劉英

營口市中心醫(yī)院 115000

膝關節(jié)屬人體最重要的關節(jié)之一，膝關節(jié)的交叉韌帶損傷、髕骨勞損、半月板損傷及關節(jié)病變均嚴重影響患者的膝關節(jié)功能活動，降低其生存質(zhì)量〔1〕。隨著人均壽命延長及老齡化趨勢的推進，膝關節(jié)骨關節(jié)損傷的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢，對于重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、嚴重創(chuàng)傷的膝關節(jié)功能障礙、類風濕性膝關節(jié)晚期病變、膝關節(jié)軟骨壞死或腫瘤等膝關節(jié)損傷癥狀，保守的藥物及物理療法往往效果不理想〔2〕。全膝關節(jié)置換術(shù)是嚴重膝關節(jié)損傷癥狀的主要治療方式，以矯正膝關節(jié)畸形，改善膝關節(jié)活動，緩解膝關節(jié)疼痛為目的〔3〕。置換手術(shù)通常遺留不同程度的膝關節(jié)活動受限、肌力下降、腫脹、疼痛等功能障礙，影響患者的術(shù)后功能恢復與治療效果〔4〕。如何最大程度的重建膝關節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量已成為骨科醫(yī)護人員討論的熱點話題〔5〕。本研究旨在探討術(shù)前4 w 運動干預對行全膝關節(jié)置換術(shù)患者膝關節(jié)功能恢復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月至2019年12月營口市中心醫(yī)院收治的行全膝關節(jié)置換術(shù)患者80例，采用檔案抽簽法將其分為研究組和參照組，各40例。研究組男23例，女17例；年齡20～70歲，平均(56.58±6.21)歲；文化水平：初中以下10例，高中/中專13例，大專以上17例；病變位置：左膝19例，右膝21例。參照組男22例，女18例；年齡20～70歲，平均(54.27±6.23)歲；文化水平：初中以下11例，高中/中專14例，大專以上15例；病變位置：左膝18例，右膝22例。兩組患者在性別、年齡、文化水平、病變位置等基本資料無明顯差異，可進行對比。納入標準：①確診為膝關節(jié)炎，②行全膝關節(jié)置換術(shù)，③單膝關節(jié)慢性疼痛伴有功能障礙，④家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：①既往伴有同側(cè)膝關節(jié)感染史及手術(shù)史者，②合并有嚴重肝腎器官衰竭者，③存在語言溝通及理解能力障礙者，④雙膝關節(jié)同時存在功能障礙者，⑤不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1參照組 患者給予常規(guī)護理干預。①術(shù)前健康宣教，辦理入院手續(xù)后給患者發(fā)放健康宣教手冊，告知患者及家屬自行學習；②術(shù)后康復鍛煉，術(shù)后3 d，麻醉消失后指導患者進行踝泵運動、股四頭肌及腦繩肌長舒收縮運動，CPM機持續(xù)被動運動配合自主鍛煉〔6〕，術(shù)后1 w可借助助行器或拐杖下床練習行走，隨后增加膝關節(jié)各個方向的伸展訓練，運動強度及時間依據(jù)患者情況決定；③術(shù)后傷口與引流量護理，患肢抬高25°左右，用軟枕墊于小腿，利用重力作用保持膝關節(jié)伸直位，密切觀察患者的傷口有無滲血、滲液情況，保持引流管的通暢，時刻觀察引流液量、性質(zhì)及顏色，引流量低于50 ml可拔管；④出院指導，出院后繼續(xù)鼓勵患者進行康復訓練，電話隨訪了解康復情況及告知復查時間，提醒患者避免危險活動如跳躍、跑步或劇烈運動，堅持適量康復訓練直到膝關節(jié)完全接近正常活動。

1.2.2研究組 在常規(guī)護理的基礎上實施術(shù)前4 w運動干預，具體措施如下。

1.2.2.1前期準備 ①小組創(chuàng)建，由膝關節(jié)功能訓練專業(yè)醫(yī)師1名，護士長1名，責任護士6名組成干預小組，干預前對小組成員進行膝關節(jié)炎護理及健康運動相關知識進行培訓。干預組員通過查閱相關資料數(shù)據(jù)庫，以循證醫(yī)學為依據(jù)，結(jié)合患者的臨床資料，制定合理的術(shù)前4 w運動方案。②提高患者運動認知，給患者及家屬發(fā)放術(shù)前4 w運動方案手冊，內(nèi)容要求通俗易懂，確?；颊呒凹覍倮斫馀c居家運動參考；集中邀請患者到院內(nèi)進行PPT講座培訓，培訓內(nèi)容主要為膝關節(jié)病變危害及運動輔助治療意義，現(xiàn)場示范運動鍛煉方法，并現(xiàn)場要求患者練習并糾正指導，開通術(shù)前鍛煉相關問題咨詢熱線，告知患者熱線號碼并鼓勵其隨時咨詢。

1.2.2.2術(shù)前4 w運動訓練實施 ①抗阻運動，在小腿上綁砂帶(砂帶重量依據(jù)患者的身體、年齡及疼痛情況控制)，在家屬協(xié)助下進行前屈、后伸方向分組運動訓練，8次/組，2～3次/d，循序漸進增加運動量。②股四頭肌及繩肌運動，患者臥于床上或站立時，雙腿自然伸直并用力將腳后跟往后蹬，10～25 min/次，3～5次/d，用力繃緊股四頭肌，堅持6 s，放松3 s，反復進行，300次/d，循序漸進增加運動量〔7〕。③臥位蹬車運動，鼓勵患者借助MOTOmed letto2運動機進行臥位蹬車訓練〔8〕，家屬調(diào)整好腳踏連桿長度及高度，使患膝屈伸活動范圍在20～40°，患者進行交替助力與被動運動，初始轉(zhuǎn)速10 r/min，每5 min休息放松肌肉，依據(jù)患者自身舒適情況調(diào)整轉(zhuǎn)速與運動時間，適當逐步增加。④直抬腿運動，患者平臥在床上，患肢完全伸直，健側(cè)肢彎曲，將患肢抬高至距離床面20 cm的位置，注意抬腿時四頭肌繃緊，膝關節(jié)繃直，保持高度堅持到承受不住時緩慢放下，反復練習20次/組，5～6組/d，運動強度依照患者身體情況循序漸進增加。

1.2.2.3監(jiān)督與反饋 創(chuàng)建微信交流群及微信公眾號，鼓勵并指導患者及家屬加入群并關注公眾號，公眾號每日推送隔天運動干預任務計劃表，要求患者每天依據(jù)計劃表進行運動訓練，鼓勵并指導其書寫每日運動訓練日志，要求詳細記錄訓練過程及訓練感受，鼓勵家屬承擔監(jiān)督指導工作，對出現(xiàn)的訓練不適或異?，F(xiàn)象及時反饋到微信群或撥打咨詢熱線。每周進行一次微信交流群討論會，要求家屬及患者同時在線參與，每位患者簡單介紹運動的任務完成情況，闡述運動訓練的感受，鼓勵患者及家屬暢所欲言反饋運動訓練的意見及需求，干預組員通過會議交流逐步完善術(shù)前運動干預措施。

1.3 研究指標

①膝關節(jié)疼痛，通過視覺模擬評分法(VAS)〔9〕，評估兩組患者的疼痛情況，評估標準為低于3分表示輕微疼痛，4～6分表示疼痛并影響睡眠，7～10分表示強烈的疼痛，比較兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后15 d的疼痛程度。②膝關節(jié)功能，通過膝關節(jié)功能評分表(HSS)〔10〕，評估兩組患者膝關節(jié)功能情況，HSS評分主要由疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10分組成100分，記錄兩組患者的術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后15 d的HSS得分情況，分數(shù)越高代表患者的膝關節(jié)功能越好。③生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量(SF-36)評分量表〔11〕評定，該量表從患者的生活活動能力、生理功能、軀體疼痛、社會功能、情感職能5個方面綜合評估兩組患者的生活質(zhì)量評分情況，滿分為100分，得分越高代表患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的膝關節(jié)疼痛比較

實施術(shù)前4 w運動干預后，研究組患者的膝關節(jié)VAS評分均顯著低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的膝關節(jié)疼痛比較

2.2 兩組患者的膝關節(jié)功能情況比較

實施術(shù)前4 w運動干預后，研究組患者的膝關節(jié)HSS評分均顯著高于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的膝關節(jié)功能情況

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量情況比較

實施術(shù)前4 w運動干預后，研究組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量情況

3 討論

全膝關節(jié)置換術(shù)是利用植入人工假體全膝關節(jié)治療膝關節(jié)病變的外科技術(shù)，可顯著改善膝關節(jié)功能狀態(tài)〔12〕。膝關節(jié)置換術(shù)是治療膝關節(jié)損傷的重要方法，而術(shù)后患者因劇烈疼痛、患側(cè)肢需制動等因素影響術(shù)后康復鍛煉進程的推進，從而導致膝關節(jié)周圍肌肉萎縮與肌力下降，膝關節(jié)肌力直接影響患者術(shù)后站立與行走功能、術(shù)后關節(jié)穩(wěn)定，患肢功能恢復，減緩患者的康復速度〔13-14〕。有關研究顯示，術(shù)前功能鍛煉可顯著增強患者的機體免疫力與綜合體質(zhì)，提高膝關節(jié)周圍的肌肉力量，幫助患者盡快適應術(shù)后康復鍛煉，加快膝關節(jié)的行走功能恢復速度〔15〕。因此醫(yī)護人員對膝關節(jié)損傷的患者進行術(shù)前功能鍛煉指導對增強患者的膝關節(jié)肌力，改善其術(shù)后康復效果至關重要〔16〕。高雪艷等研究顯示〔17〕，術(shù)前運動干預方案應用于外科2型糖尿病住院患者術(shù)前護理中，對患者的血糖調(diào)控具有積極促進作用。

本研究將術(shù)前4 w運動干預應用于行全膝關節(jié)置換術(shù)患者的護理中，結(jié)果顯示，實施術(shù)前4 w運動干預后，研究組患者的膝關節(jié)VAS評分均顯著低于參照組，膝關節(jié)HSS評分均顯著高于參照組生活質(zhì)量評分顯著高于參照組。究其原因：參照組通過健康宣教、術(shù)后康復鍛煉、切口與引流管護理及出院指導為患者提供行全膝關節(jié)置換術(shù)的術(shù)后護理，為患者提供有效的術(shù)后護理。研究組不僅實施參照組的術(shù)后基礎護理，同時加強患者的術(shù)前4 w運動干預措施的實行，前期準備中通過建立合理的干預小組，同時對組員進行針對性的培訓，提高醫(yī)護人員的整體護理干預水平，干預組員查閱相關資料庫，結(jié)合臨床資料，為患者制定合理的術(shù)前運動訓練內(nèi)容；通過創(chuàng)建并發(fā)放健康宣教手冊，開展集中宣教手冊，開通健康咨詢熱線，全面提高患者對膝關節(jié)炎治療及護理相關知識的認知度，增強其自我保護意識，堅定其堅持行健康運動訓練的決心。運動訓練實施中通過抗阻運動訓練、股四頭肌運動訓練、臥位蹬車運動訓練及直抬腿運動訓練等措施實施，從運動項目的具體動作，運動強度、運動時間詳細展示給患者，促使患者熟練掌握訓練項目內(nèi)容并行正確的運動訓練。監(jiān)督與反饋中，通過建立微信公眾號與交流群，護患間交流更加直接方便，護士可依據(jù)網(wǎng)絡通信直接監(jiān)督指導患者完成每天的運動訓練任務，同時結(jié)合家屬的監(jiān)督力量，促使患者堅持行術(shù)前運動訓練。護患間每周進行一次運動訓練交流會，建立護患間的友好合作關系，增進彼此間的信任，促使患者更加積極養(yǎng)成良好的運動習慣。有效的運動訓練可促進患者的機體綜合體質(zhì)，增加患者膝關節(jié)周圍的肌力，從而促使患者更加積極應對術(shù)后康復鍛煉，加快其術(shù)后膝關節(jié)的功能恢復速度，減緩其術(shù)后疼痛，優(yōu)化其生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)前4 w運動干預應用于行全膝關節(jié)置換術(shù)患者護理中，可顯著緩解其術(shù)后膝關節(jié)疼痛，加快其膝關節(jié)功能恢復速度，提升其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突