安莉

煙臺市煙臺山醫(yī)院普外科 264000

作為常見的消化道腫瘤之一，食管癌在早期首選手術(shù)治療。食管癌手術(shù)是一項創(chuàng)傷較大的手術(shù)，受腫瘤切除、食管重建等因素的影響，此類患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較其他疾病高，其中下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的發(fā)生與手術(shù)有密切關(guān)聯(lián)，數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后DVT的發(fā)生率在45%～70%〔1-2〕。而食管癌患者術(shù)后臥床時間較長、血液流速較慢，此外，血管內(nèi)皮細胞因手術(shù)損傷，在手術(shù)應激反應下血液易處于高凝狀態(tài)，以上因素均可使食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)DVT〔3〕。為了降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、鞏固治療效果、提高醫(yī)療質(zhì)量，針對并發(fā)癥發(fā)生的危險因素提出有效的預防干預措施具有舉足輕重的意義。本研究以150例食管癌術(shù)后患者為研究對象，分析術(shù)后血栓并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，并提出有針對性的預防護理措施，旨在為今后臨床實踐、研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月至2019年1月于煙臺市煙臺山醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的符合納入標準、排除標準的患者150例為研究對象，其中男114例，女36例。血栓組診斷標準：參照中華醫(yī)學會發(fā)布的深靜脈血栓的診療標準〔4〕，結(jié)合靜脈血流圖、多普勒超聲檢查結(jié)果，患者靜脈增粗，靜脈腔內(nèi)存在低實質(zhì)性回聲，DSA數(shù)字減影血管造影顯像靜脈充盈缺損，深靜脈呈阻塞狀態(tài)。納入標準：①參照診斷標準確診者；②符合手術(shù)指征；③手術(shù)均采用全麻形式；④經(jīng)手術(shù)病理檢查證實者，獲TNM分期。排除標準：①病例資料不完整者，②術(shù)前已有相關(guān)血栓疾病者，③長期使用對凝血功能有影響的藥物者。參照美國抗癌聯(lián)合協(xié)會(AJCC)中食管癌的診斷分期標準：Ⅰ期27例，Ⅱa期47例，Ⅱb期36例，Ⅲ期40例，其中前三者均行手術(shù)治療，Ⅲ期先行化學藥物治療，在原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)達到縮小目標值后并且符合手術(shù)指征時即可采取手術(shù)治療，術(shù)后仍需予以化療。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為血栓組29例和非血栓組121例，指派1名專業(yè)的統(tǒng)計分析人員，根據(jù)研究組擬定的符合研究要求的調(diào)查問卷進行信息采集。收集整理的內(nèi)容主要有：年齡、性別、AJCC食管癌分期、預防血栓措施、既往病史、手術(shù)方式、治療依從性、住院期間凝血相關(guān)指標和術(shù)后臥床時間。①凝血功能指標：主要觀察D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fbg)水平。②手術(shù)方式：包括開胸術(shù)、胸腔鏡。③治療依從性：借助研究組自擬的量表評估。④既往病史：涉及骨折、糖尿病、呼吸與心血管疾病、肝功能異常，其中糖尿病診斷參照美國糖尿病協(xié)會2014年發(fā)布的標準〔5〕。⑤預防血栓措施：運用肝素、低分子肝素等藥物預防治療；穿序貫加壓襪、彈力襪等為物理預防措施；早期床上主被動運動。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，血栓組年齡段、臥床時間、手術(shù)方式、治療依從性、骨折、糖尿病、預防血栓措施、心血管疾病、肝功能異常的發(fā)生情況均與非血栓組存在明顯差異，同時血栓組的D-D、Fbg指標含量均明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 多因素Logistic分析

以患者術(shù)后是否出現(xiàn)血栓并發(fā)癥作為因變量；自變量為年齡(≥60歲)、術(shù)后臥床時間(>48 h)、骨折、糖尿病、心血管疾病、胸腔鏡、治療依從性、D-D。借助Logistic回歸模型分析以上變量，結(jié)果顯示，保護因素為治療依從性、預防血栓措施，獨立危險因素主要是年齡、術(shù)后臥床時間、D-D，見表2。

表2 多因素Logistic分析

3 討論

3.1 血栓并發(fā)癥病因

以Virchow理論〔6〕為指導，結(jié)合食管癌手術(shù)特點，分析術(shù)后發(fā)生DVT主要與以下3方面相關(guān)。①血流緩慢：一般在全麻狀態(tài)下，患者靜脈血管擴張，血液流速減慢，同時麻醉中使用正壓通氣方式將會進一步延長靜脈回流速度〔7〕；患者術(shù)后多采取半臥位，在手術(shù)傷口影響下肢體活動少，肌肉長時間松弛，導致血液滯緩。②血管壁損傷：部分食管癌患者需聯(lián)合化學藥物治療，術(shù)后常用抗生素、高滲液體、抗癌藥等可在一定程度上導致收縮血管、損壞細胞，局部靜脈壁受化學炎癥反應影響，細胞內(nèi)彈力板的正常結(jié)構(gòu)與功能進一步受到被破壞，膠原纖維暴露，誘導凝血過程。③血液高凝狀態(tài)：有學者在研究中曾經(jīng)提到，手術(shù)總時長超過4 h將會增加DVT的發(fā)生率〔8〕。一般情況下，手術(shù)時間長、術(shù)后臥床時間長、術(shù)后常規(guī)用止血藥、血纖維蛋白溶酶受抑制均可導致血液高凝狀態(tài)。

3.2 影響因素

研究結(jié)果表明，年齡、術(shù)后臥床時間、D-D為食管癌術(shù)后血栓并發(fā)癥的獨立危險因素，治療依從性優(yōu)良、積極的預防血栓措施為保護因素。具體分析如下：①年齡：單因素分析結(jié)果顯示，年齡對食管癌術(shù)后出現(xiàn)血栓并發(fā)癥有影響，差異有統(tǒng)計學意義；Logistic多因素分析提示OR值為1.312，提示在其他因素不變的前提下，年齡>60歲的患者食管癌術(shù)后并發(fā)血栓并發(fā)癥的可能性是<60歲患者的1.312倍。數(shù)據(jù)顯示，在我國老齡化趨勢影響下，臨床腫瘤研究的一項重要問題為食管癌高齡患者的治療，此外，老年患者因食管癌而病死的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢。盡管臨床實踐與研究報道〔9〕，高年齡組患者的食管癌分化程度較高，腫瘤侵襲力弱、轉(zhuǎn)移遲。但是由于這個年齡段的患者普遍出現(xiàn)血管退行性病變，血液黏稠度較高，在手術(shù)創(chuàng)傷影響術(shù)后活動能力差，年齡越大者越容易出現(xiàn)血栓。②術(shù)后臥床時間與凝血功能異常：結(jié)果顯示，單因素分析中血栓組與非血栓組的術(shù)后臥床時間(>48 h)與D-D指標水平均存在明顯差異；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，兩因素的OR值分別為1.672、1.890，表明在其他因素不變條件下，術(shù)后臥床時間與D-D水平過高均為食管癌術(shù)后DVT的危險因素。這可能是因為老年患者本就血液黏稠度高，術(shù)后過長的制動時間將會加重血液瘀滯狀況，促進靜脈血栓的形成。凝血系統(tǒng)在手術(shù)刺激下被激活，D-D水平升高，也有研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-D水平的升高也與肝功能相關(guān)〔10〕。數(shù)據(jù)顯示，大多DVT患者的D-D都呈陽性結(jié)果，血漿該指標水平陰性基本可以排除DVT的可能〔11〕。③治療依從性：血栓組年齡>60歲患者占比大，老年人接受能力相對較差，對疾病的認知程度也不如年輕年齡段的患者，這可能導致他們不能更好地配合治療護理，在遵醫(yī)用藥、主被動活動下肢、早期下床活動等方面的依從性較差。④積極預防血栓：在單因素分析中，非血栓組患者采用2項及以上預防措施的占比達86%，血栓組僅在65%左右，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果提示，根據(jù)患者病情采用物理預防、藥物預防、早期鍛煉等綜合措施對降低食管癌術(shù)后血栓并發(fā)癥具有重要意義。

3.3 護理預防措施

針對食管癌術(shù)后可能誘發(fā)血栓并發(fā)癥的危險因素，制定相應的預防措施，具體如下：①年齡方面：重點在于做好健康宣教，避免用過多專業(yè)術(shù)語，語言通俗易懂，以老年患者能夠接受的方式宣教食管癌疾病知識、術(shù)后常見并發(fā)癥、DVT發(fā)生率與年齡的關(guān)系、遵醫(yī)囑配合預防血栓措施的重要性、術(shù)后早期床上運動的重要性等。幫助老年患者糾正錯誤認知，在提高治療依從性的同時減少年齡問題對術(shù)后血栓并發(fā)癥發(fā)生率的影響。②術(shù)后臥床時間：根據(jù)患者的手術(shù)方式、身體狀況、病情等制定個性化的術(shù)后早期床上活動計劃，可借助多團隊多學科協(xié)作聯(lián)合家庭式護理等形式開展，要求訓練循序漸進，實際操作性強，以加強患者上下肢運動又不影響術(shù)后傷口為原則〔12-13〕。例如，術(shù)后患者還未完全清醒時可指導家屬按摩其下肢，酌情抬高患者下肢，膝蓋稍屈曲，從而促進靜脈回流。待麻醉清醒可告知患者動動腳趾、轉(zhuǎn)動腳踝、腳掌最大限度背伸與屈曲等小范圍活動，待患者體力稍恢復、病情穩(wěn)定后可過渡到向上伸直抬腿運動、抬腿屈膝等運動盡可能降低術(shù)后臥床時間過長造成血液瘀滯給患者帶來的不良影響。術(shù)后2～3 d在家屬或護工陪同下下床活動。③加強治療依從性：加強健康教育，強化心理疏導，緩解患者的不良情緒，在幫助其正確認識自身疾病與疾病治療方式后，調(diào)動其配合治療、護理的積極性，強化患者遵醫(yī)囑按時、按量服藥，提高早期活動的主動性。④術(shù)后預防措施：定期檢測患者凝血功能指標，每班詢問患者下肢是否有腫脹、疼痛等不適感，觀察其下肢皮膚溫度、色澤、足背搏動等，每天測腿周徑。在運用藥物使機體纖溶-凝血機制的同時，臨床建議結(jié)合彈力襪、序貫加壓襪等物理方式，加快腘靜脈、股靜脈的血流速度，進一步增強纖維蛋白的溶解活性。但在抗血栓藥物治療同時醫(yī)護工作者應該注意患者凝血功能、有無出血傾向，防止因用藥過度引起的出血。

3.4 小結(jié)

下肢靜脈血栓是外科大手術(shù)后常見并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)與治療不及時可導致肺栓塞，嚴重時威脅患者的生命安全，降低生活質(zhì)量。本研究以150例食管癌術(shù)后患者為研究對象，通過Logistic多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、術(shù)后臥床時間>48 h、D-D為術(shù)后發(fā)生血栓并發(fā)癥的獨立危險因素，根據(jù)危險因素為患者提供有針對性的健康宣教、運動指導、抗血栓措施等，降低血栓并發(fā)癥發(fā)生的可能性，促進患者術(shù)后康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突