任 娟，茍 江，安 靜，趙 靜

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710004)

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床妊娠率不斷攀高，但對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)的女性，其助孕結(jié)局仍不理想。DOR患者卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量下降，伴隨抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)水平的下降和基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平的升高，表現(xiàn)為生育力的下降[1]。DOR患者在卵巢刺激周期中存在周期取消率高、獲卵少、妊娠率低、流產(chǎn)率高等特點(diǎn)[2]，反復(fù)失敗將嚴(yán)重影響患者的身心健康。垂體降調(diào)節(jié)方案是輔助生殖技術(shù)的常規(guī)促排卵方案，大多數(shù)患者通過(guò)它可以得到滿意的結(jié)局，但是對(duì)于DOR患者而言，它并不是最佳方案[3]。來(lái)曲唑通過(guò)抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，使得垂體分泌促性腺激素(gonadotropin，Gn)增加；同時(shí)雄激素使卵泡對(duì)Gn的敏感性增加，從而達(dá)到促排卵的作用。來(lái)曲唑誘導(dǎo)的微刺激方案與垂體降調(diào)節(jié)方案具有相同的妊娠率和活產(chǎn)率，成為DOR患者較為理想的促排卵方案，但是因?yàn)橹芷谌∠矢咭泊嬖谝欢ǖ木窒扌訹4]。近年來(lái)，Kuang等[5]提出了高孕激素狀態(tài)下促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)方案，卵泡期孕激素的添加可有效抑制早發(fā)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰，為DOR患者促排卵方案提供了更多的選擇。本研究選取前一周期采用來(lái)曲唑誘導(dǎo)的微刺激方案，之后改用PPOS方案促排卵的DOR患者，比較其前后兩周期促排卵結(jié)局，旨在評(píng)價(jià)PPOS方案對(duì)DOR患者的助孕效果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2018年5月至2020年12月于西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕治療，采用微刺激方案促排卵助孕失敗后，改用PPOS方案的DOR不孕患者共50例。對(duì)DOR目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究納入的患者需同時(shí)具備以下2個(gè)條件：①基礎(chǔ)FSH≥10IU/L或FSH/LH≥3；②竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)<7個(gè)；排除標(biāo)準(zhǔn)：夫妻雙方染色體異常、生殖器畸形、炎癥及腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)、卵巢手術(shù)史及內(nèi)分泌異常等。本研究共納入50例研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均知情同意接受治療。

1.2研究方法

1.2.1 PPOS方案

月經(jīng)第3d起口服安宮黃體酮(medroxy-progesterone acetate，MPA)(國(guó)藥準(zhǔn)字H33020715)10mg/d至扳機(jī)日，同時(shí)肌注尿促性素(human menopausal gonadotropin，hMG)(國(guó)藥準(zhǔn)字H10940097)150～300IU/d，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、AFC及既往促排卵情況等進(jìn)行調(diào)整。扳機(jī)時(shí)機(jī)：當(dāng)有1個(gè)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)(國(guó)藥準(zhǔn)字H44020672)10 000IU扳機(jī)，34～35h后行取卵術(shù)，依男方精液情況行IVF或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕，胚胎培養(yǎng)至第3d對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2來(lái)曲唑誘導(dǎo)的微刺激方案

月經(jīng)第3d起口服來(lái)曲唑(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)，5mg/d，共5d，月經(jīng)第5d起肌注hMG 150～300IU/d至扳機(jī)日，根據(jù)卵巢反應(yīng)情況調(diào)整劑量。扳機(jī)時(shí)機(jī)、取卵及胚胎培養(yǎng)等操作同前。

1.3觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)有Gn使用劑量、hCG日激素水平、卵子獲取數(shù)、正常受精卵數(shù)、正常受精率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率等。正常受精率=(正常受精卵數(shù)/獲卵總數(shù))×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可用胚胎數(shù))×100%，周期取消率=(未獲卵周期數(shù)+無(wú)可利用胚胎周期數(shù))/總周期數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患者的基本資料

本研究納入符合條件的研究對(duì)象50例；年齡為28～46歲，平均為(37.50±4.75)歲；不孕年限為1～11年，平均為(3.54±2.19)年；基礎(chǔ)FSH為2.00～29.30IU/L，平均為(13.55±6.59)IU/L；LH為1.27～15.26IU/L，平均為(5.95±3.07)IU/L；雌二醇(E2)為5.00～109.10pg/mL，平均為(35.25±20.35)pg/mL；孕酮(progesterone，P)為0.05～0.93ng/mL，平均為(0.42±0.21)ng/mL。

2.2 PPOS方案與微刺激方案用藥的情況

PPOS方案用Gn天數(shù)與微刺激方案相似(P>0.05)，而用Gn總量顯著高于微刺激方案(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩種方案用藥情況的比較結(jié)果Table 1 Comparison of the Gn used between the two

2.3 PPOS方案及微刺激方案hCG日的血清激素水平情況

PPOS方案hCG日的血清E2水平顯著高于微刺激方案(P<0.01)，血清LH水平顯著低于微刺激方案(P<0.01)；血清P水平在兩方案間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種方案hCG日血清激素水平的比較結(jié)果Table 2 Comparison of the serum hormones′ level on the trigger day between the two

2.4 PPOS方案與微刺激方案的獲卵情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和胚胎情況

PPOS方案的hCG日直徑≥14mm卵泡數(shù)與微刺激方案之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PPOS方案的卵子獲取數(shù)、正常受精卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、正常受精率均顯著高于微刺激方案(P<0.05)，PPOS方案的優(yōu)質(zhì)胚胎率與微刺激方案之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PPOS方案的周期取消率顯著低于微刺激方案(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩種方案實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胚胎情況的比較結(jié)果Table 3 Comparison of laboratory indexes and embryo qualities between the two

3討論

隨著婦女生育年齡的推遲、計(jì)生政策的調(diào)整，DOR人群所占比例明顯升高，約占不孕人群的10%[6]。目前，DOR發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，研究表明可能與免疫、遺傳、感染、醫(yī)源性因素及生活環(huán)境等有關(guān)，此外，年齡因素也是一個(gè)不可忽視的相關(guān)因素[7]。由于DOR進(jìn)程不可逆，尚無(wú)有效措施逆轉(zhuǎn)患者的卵巢功能。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、AFC、基礎(chǔ)FSH水平和AMH等指標(biāo)綜合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，鑒別DOR患者，對(duì)DOR患者盡早干預(yù)是解決其生育問(wèn)題的有效方法。

3.1 DOR患者臨床常用促排卵方案

IVF-ET技術(shù)是治療不孕癥的重要手段，也是DOR患者妊娠的優(yōu)選方式，其關(guān)鍵在于獲得優(yōu)質(zhì)的胚胎，選擇適宜的促排卵方案為重中之重。由于DOR患者促性腺激素平抑因子(gonadotropin surge attenuating factor，Gn-SAF)生物活性低，對(duì)垂體的抑制作用弱，更易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[8]。因此，目前臨床上用于DOR患者的促排卵方案雖有多種，但仍無(wú)統(tǒng)一有效的促排卵方案可以改善DOR不孕患者的助孕結(jié)局[2]。微刺激方案刺激小、簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉，但不能有效抑制LH峰的發(fā)生，周期取消率高。近年來(lái)提出的PPOS方案具有其自身優(yōu)點(diǎn)：首先，早卵泡期口服孕激素可以通過(guò)降低促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)脈沖頻率來(lái)抑制LH的合成和分泌[5]；其次，孕激素可直接或間接地對(duì)卵母細(xì)胞成熟、胚胎發(fā)育等過(guò)程發(fā)揮有利作用[9]。已有研究證實(shí)該方案可用于各種卵巢儲(chǔ)備功能的患者，包括多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者[10-11]。與自然周期患者相比，PPOS方案可以克服DOR患者的自發(fā)排卵，而不影響卵子質(zhì)量[12]。目前的研究顯示，對(duì)DOR患者采用微刺激方案或是PPOS方案的促排卵效果和妊娠結(jié)局結(jié)論并不一致[13-14]。

3.2 PPOS方案在DOR患者促排卵過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)

本研究回顧性分析了同一DOR患者前后兩次促排卵方案，排除了患者自身因素的影響。PPOS方案hCG日血清E2水平顯著高于前次的微刺激方案，而血清LH水平顯著低于微刺激方案，血清P水平在兩方案間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即MPA的添加不升高血清P的水平，不影響自發(fā)排卵的判斷。微刺激方案中有4例患者因出現(xiàn)LH峰未獲卵，而PPOS方案中均獲卵，說(shuō)明PPOS方案可以有效地抑制早發(fā)LH峰，降低周期取消率。PPOS方案hCG日直徑≥14mm卵泡數(shù)雖與微刺激方案無(wú)差異，但是PPOS方案的正常受精卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于微刺激方案，PPOS方案正常受精率顯著高于微刺激方案，優(yōu)質(zhì)胚胎率雖高于微刺激方案，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微刺激方案有7例患者無(wú)成胚，而PPOS方案有4例患者無(wú)成胚。孕激素利于胚胎的發(fā)育，PPOS方案胚胎結(jié)局優(yōu)于微刺激方案。除MPA外，目前用于臨床PPOS方案的孕激素還有地屈孕酮、微?；S體酮、地諾孕素[15]等藥物，均可有效抑制自發(fā)排卵，并獲得相似的胚胎結(jié)局[16]，使得PPOS方案適用范圍更廣?？紤]PPOS方案卵泡期高孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，卵巢刺激周期不能新鮮周期胚胎移植。但有研究表明，胚胎玻璃化冷凍技術(shù)不斷發(fā)展，解凍移植妊娠的胚胎具有更好的圍產(chǎn)期和妊娠結(jié)局[17-18]，使得PPOS方案具有更好地接受度。

綜上所述，PPOS方案較微刺激方案具有周期取消率低，胚胎結(jié)局優(yōu)等特點(diǎn)，為DOR患者提供了更好地選擇。由于本研究存在如下的局限性：①回顧性研究；②樣本量較少；③納入的患者由于積攢胚胎的目的無(wú)妊娠結(jié)局的比較，因此PPOS方案的優(yōu)勢(shì)有待于更深入的研究。