曹秋紅 李文娜

1濟(jì)南市中心醫(yī)院麻醉科 250013；2濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室 250013

煩躁作為麻醉復(fù)蘇期較為常見的并發(fā)癥，是指患者在意識尚未完全恢復(fù)的情況下出現(xiàn)以肢體不規(guī)則運(yùn)動為主要表現(xiàn)的癥狀。研究表明，開胸手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期煩躁發(fā)生率約為40%，患者癥狀主要包括大聲呻吟、身體扭動及四肢無規(guī)則運(yùn)動等，并極易導(dǎo)致其術(shù)中切口撕裂、手術(shù)部位出血或?qū)Ч苊撀涞惹闆r，嚴(yán)重影響治療效果及患者恢復(fù)〔1〕。近些年研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛等因素均可導(dǎo)致患者在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)煩躁癥狀〔2〕。本文擬探討胸外科開胸手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期煩燥影響因素及護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在濟(jì)南市中心醫(yī)院進(jìn)行胸外科開胸手術(shù)治療的患者489例，其中男317例，女172例；年齡18～71歲，平均(43.16±11.81)歲；體重指數(shù)(BMI)19.5～31.2 kg/m2，平均(25.4±1.97)kg/m2；疾病類型：食管癌186例、左肺癌97例、右肺癌132例、縱隔癌74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無精神病史；②患者無酒精依賴癥；③患者無阿片類藥物成癮史；④本次研究符合該院倫理委員會相關(guān)要求；⑤患者及家屬對本次研究知情，并自愿參與。

1.2 麻醉方法

根據(jù)患者具體情況，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，且全部患者均經(jīng)口行氣管或支氣管插管干預(yù)。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1調(diào)查工具 包括：①術(shù)后煩躁評分表。該量表評分為0-3分，其中0分表示患者麻醉復(fù)蘇期保持安靜狀態(tài)，且能夠適當(dāng)配合護(hù)理措施；1分表示患者在進(jìn)行吸痰等刺激性干預(yù)時出現(xiàn)輕度肢體動作及呻吟聲；2分表示在無刺激時患者出現(xiàn)肢體動作或呻吟聲，但不需醫(yī)護(hù)人員限制患者運(yùn)動；3分表示患者出現(xiàn)掙扎現(xiàn)象或大聲呻吟，需要多名醫(yī)護(hù)人員合作對患者采取約束措施，評分≥2分，即認(rèn)定患者煩躁癥狀陽性。②疼痛視覺模擬量表(VAS)，其評分為0～10，評分越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。③患者治療及麻醉情況記錄表，由該院自行設(shè)計，主要記錄患者手術(shù)時間、氣管插管情況、導(dǎo)尿管置入情況及麻醉情況等。

1.3.2研究方法 在患者麻醉復(fù)蘇期，由2名醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，觀察患者表情、動作及是否伴有呻吟聲，對患者的煩躁水平進(jìn)行評價，同時記錄患者治療、麻醉情況及疼痛評分。之后根據(jù)患者是否出現(xiàn)煩躁癥狀將患者分為煩躁組及平靜組，并比較兩組患者相應(yīng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉復(fù)蘇期煩躁發(fā)生情況

489例患者中，共181例患者于麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)煩躁癥狀，發(fā)生率為37.01%，患者煩躁評分為(2.23±0.17)分。

2.2 麻醉復(fù)蘇期煩躁單因素分析

煩躁組與平靜組患者在疼痛程度、尿道刺激、氣管導(dǎo)管類型、麻醉方法、麻醉藥物殘留情況及催醒情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 麻醉復(fù)蘇期煩躁單因素分析〔n(%)〕

2.3 麻醉復(fù)蘇期煩躁多因素分析

以患者麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)煩躁癥狀為因變量，以相關(guān)影響因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，疼痛、尿道刺激、氣管導(dǎo)管、麻醉藥物殘留、催醒等因素均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉復(fù)蘇期煩躁現(xiàn)象(均P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)理人員核心應(yīng)急能力評分影響因素多因素分析

3 討論

患者在麻醉復(fù)蘇期極易因疼痛等外界刺激而出現(xiàn)無意識動作、哭喊、呻吟及無力性言語等現(xiàn)象，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者恢復(fù)并可導(dǎo)致托管等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重者可危及患者生命安全〔3〕。本次研究結(jié)果顯示，489例患者中，共計181例患者于麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)煩躁癥狀，發(fā)生率為37.01%，患者煩躁評分為(2.23±0.17)分，與高慧等〔4〕的研究結(jié)果相符，表明目前對患者麻醉恢復(fù)期煩躁進(jìn)行干預(yù)仍具有重要意義，且朱潔等〔5〕研究指出，胸外科開胸手術(shù)患者常在術(shù)后35 min左右恢復(fù)意識，其指出，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后根據(jù)患者具體情況，采取有效干預(yù)措施，以提高患者術(shù)后舒適度，避免不良情況的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，患者麻醉復(fù)蘇期煩躁癥狀的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)。

3.1 疼痛

馬杰等〔6〕研究指出，疼痛是導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇期煩躁最主要的影響因素，且患者煩躁程度與其疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系。本次研究結(jié)果顯示，煩躁組患者中，其疼痛程度以重度為主，原因包括：①胸外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后常進(jìn)行封閉式胸腔引流管治療，因此如未能在術(shù)后及時使用鎮(zhèn)痛藥劑，患者可因劇烈疼痛而導(dǎo)致肢體運(yùn)動及呻吟等癥狀〔7〕；②胸外科手術(shù)以橫切口為主，該類切口因處于患者肋間部位，因此在術(shù)中極易對其肋間神經(jīng)及分支造成損傷；③部分手術(shù)需在術(shù)中將肋間間隙撐開或?qū)⒗吖乔袛?，進(jìn)而加重肋壁損傷程度，導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛，進(jìn)而引起患者煩躁〔8〕；④金約西等〔9〕研究指出，開胸手術(shù)在術(shù)中難免牽拉肋骨及肋間神經(jīng)，進(jìn)而對其造成損傷，患者在術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時，因牽拉傷口，可導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛；⑤由于部分患者在開胸手術(shù)過程中長時間保持側(cè)臥位，導(dǎo)致患者術(shù)側(cè)肩部肌肉長期處于伸展?fàn)顟B(tài)，因此在術(shù)后患者肩部肌肉常出現(xiàn)酸痛癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致其因痛閾降低而出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象。

3.2 尿道刺激

其原因包括：①導(dǎo)尿管作為機(jī)體異物，在留置期間極易對尿?qū)юつぴ斐蓳p傷及刺激，且由于膀胱三角區(qū)神經(jīng)豐富，因此在患者在術(shù)后對尿道刺激耐受性較差，進(jìn)而出現(xiàn)尿急、下腹部不適等癥狀，加之患者在術(shù)后由于意識尚未完全恢復(fù)，進(jìn)而極易出現(xiàn)煩躁甚至試圖拔出導(dǎo)尿管等情況；②由于男性尿道較長，加之解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊，因此其在術(shù)后因尿道刺激而出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象的概率高于女性。

3.3 氣管導(dǎo)管

其原因包括：①開胸手術(shù)患者均需采用氣管插管進(jìn)行呼吸輔助，因此在拔管后，極易導(dǎo)致患者口咽部出現(xiàn)不適，隨著麻醉效果的減弱，患者因咽部不適及無法有效發(fā)聲等因素而導(dǎo)致煩躁感；②本次研究結(jié)果顯示，采用雙腔支氣管導(dǎo)管輔助呼吸的患者發(fā)生煩躁的概率更高，這是由于雙腔支氣管管徑更粗，且質(zhì)地較硬，因此在置入及拔管期間更易對患者呼吸道造成損傷，進(jìn)而可導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁等情況。

3.4 麻醉藥物殘留及催醒

其原因包括：①部分麻醉藥物殘留，可導(dǎo)致患者在恢復(fù)期疼痛感覺先于意識功能恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致患者因疼痛而出現(xiàn)煩躁不安、肢體亂動等癥狀；②佘玉琦等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用東莨菪堿或氯胺酮等麻醉藥后，患者麻醉復(fù)蘇期煩躁發(fā)生率較高；③卓潔等〔11〕研究還指出，在術(shù)中使用肌松藥，也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉復(fù)蘇期煩躁；④如患者麻醉效果尚未完全消除時被強(qiáng)行催醒，極易因催醒方式不當(dāng)而導(dǎo)致緩和出現(xiàn)驚恐現(xiàn)象；⑤麻醉可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥，進(jìn)而在催醒時因意識尚未完全恢復(fù)而出現(xiàn)煩躁感。

4 護(hù)理措施

4.1 心理干預(yù)

在術(shù)前對患者進(jìn)行心理評估、健康指導(dǎo)及心理干預(yù)，能夠根據(jù)患者具體心理狀態(tài)，采取有效的措施，緩解患者因認(rèn)知較低或處于對治療的恐懼而出現(xiàn)抵抗心理，幫助患者建立良好的心理防御機(jī)制，提高患者心理承受能力〔12〕，并告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的煩躁癥狀，使患者有所準(zhǔn)備；另外，在患者治療后，由專人告知患者手術(shù)順利結(jié)束，通過提高患者安全感，避免煩躁等情況的發(fā)生。

4.2 鎮(zhèn)痛護(hù)理

包括：①患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，由護(hù)理人員對患者病情進(jìn)行評估，根據(jù)醫(yī)囑給予患者適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，在給予患者鎮(zhèn)痛藥物后，應(yīng)對患者反應(yīng)進(jìn)行密切觀察，并根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，適當(dāng)加用鎮(zhèn)痛藥物；②保證患者體位的舒適性，可在患者生命體征平穩(wěn)后，使其保持30°半坐臥位，以降低創(chuàng)口因肌肉牽拉而產(chǎn)生的疼痛〔13〕；③在術(shù)前可通過指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者在術(shù)后保證呼吸平緩，另外，在患者恢復(fù)期，可通過播放舒緩的音樂，進(jìn)一步促進(jìn)患者呼吸的平緩性，以降低因呼吸導(dǎo)致創(chuàng)口肌肉牽拉現(xiàn)象。

4.3 氣管導(dǎo)管刺激護(hù)理

包括：①術(shù)前對患者支氣管情況進(jìn)行密切觀察，盡可能采用單腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，以降低患者氣管粘膜產(chǎn)生的刺激；②減少術(shù)后吸痰頻率及力度，在保證患者呼吸道通暢的基礎(chǔ)上，盡可能于患者安靜時進(jìn)行吸痰處理，如患者在吸痰過程中出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，應(yīng)及時采取鎮(zhèn)靜處理，吸痰過程中應(yīng)保證動作輕柔，吸痰時間應(yīng)<3 s/次，并間隔3 min以上，以避免吸痰對患者氣道產(chǎn)生過度刺激；③在拔除支氣管導(dǎo)管前，應(yīng)對患者進(jìn)行密切觀察，并開展適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理，以避免拔管對患者氣管造成過度影響；④對術(shù)后需留置氣管插管的患者，應(yīng)在確定插管深度后將呼吸機(jī)管路進(jìn)行有效固定，并在患者意識未恢復(fù)前采取適當(dāng)約束措施，并在患者意識清醒后告知患者留置導(dǎo)管的必要性，以提高患者醫(yī)護(hù)遵從性〔14〕。

4.4 尿管刺激護(hù)理

包括：①在留置尿管時，應(yīng)選擇適當(dāng)型號的導(dǎo)尿管，并在置管時保證動作輕柔，并進(jìn)行充分潤滑，以避免對患者尿道及膀胱黏膜造成損傷；②于術(shù)后對患者尿管通暢情況及膀胱充盈程度進(jìn)行檢查，以避免因此導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感〔15〕；③對尿道出現(xiàn)嚴(yán)重刺激的患者，可給予患者少量利多卡因稀釋液，以降低其不適感。

4.5 麻醉護(hù)理干預(yù)

包括：①麻醉期間對患者表情進(jìn)行充分觀察，對因麻醉藥物導(dǎo)致的煩躁現(xiàn)象，應(yīng)幫助患者打開氣道，并通過面罩對患者進(jìn)行加壓吸氧干預(yù)，同時使用肌松拮抗劑，以降低麻醉藥物殘留對患者產(chǎn)生的影響；②根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)?shù)拇咝汛胧?，并慎重給予患者催醒藥物，避免因過度催醒導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁情緒。

綜上所述，胸外科開胸手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期煩燥主要受疼痛、尿道刺激、氣管導(dǎo)管、麻醉藥物殘留、催醒等因素影響，護(hù)理人員應(yīng)對患者開展心理干預(yù)、鎮(zhèn)痛護(hù)理、氣管導(dǎo)管護(hù)理、尿管護(hù)理及麻醉護(hù)理干預(yù)等措施，避免煩躁現(xiàn)象的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突