鄭燕 張陽(yáng) 李瑞

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)腎內(nèi)科，鄭州 450003

近些年，隨著生活環(huán)境及方式的較大改變，我們國(guó)家終末期腎病患者的數(shù)量趨向于持續(xù)上漲〔1〕。此疾病的醫(yī)治實(shí)效性最強(qiáng)的一種方式就是腎臟替代治療維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是現(xiàn)如今的替代療法中最關(guān)鍵的一種〔2〕。在公眾健康理念以及醫(yī)學(xué)模式的持續(xù)變化之下，治療不僅局限在對(duì)患者生存期限的延長(zhǎng)方面，而應(yīng)同時(shí)促使其生活質(zhì)量得到有效的提升。所以，當(dāng)前透析目標(biāo)及方向是提升透析患者的長(zhǎng)期生存率并使其生活質(zhì)量得到改善，讓生活質(zhì)量具有更高可靠性的評(píng)價(jià)療效指標(biāo)。在多種因素的共同作用之下，大多數(shù)慢性腎衰竭患者體內(nèi)都有微炎癥狀態(tài)。患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的透析治療使得炎性反應(yīng)的發(fā)展更加嚴(yán)重，腎衰竭進(jìn)展的速度更快，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高。故而，就長(zhǎng)期MHD的患者而言，最關(guān)鍵的就是達(dá)到盡可能康復(fù)、生活質(zhì)量有所提升和及早重新融入社會(huì)。有研究指出，運(yùn)動(dòng)療法不但能夠使患者的生活能力得到一定的提升，而且還能夠使其生活質(zhì)量得到有效的提高，譬如精神狀態(tài)、身體功能等，同時(shí)還可以使TNF-α、IL-6水平等有所下降，炎癥得以減輕，微炎癥狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，疾病的發(fā)展得以減慢〔3〕。在我們國(guó)家，運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)展比較少，就具體原因來(lái)說(shuō)，獲悉是因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)此方法的認(rèn)識(shí)比較有限，而且是以透析間期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主，極少提及透析過(guò)程當(dāng)中的運(yùn)動(dòng)，而此類運(yùn)動(dòng)通常是在MHD患者透析治期間的前2 h內(nèi)開(kāi)展的。本研究旨在探討MHD患者應(yīng)用多學(xué)科合作運(yùn)動(dòng)療法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年7月至2019年2月入住河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)的MHD持性血液透析患者200例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組，各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②可以獨(dú)立行走，下肢肌力不低于3級(jí)；③開(kāi)展規(guī)律性的血液透析時(shí)間不少于3個(gè)月；④認(rèn)知無(wú)問(wèn)題，可以與人進(jìn)行正常的語(yǔ)言互動(dòng)；⑤患者知曉且自愿加入此次研究，且在知情同意書(shū)上簽寫姓名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史者，②合并心衰等重度并發(fā)癥者，③重度骨關(guān)節(jié)疾病者，④存在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法完成研究全程者。本研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得準(zhǔn)許。

1.2 方法

對(duì)照組患者透析期間未開(kāi)展任何的運(yùn)動(dòng)干預(yù)；觀察組則基于多學(xué)科研究小組的聯(lián)手協(xié)作〔4〕，在透析治療期間的前2 h里借助智能運(yùn)動(dòng)車開(kāi)展個(gè)性化漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)干預(yù)，連續(xù)12 w〔5〕。

1.2.1設(shè)立多學(xué)科小組 小組共18位成員，其中護(hù)士長(zhǎng)1位，主要是完成聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)、培訓(xùn)組員等工作；護(hù)理研究生3位，主要是完成搜集資料、落實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)等工作；專科護(hù)士8位，主要是完成患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)際落實(shí)等工作，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其運(yùn)動(dòng)的全過(guò)程，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行觀察，并對(duì)不良事件進(jìn)行合理的處理，使安全性得到確保；血液凈化中心醫(yī)生4位，主要是協(xié)助康復(fù)醫(yī)師完成對(duì)方案的設(shè)立、運(yùn)動(dòng)療法醫(yī)囑的開(kāi)出，患者狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)督；康復(fù)醫(yī)師2位，主要是完成對(duì)患者運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)立及調(diào)整。

1.2.2干預(yù)方法 本研究所配的心電監(jiān)護(hù)儀、智能運(yùn)動(dòng)車均為8臺(tái)。干預(yù)前就運(yùn)動(dòng)有關(guān)知識(shí)以及智能運(yùn)動(dòng)車的運(yùn)用方法等對(duì)組員展開(kāi)培訓(xùn)，且展開(kāi)相應(yīng)的考核；?？谱o(hù)士完成對(duì)透析期間運(yùn)動(dòng)記錄單的制定，結(jié)合患者透析排班表對(duì)每天的透析期運(yùn)動(dòng)規(guī)劃進(jìn)行設(shè)立。以Cochrane 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔6〕、改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)的臨床實(shí)踐指南〔6〕等為參照，根據(jù)患者的現(xiàn)實(shí)狀況，做好對(duì)此次干預(yù)的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)立。

1.2.2.1合理挑選透析中運(yùn)動(dòng)類型 本研究中對(duì)智能運(yùn)動(dòng)車進(jìn)行了運(yùn)用，提供了3種運(yùn)動(dòng)模式，即阻力、主動(dòng)、被動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者的心率、血壓等進(jìn)行測(cè)量。讓患者保持平臥位，在床尾處固定好智能運(yùn)動(dòng)車。開(kāi)始血液透析后，先開(kāi)展被動(dòng)熱身運(yùn)動(dòng)，即做一些被動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行熱身，以5 min為宜；再進(jìn)行抗阻或者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以20 min為宜，把阻力負(fù)荷逐漸加大，與此同時(shí)，腳踏車運(yùn)動(dòng)始終未停；最后進(jìn)行放松，逐漸減小阻力、速度，借助運(yùn)動(dòng)車的最小功耗使下肢得以放松，以5 min為宜。開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必須以循序漸進(jìn)為基本原則，并且按照每個(gè)患者的實(shí)際狀況進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.2設(shè)立運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 將運(yùn)動(dòng)速度、阻力分別設(shè)為0～20 RPM、0～12 NM，從兩個(gè)方面評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。①Borg主觀勞累記分法，以患者主觀感覺(jué)勞累狀況為準(zhǔn)，分值為6分、12～14分、20分依次代表毫不費(fèi)力、強(qiáng)度適中、極度疲乏〔7〕。②心率，能夠?qū)⒀h(huán)系統(tǒng)在運(yùn)動(dòng)以及安靜狀態(tài)之時(shí)的功能情況展現(xiàn)出來(lái)，既不會(huì)造成創(chuàng)傷，又易于測(cè)量，在評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。有氧運(yùn)動(dòng)的時(shí)候心率應(yīng)到達(dá)靶心率，成年人的計(jì)算方法：靶心率=(220-年齡)×(60%～80%)。但MHD患者的體力較弱，相應(yīng)的計(jì)算如下：靶心率=(220-年齡)×(50%～70%)〔8〕。根據(jù)患者的健康狀況、性別、年齡、體力活動(dòng)能力等對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行設(shè)置，應(yīng)注重針對(duì)性和漸進(jìn)性。

1.2.2.3設(shè)置運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)周期、運(yùn)動(dòng)頻率 透析中，運(yùn)動(dòng)既能夠使治療時(shí)間得到高效的運(yùn)用，又能夠使患者的安全得到確保，同時(shí)還能夠使其運(yùn)動(dòng)依從性得到切實(shí)的提升。透析中運(yùn)動(dòng)在透析治療過(guò)程中的前2 h具有安全性〔9〕。透析治療第3小時(shí)后開(kāi)展出現(xiàn)容量性低血壓的概率較高，會(huì)對(duì)透析治療的實(shí)際成效產(chǎn)生影響。所以，此次研究的透析中運(yùn)動(dòng)為3次/w，在血液透析過(guò)程中的前2 h開(kāi)展，運(yùn)動(dòng)總時(shí)間為30 min，干預(yù)不間斷12 w。

1.2.2.4透析中運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 干預(yù)前就有關(guān)知識(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)工作者、患者設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)讓患者完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫。心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的生命體征改變狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者自己感覺(jué)稍許出汗及疲勞，且沒(méi)有出現(xiàn)氣喘、心悸等，則代表運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，一旦有胸痛等出現(xiàn)應(yīng)馬上將運(yùn)動(dòng)停止。每周按照患者的現(xiàn)實(shí)狀況對(duì)具體的運(yùn)動(dòng)方案做出改變。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)12 w后，通過(guò)對(duì)MHD患者抽血來(lái)對(duì)其微炎癥狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，借助簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表對(duì)其生活質(zhì)量做評(píng)估。

1.3.1微炎癥狀態(tài)(micro inflammatory state) 干預(yù)前及干預(yù)12 w后，分別對(duì)患者的TNF-α、IL-6、hs-CRP進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各個(gè)炎癥介質(zhì)的指標(biāo)所用的試劑盒都出自同一個(gè)廠家。

1.3.2簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(The MOS36 item Short Form Health Survey，SF-36) 干預(yù)前及干預(yù)12 w后，對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。此量表中涵蓋精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能共8個(gè)維度，即MH、RE、SF、VT、GH、BP、RP、PF，問(wèn)題總數(shù)為36個(gè)。其中，前4個(gè)維度、后4個(gè)維度分別可歸類為精神健康總評(píng)、生理健康總評(píng)，各維度評(píng)分為 0～100 分，所獲分值愈低則代表生活質(zhì)量愈差。此表在MHD患者生活質(zhì)量的測(cè)量和評(píng)估中十分實(shí)用，其信度系數(shù)是0.90〔10〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共選取維持性血液透析患者200例，最終退出26例，觀察組、對(duì)照組分別有16例、10例。其中，因半個(gè)月中發(fā)生2次透析前血壓高而放棄的、在干預(yù)后1個(gè)月內(nèi)因接受腎移植術(shù)而放棄的、因干預(yù)后8 w轉(zhuǎn)院的、因上臂血管不佳使得內(nèi)瘺針穿刺在下肢難以運(yùn)動(dòng)的分別有4例、4例、6例、4例。兩組患者透析期間未發(fā)生因運(yùn)動(dòng)而致的心悸、胸痛等。兩組的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)12 w后SF-36評(píng)分狀況比較

干預(yù)前，兩組SF-36 量表所有維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12 w后，除BP外，兩組其他維度得分觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者干預(yù)前SF-36評(píng)分狀況比較

表3 兩組患者干預(yù)12 w后SF-36評(píng)分狀況比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

干預(yù)前兩組TNF-α、IL-6、CRP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)12 w后與對(duì)照組比較，觀察組的IL-6、CRP值都相對(duì)較低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

3 討論

患者局部或者全身未見(jiàn)顯著的急性臨床感染征象，然而有持續(xù)低水平的炎癥存在則可被視為微炎癥狀態(tài)〔4〕，表現(xiàn)為細(xì)胞炎性因子譬如IL-6、TNF-α等以及CRP 等輕度持續(xù)加大，造成患者各種并發(fā)癥的低強(qiáng)度、慢性進(jìn)展的非顯性炎癥狀態(tài)。慢性腎衰竭患者在多個(gè)因素的綜合影響之下，基本上體內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，這種微炎癥狀態(tài)參與并加速在患者疾病狀況的發(fā)展、并發(fā)癥的產(chǎn)生中，而長(zhǎng)時(shí)間的透析治療則會(huì)使患者炎性反應(yīng)的發(fā)展更加嚴(yán)重。故而，在終末期腎病患者體內(nèi)表現(xiàn)出的微炎癥狀態(tài)的程度已被視為可信的指標(biāo)。作為一種關(guān)鍵的炎癥因子，TNF-α和受體相結(jié)合之后能夠激活很多信號(hào)傳導(dǎo)通道，從而讓慢性腎病患者微炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)，參與炎癥的產(chǎn)生及發(fā)展〔5〕，所以，TNF-α的提高提示存在微炎癥狀態(tài)。作為炎癥細(xì)胞因子的IL-6源于多種細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)中也有所參與。其既是炎癥細(xì)胞分化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，又能夠使黏附分子及其他炎性因子的表達(dá)有所增強(qiáng)，從而使炎癥反應(yīng)變得更加嚴(yán)重。所以，其可被視為一種標(biāo)記物，對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)進(jìn)行診斷。目前，普遍認(rèn)為CRP是一種炎癥標(biāo)記物，是肝臟在炎癥刺激的時(shí)候形成的多種細(xì)胞因子一同影響之下產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，在全身或者局部炎癥反應(yīng)中都有其參與。其是一個(gè)敏感指標(biāo)，也是一個(gè)炎癥指標(biāo)物，可將微炎癥狀態(tài)展現(xiàn)出來(lái)，能夠?qū)β阅I病患者心血管危險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)〔11〕，同時(shí)其還是一個(gè)頗具價(jià)值的指標(biāo)，在血液透析患者炎癥診斷中具有不可輕視的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行12 w透析過(guò)程中運(yùn)動(dòng)后，患者的IL-6及hs-CRP都有所減小，而且幅度較大，同時(shí)有效地改善了患者的微炎癥狀態(tài)，這和張紅〔12〕的結(jié)論大致無(wú)異。運(yùn)動(dòng)能夠加快患者全身組織血流量的速度，通過(guò)擠壓運(yùn)動(dòng)以及血液循環(huán)速度的加快，組織細(xì)胞里各溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)加速，加大進(jìn)入血液循環(huán)量，向體外排出諸多的代謝產(chǎn)物，透析時(shí)溶質(zhì)的清除量加大，透析成效提升，使患者的氧化應(yīng)激終產(chǎn)物增多，抗氧化應(yīng)激能力增強(qiáng)，微炎癥狀態(tài)減弱。

血液透析是終末期腎病患者生命得以維持的有效手段，而且具有長(zhǎng)期性，對(duì)其平日生活造成諸多的影響，致使其生理職能受限，難以正常的工作和生活，而且極易脫離社會(huì)，社會(huì)功能及身份也與以往大不相同。若想生活質(zhì)量和生理功能得到確保，就必須開(kāi)展適時(shí)的規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。有學(xué)者開(kāi)展相關(guān)研究后指出，透析期間運(yùn)動(dòng)不但可以使患者的透析效果得到提升，而且具有較強(qiáng)的安全性，在使其生活質(zhì)量得以提升的同時(shí)還可以降低出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率〔13〕。還有研究表明，由運(yùn)動(dòng)而獲得的益處頗多，可以使與健康有關(guān)的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能都得到真正的提升〔14〕。由此次研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的MH、SF、VT、RP、PF等方面的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。鍛煉最先使運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，所以VT、PF的評(píng)分都會(huì)提高，而心理問(wèn)題的化解也能夠使SF的評(píng)分上升。

多學(xué)科合作小組具體指的是由多個(gè)學(xué)科專業(yè)工作者組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，借助對(duì)各學(xué)科專業(yè)人員的有機(jī)結(jié)合，對(duì)慢性疾病患者開(kāi)展全方位的康復(fù)護(hù)理。在學(xué)科的持續(xù)發(fā)展和亞專業(yè)化速度的加快之下，國(guó)外醫(yī)療護(hù)理的一個(gè)關(guān)鍵關(guān)注點(diǎn)就是多學(xué)科交叉融合模式，而且運(yùn)用的范圍已經(jīng)比較廣闊〔15〕，借助各學(xué)科的通力協(xié)作，將康復(fù)干預(yù)提供給患者，而且還要對(duì)相應(yīng)的科學(xué)性及規(guī)范性進(jìn)行確保，促使患者及早康復(fù)，生活質(zhì)量得到提升。本研究的整個(gè)期間，?？漆t(yī)護(hù)及康復(fù)醫(yī)師等聯(lián)手協(xié)作，共同完成對(duì)各位患者最優(yōu)運(yùn)動(dòng)規(guī)劃的探討及設(shè)立，所有患者都未出現(xiàn)不良反應(yīng)。不但增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，又使患者的運(yùn)動(dòng)依從性得到有效的提升，這對(duì)其養(yǎng)成較佳的康復(fù)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣十分有幫助。

綜上所述，對(duì)MHD患者應(yīng)用多學(xué)科合作運(yùn)動(dòng)療法的效果十分顯著，不但可以使其微炎癥狀態(tài)得到改善，而且還可以使其生活質(zhì)量得到切實(shí)的提升。盡管此方法的效果得到證實(shí)，然而因?yàn)樯袩o(wú)兼具科學(xué)性、易行性、最優(yōu)性的運(yùn)動(dòng)處方，所以還需繼續(xù)探究及鉆研。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突