胡 麗，劉曉燕，陳亞麗，刁詩光，邱建武

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院新生兒科，廣東 韶關(guān) 512026)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒臨床常見的急危重癥，其發(fā)病的原因主要是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的缺乏[1]。外源性PS的替代是治療NRDS的主要方法之一。目前臨床上普遍使用氣管插管-氣管內(nèi)注入PS-拔管(intubate surfactant extubate，INSURE)后經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)的方法使用PS[2]，此法提高了呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)救治的成功率，但I(xiàn)NSURE方法需氣管插管及氣囊正壓通氣，可能導(dǎo)致氣道黏膜損傷、肺損傷等[3]并發(fā)癥。為減少INSURE技術(shù)的不足，低侵入性PS給藥(less invasive surfactant administration，LISA)技術(shù)和微創(chuàng)PS治療(minimally invasive surfactant therapy，MIST)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。國內(nèi)外有研究證實，經(jīng)胃管[3-4]或經(jīng)靜脈留置針[5-6]注入PS治療RDS優(yōu)于INSURE技術(shù)，能夠減少氣道損傷、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生，但是胃管較柔軟，操作技術(shù)要求高，而靜脈留置針套管管壁無刻度，插入深度不精準(zhǔn)。本研究綜合了胃管和靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)，通過與INEURE技術(shù)比較，探討經(jīng)胃管聯(lián)合靜脈留置針套管注入PS治療NRDS的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年8月在粵北人民醫(yī)院新生兒科住院的63例NRDS患兒作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有治療均獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～35周，符合《實用新生兒學(xué)》(第5版)RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]者；②生后需無創(chuàng)輔助通氣且給氧濃度≥30%的早產(chǎn)兒；③家屬同意使用PS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性遺傳代謝病、先天性呼吸道畸形等及其他危及生命的先天畸形患兒；②生后需立即氣管插管機(jī)械通氣患兒；③家屬不同意使用PS。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將研究對象隨機(jī)分為實驗組30例和對照組33例。

1.2方法

兩組的PS均使用豬肺磷脂注射液(固爾蘇，準(zhǔn)字號：H20181202)按200mg/kg給藥。實驗組患兒用改良LISA技術(shù)給藥，取一根10號胃管(因本研究使用的套管為組合套管，16號靜脈留置針套管外徑大小接近6號胃管，無法插入6號胃管中，故選用10號胃管)，用無菌剪刀在標(biāo)記刻度為10cm和20cm處剪斷，留取10cm長度，然后將16號靜脈留置針插入10cm長的胃管中，組合成一新套管，將此胃管配合靜脈留置針套管插入氣管內(nèi)至預(yù)定深度，插入深度為體重(kg)+6cm；固定套管后連接注射器并注入PS，于3～5min注入完畢后拔管，整個用藥過程不中斷NCPAP。對照組患兒用INSURE技術(shù)給藥，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，插入深度同實驗組，固定導(dǎo)管后連接復(fù)蘇囊，用5.5號頭皮針插入外露導(dǎo)管部位，用注射器連接頭皮針并注入PS，予復(fù)蘇囊正壓通氣3～5min后拔除導(dǎo)管，拔管后再予NCPAP輔助通氣。如出現(xiàn)以下情況：①吸入氧濃度>50%，癥狀無改善或血氧飽和度(SpO2)低于88%；②氫離子濃度指數(shù)持續(xù)<7.2(pH<7.2)或二氧化碳分壓(PCO2)>65mmHg難以糾正；③頻繁呼吸暫停，表示治療失敗需行機(jī)械通氣。

1.3觀察指標(biāo)

評估兩組患兒治療后的臨床療效，顯效：呼吸平順，臨床表現(xiàn)和體征明顯改善；有效：呼吸仍淺促，臨床表現(xiàn)和體征有所改善；無效：臨床表現(xiàn)和體征無明顯改善，或病情加重?？傆行?(顯效+有效)/病例總數(shù)×100%。觀察記錄兩組患兒用藥過程中SpO2下降(≤85%)情況、氣道黏膜損傷情況(若拔除導(dǎo)管或套管后，見導(dǎo)管或套管末端有血跡，即考慮有氣道黏膜損傷)，生后72h內(nèi)機(jī)械通氣率，肺出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、BPD、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒基本情況的比較

兩組患兒的出生體重和胎齡及性別、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前足療程激素使用、妊娠合并糖尿病分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組NRDS患兒基本情況的比較結(jié)果Table 1 Comparison of general conditions of the neonates with NRDS between the two

2.2兩組患兒臨床療效的比較

實驗組的總有效率為93.3%，對照組總有效率87.9%，兩組治療總有效率均較高，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組NRDS患兒臨床療效的比較結(jié)果[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of the neonates with NRDS between the two groups [n(%)]

2.3兩組給藥過程中不良反應(yīng)及并發(fā)癥的比較

兩組患兒在給藥過程中經(jīng)皮SpO2下降、生后72h內(nèi)機(jī)械通氣的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒肺出血、BPD、NEC、ROP并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實驗組氣道黏膜損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NRDS患兒用藥過程不良反應(yīng)及并發(fā)癥分布情況比較結(jié)果[n(%)]Table 3 Comparison of distributions of adverse reactions and complications during medication of the neonates with NRDS between the two groups [n(%)]

3討論

NRDS是由于肺發(fā)育不成熟、PS缺乏所導(dǎo)致的一種嚴(yán)重的肺部疾病，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸衰竭等，多見于早產(chǎn)兒[7]，是早產(chǎn)兒重要的致死性、致殘性疾病。外源性PS可以降低NRDS患兒肺泡表面張力，提高免疫功能，對改善患兒結(jié)局預(yù)后有重要的臨床意義，采取更優(yōu)的無創(chuàng)方式治療NRDS，對減少肺損傷的發(fā)生顯得尤為重要。

3.1肺表面活性物質(zhì)給藥方式的進(jìn)展

目前治療NRDS的主要措施包括外源性PS氣管內(nèi)注入、CPAP和機(jī)械通氣等，PS可以改善肺順應(yīng)性及氧合，但對PS最佳給藥方法仍存在爭議。INSURE技術(shù)是目前臨床上使用成熟且較普及的一種PS給藥方法。有研究證實，INSURE技術(shù)可以減少機(jī)械通氣比例，降低BPD及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等發(fā)生率[8-10]；但亦存在諸多不足，榮簫等[11]2018年研究顯示部分用INSURE技術(shù)治療的RDS患兒72h內(nèi)需再次插管行機(jī)械通氣；另外氣管插管及高的肺膨脹壓可導(dǎo)致氣道黏膜損傷、心動過緩、SPO2下降、BPD，以及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生的風(fēng)險。《2019歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》指出，早期CPAP聯(lián)合選擇性PS替代治療，是治療有自主呼吸早產(chǎn)兒RDS的最佳治療方案[2]，可以提高早產(chǎn)兒尤其是極早早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。為了最大程度減少NRDS患兒的氣管及肺損傷，有研究表明，通過LISA或MIST方式，在CPAP下依靠患兒自主呼吸給予PS治療是一種更為合理的方法[12]。大量研究顯示，與INSURE技術(shù)給藥相比，經(jīng)胃管或經(jīng)靜脈留置針注入PS(LISA或MIST)技術(shù)可以降低機(jī)械通氣率，減少BPD、氣胸、NEC、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率[3-6，13]。

3.2改良LISA技術(shù)的優(yōu)勢

目前LISA技術(shù)主要使用胃管或細(xì)的血管導(dǎo)管(多為靜脈留置針)。但是胃管比較軟，易彎折，需借助彎鉗，臨床操作較困難，難以推廣；而靜脈留置針套管偏硬，不需借助彎鉗，易操作，但管芯無刻度，插入深度不精準(zhǔn)。因此，本研究結(jié)合胃管和靜脈留置針兩者的特點(diǎn)，對LISA/MIST方法中的導(dǎo)管進(jìn)行了改良，即注入PS的導(dǎo)管為胃管配合靜脈留置針套管，質(zhì)地偏硬，且套管上有刻度，易操作成功，且插入位置更精準(zhǔn)。在持續(xù)CPAP供氧下，將胃管配合靜脈留置針套管插入患兒氣管內(nèi)，依靠患兒自主呼吸，將PS注入氣管內(nèi)。PS注入過程中不需要借助彎鉗，不需要復(fù)蘇囊加壓給氧。

3.3本研究結(jié)果分析

本研究顯示，實驗組和對照組治療總有效率均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組無氣道黏膜損傷病例，而對照組氣道黏膜損傷發(fā)生率為18.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這是由于胃管配合靜脈留置針套管管徑偏小，有一定的硬度，更易插管成功，且注入PS過程中不需復(fù)蘇囊加壓通氣，與氣道導(dǎo)管插管相比可減少氣道黏膜損傷。盧維城等[14]研究顯示，LISA組72h機(jī)械通氣率、BPD發(fā)生率均低于INSURE組，而本研究顯示兩組患兒72h內(nèi)機(jī)械通氣率、BPD發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮可能與其研究中使用的胃管為6F，管徑更小，對氣道損傷更小，以及與本研究病例數(shù)少有關(guān)。本研究顯示，實驗組無肺出血病例，雖與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與研究樣本量少有關(guān)。本研究還顯示，兩組在給藥過程中SpO2下降、NEC、ROP的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示改良LISA技術(shù)未增加不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)胃管聯(lián)合靜脈留置針套管注入PS(改良LISA技術(shù))治療NRDS是安全有效的，對氣道黏膜損傷小，未增加不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。但本研究樣本量較少，其研究結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討。