劑以及常規(guī)的臨床護理來緩解癥狀，但都只能暫時性的改善，不利于徹底治療，因此患者的滿意度也較低〔5〕。加速康復外科護理是一種通過大量臨床實踐充分印證了其具備極高的有效性及安全性的新型康復護理模式〔6〕，其是以強化圍術期的處理，有效地減少創(chuàng)傷以及應激反應為核心，將循證為重要依據，采用不斷優(yōu)化的方式及結合各種常規(guī)治療策略，從而促使患者盡快康復〔7〕?；诖?，本次研究將快速康復外科護理對ICU心臟術患者創(chuàng)傷后應激障礙、睡眠質量、以及患者滿意度進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院2017年5月至2019年6月ICU心臟術患者100例作為研究對象，根據抽簽法將其等分為常規(guī)組和干預組各50例。納入標準：①確診肝腎功能衰竭者，②入住ICU≥24 h者，③無其他精神方面疾病，④配合治療并簽署手術同意書。排除標準：①手術禁忌證患者，②臨床資料不全者，③曾接受精神藥物治療者，④存在溝通障礙者，⑤先天性免疫缺乏者。常規(guī)組患者50例，男25例，女25例；年齡21～67歲，平均(40.23±6.12)歲；二尖瓣置換22例，28例主動脈瓣置換；身高范圍155～175 cm；體重范圍50～80 kg。干預組患者50例，男26例，女24例；年齡22～69歲，平均(46.87±9.75)歲；二尖瓣置換25例，25例主動脈瓣置換；身高范圍160～180 cm；體重范圍42～78 kg。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護理，首先對患者進行①心理護理：醫(yī)護人員在護理過程中主動耐心地和患者及其家屬保持有效的溝通，建立良好的護患關系，以取得患者及家屬的積極配合，同時密切關注患者的心理變化，給予及時的疏導，使患者保持良好的心態(tài)去面對手術，提高對手術的耐受性。②飲食護理：在患者術前一天應減少其每餐飲食量，并在術前6 h禁止患者入食、2 h禁止喝水，以保持腸道處空腹狀態(tài)。③輸液護理：輸液前醫(yī)護人員使室內溫度及濕度盡量保持正常范圍值，并對進出手術室的人數(shù)嚴格進行控制，在手術過程中及術后進行輸液時應給患者使用加熱器，以保證輸液體溫度與患者體溫相接近。在手術過程中患者補液量應控制在<1 500 ml，術后每天的輸液量范圍控制在1 000～2 000 ml，對輸液量必須嚴格控制，避免患者輸液量過多或缺少。干預組在常規(guī)護理基礎上實施快速康復外科護理，具體內容如下：

1.2.1成立護理小組 由1名?？浦髦吾t(yī)師、1名護士長、3名護士共同組成小組。該主治醫(yī)師有5年以上經驗以及對疾病有豐富的治療經驗，護士長和護士具有耐心、溝通能力強，且都經過統(tǒng)一針對ICU心臟術的培訓知識，同時擁有2年以上的外科臨床護理經驗。

1.2.2快速康復外科護理 (1)術前：①心理護理和健康宣教：患者入院后會對自身病情產生擔心、焦慮等不良情緒，如擔心自己能不能治愈、手術過程得風險、術后的疼痛問題、是否可以順利出院等。因此護理人員應積極的對其進行心理護理和健康教育宣傳，以通俗易懂的語言向患者講解手術效果和麻醉過程的相關內容包括手術方式、術前準備、手術過程等，并告知患者術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及護理方法。同時對個別情緒過重的患者進行針對性的安撫，以減輕患者的恐懼感、陌生感、焦慮抑郁等情緒，鼓勵患者建立積極配合治療的信心，順利輔助完成圍術期的各項任務，提高患者依從性。②呼吸訓練：指導患者訓練正確的深呼吸方法，通過使用呼吸功能訓練器對其進行正確有效的呼吸功能鍛煉，使其呼吸深度得到增強、呼吸頻率得到降低，同時幫助其建立深吸慢呼的呼吸模式，使呼吸肌肉能夠得到舒張和收縮，也可使患者的呼吸肌獲得充分的休息。③術前準備：對患者身體狀況進行優(yōu)化評估，包括其心肺功能狀態(tài)，并指導患者在床上進行適當?shù)幕顒雍湾憻?；同時給予患者必要的營養(yǎng)支持，若存在營養(yǎng)不足情況，應實施口服營養(yǎng)補充劑或進行腸內營養(yǎng)，并取消術前的常規(guī)用藥；在麻醉前2 h給其服用含糖鹽水、250 ml氯化鈉溶液及100 ml葡萄糖溶液，對于手術時間需2.5 h以上、失血量將1 500 ml以上者，應提前準備合理劑量的抗菌藥物，并認真做好皮膚準備工作。(2)術中：在手術過程中應盡量采取微創(chuàng)技術或創(chuàng)傷較小的方法；手術期間管理好患者的體溫，可適當應用綜合性體溫保護技術對其加強保暖工作，將室內溫度控制在23℃、濕度控制在54%～60%，并時刻觀察患者的四肢溫度，使患者體溫保持在36℃左右；在手術過程中應提前準備好輸液泵，加強體液管理，精準掌握好患者的液體輸入量，以確保水電解質達到平衡狀態(tài)；取消非常規(guī)留置減壓管引流，針對需進行引流的手術切口，盡可能地為其選擇細引流管，在與手術切口保持一定距離處進行置管引流，以保證引流能充分進行。(3)術后：①鎮(zhèn)痛處理：采取轉移注意力和心理安慰的方式給其進行有效的多模式鎮(zhèn)痛，指導其正確應用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛等方案，來減輕患者的術后疼痛感。同時在必要時給患者藥物服用、靜脈注射及肌肉內鎮(zhèn)痛等進行多模式復合鎮(zhèn)痛。②呼吸道管理：在患者術后采取以生理參數(shù)為基礎的拔管方法給其做好呼吸道的管理，拔管期間嚴格注意其自身生理參數(shù)的發(fā)展情況，再明確是否要拔除氣管插管，時刻觀察患者的肺部功能及精神狀態(tài)，定時監(jiān)測其體溫的變化。幫助患者排痰處理，如有需要可對其采用霧化吸入治療方式或排痰機進行輔助排痰成功。③肺功能鍛煉：采用協(xié)助患者取坐位或半臥位，閉嘴用鼻子深吸氣，屏氣保持2～3 s，然后胸部略向前傾，將唇部縮小成口哨形狀，慢慢呼出氣體，做到深呼慢吸的縮唇腹式呼吸法或利用指導患者深吸氣一口氣用力吹氣球，保持2 s，然后移開氣球的吹氣球法對其肺功能進行鍛煉。④下床活動：在患者術后1 d，病情穩(wěn)定、保證切口及控制疼痛的情況下盡早鼓勵患者下床活動。首先協(xié)助其緩慢移動至床邊，雙腿垂下約4 min，注意觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、心悸、出虛汗等癥狀，若無異?？捎秒p手扶于患者腋下協(xié)助其站立2～3 min，待適應后，使其自行扶床邊堅持站立3 min，若無不適反應可使其扶助床邊進行行走5 min，后根據患者自身情況適量增加活動量，采用循序漸進的方法，以患者體力可以耐受的情況為準。⑤飲食管理：讓患者在術后早期采用經口入食，在氣管拔除后的 4 h 后即可輔助其飲用少量的溫水，若無惡心、嗆咳的不良反應出現(xiàn)后可以給予流質飲食加入，在術后2 d 無不良癥狀后可給予半流質飲食，之后慢慢地轉換日常飲食。如患者出現(xiàn)營養(yǎng)耗竭的情況，在出院之后仍要持續(xù)性的給予高營養(yǎng)支持，如雞肉、鴿子、瘦肉等食物，并在日?？勺尰颊呙刻炀捉揽谙闾?，每晚堅持泡腳，以促進腸胃更好的蠕動，在此期間，囑咐其不可暴飲暴食，避免發(fā)生腦血管疾病。⑥預防并發(fā)癥：首先對患者術后開展裸泵運動，積極地對深靜脈血栓進行防控，并嚴密評估其是否存在深靜脈血栓的高危病例，同時采取抗栓泵，在排除患者活動性出血以后，繼續(xù)關注其病情發(fā)展，在必要時皮下注射低分子肝素并嚴格控制好液體入量。其次對術后引流管的護理進行加強，采取24～26號小直徑引流管，選在與手術切口保持一定距離的合適部位，以保障充分的引流，最后對其血糖積極控制，以防患者出現(xiàn)低血糖及高血糖的不良癥狀，同時給患者提供安靜的環(huán)境，使患者得到更好的休息，提高其睡眠質量。

1.3 觀察指標

(1)應激障礙：采用創(chuàng)傷后應激障礙自評量表(PTSD-SS)〔8〕對患者進行創(chuàng)傷后應激障礙評定，該表包含對創(chuàng)傷性事件的主觀評定、反復重現(xiàn)體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損5個維度，包括24個條目，采用5級評分法，分數(shù)范圍24～120分，其中(≥50分)為檢出PTSD，(50～59分)為輕度PTSD，(≥60分)為中重度PTSD，分數(shù)越高表示PTSD癥狀越嚴重。(2)睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量量表(PSQI)〔9〕對兩組患者護理前后的睡眠質量進行評估，該量表包含睡眠時長、入睡時間、睡眠障礙、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物等7個維度，每個維度的分數(shù)范圍為0～3分，分數(shù)范圍為0～21分，結果越高表示患者的睡眠質量越差。(3)滿意度：研究小組自制滿意度調查表，對比兩組患者在干預前后對護理的滿意程度，以100分為滿分，>90非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59則是不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組護理前后PTSD-SS比較

實施快速康復外科護理后，干預組的PTSD-SS顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后PTSD-SS比較

2.2 兩組護理前后PSQI比較

實施快速康復外科護理后，干預組的PSQI顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的PSQI評分比較

2.3 兩組滿意度比較

干預后，干預組患者的總滿意率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

研究表明，ICU特殊環(huán)境可能對患者形成一種壓力，使之處于強烈的應激環(huán)境之中〔10〕。對于心臟術患者而言，在ICU治療期間往往會由于自身疾病，加上陌生的監(jiān)護室環(huán)境，以及侵入性的操作帶來的創(chuàng)傷和恐懼，監(jiān)護儀和儀器連續(xù)的報警聲，從而面臨著生理、心理的雙重壓力，成為罹患PTSD的人群之一〔11〕。國外研究顯示，經ICU治療后PTSD發(fā)病率最高可達55%，平均患病率為30%〔12〕。PTSD的主要表現(xiàn)為病理性再現(xiàn)、回避和警覺性增高三大癥狀，因其病程漫長，40%的患者持續(xù)多年得不到緩解，對其日常生活質量產生嚴重影響〔13〕。因此，ICU護理人員在給予患者密切治療和護理的同時，還應關注患者的PTSD的發(fā)展情況，并進行有效的干預成為了護理重點〔14〕。常規(guī)的臨床干預方案方法單一、籠統(tǒng)，往往太過簡單，對PTSD也只能起到暫時性的改善，因此臨床護理效果與患者滿意度往往不理想。

快速康復外科護理，最早是在20世紀初由丹麥外科教授Henrik提出，其是以在患者術前、術中及術后采取一系列的積極干預措施為中心思想的護理模式〔15〕。將外科微創(chuàng)手術方式、麻醉、圍術期護理措施等全都進行優(yōu)化，以緩解患者手術創(chuàng)傷和應激反應，從而達到縮短患者術后住院時間、改善患者睡眠質量及提高患者滿意度的效果〔16〕?；诖?，本研究將快速康復外科護理對血液透析患者進行干預，結果顯示，干預組的PTSD-SS顯著低于常規(guī)組、干預組的PSQI顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預組患者的總滿意率顯著高于常規(guī)組。分析可能原因有：①術前干預：通過對患者進行健康宣教使患者對疾病有正確的認知，為患者對疾病的疑問進行解讀，其次再對患者進行耐心的心理護理，以緩解患者心里緊張不安的情緒，使其對手術不再害怕，建立治療決心。其次通過給患者進行呼吸功能訓練，鍛煉其呼吸肌肉，也可使呼吸肌肉從而得到更好的休息。然后為患者做好充分地術前準備，通過給予患者營養(yǎng)支持、藥品準備及預估到的所有后果做好準備工作，使患者可以以最佳狀態(tài)面對手術。②術中干預：選擇合適的手術方式使患者得到更小的創(chuàng)傷，術中密切觀察患者的體溫、室內溫度，并在手術中準備好輸液泵，為患者加強輸液管理，維持患者電解質平衡，并嚴格控制引流方式，使手術安全地完成。③術后：首先對患者采用多模式鎮(zhèn)痛對患者進行鎮(zhèn)痛處理，減輕術后疼痛感，其次對其呼吸道進行管理，利用霧化吸入治療或排痰機幫助其成功排痰，然后指導患者通過吹氣球法或縮唇腹式呼吸法對其肺功能進行鍛煉，使其肺功能更早恢復正常功能，并在患者術后病情穩(wěn)定的情況下協(xié)助患者盡早下床活動，促進患者四肢恢復功能位，同時對患者進行高營養(yǎng)的飲食支持，飲食類型由流食-半流食-正常食物，循序漸進，使患者腸胃盡早正常蠕動，最后對患者加強術后病情監(jiān)測及做好深靜脈血栓和引流的護理工作，并控制好患者血糖，預防好一系列術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時給患者提供良好環(huán)境，保證患者的睡眠質量。

綜上所述，將快速康復外科護理應用于ICU心臟術患者中，能明顯降低ICU心臟術患者創(chuàng)傷后應激障礙，改善患者睡眠質量，提高患者滿意度，從而使患者生活質量得到顯著提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突