蘇思宇，羅 敏，馮福婷，王 偉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由于大腦動脈閉塞引起大腦特定部位的血液循環(huán)喪失。而惡性腦水腫(malignant brain edema，MBE)是AIS的嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為腦組織水腫移位、患者病情急劇惡化，常致患者昏迷、預(yù)后不良甚至死亡。血管內(nèi)治療(EVT)有很高的血管再通率，與接受最佳藥物治療的患者相比，可以更加明顯的改善患者的臨床預(yù)后及存活率[1]。研究顯示[2]，血管內(nèi)治療能降低MBE的發(fā)生率，但MBE仍是嚴重影響患者預(yù)后的重要原因之一。因此，MBE的早期預(yù)測和及時干預(yù)一直備受臨床關(guān)注。本文探討急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療再通后MBE發(fā)生的早期影像學(xué)預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年8月至2020年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治行EVT的AIS患者51例。納入標準：①發(fā)病24 h內(nèi)行多模態(tài)CT檢查(頭顱CT平掃，頭頸CT血管成像、頭顱CT灌注)，CT血管成像(CTA)證實頸內(nèi)動脈遠端和/或大腦中動脈M1段閉塞；②術(shù)后即刻(1 h內(nèi))行CT平掃并5 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT平掃；③年齡≥18歲；④經(jīng)EVT后再通：術(shù)后即刻造影示改良腦梗死溶栓分級≥2b級[3]。排除標準：①無完整的臨床和影像學(xué)資料；②術(shù)前頭顱CT平掃提示顱內(nèi)出血或占位；③術(shù)后出現(xiàn)超過梗死面積1/3或引起明顯占位效應(yīng)的實質(zhì)性血腫。

1.2 方法根據(jù)是否發(fā)生MBE將患者分為MBE組和非MBE組。MBE定義：神經(jīng)功能惡化或意識水平下降，并頭顱CT顯示腦梗死范圍超過1/2大腦中動脈供血區(qū)伴中線移位>5 mm[4]。造影劑外滲的診斷標準：術(shù)后頭顱CT平掃上的腦實質(zhì)內(nèi)高密度灶的最大Hounsfield單位(HU)測量值> 90 HU。由兩位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師判斷頭頸CTA上閉塞血管的部位和術(shù)后1 h內(nèi)頭顱CT平掃上造影劑外滲的情況，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。統(tǒng)計患者的一般資料，包括性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(HIHSS)評分、既往史等。

1.3 頭顱CT灌注(CTP)掃描方案及圖像處理采用256排CT機對受試者行CTP檢查，平掃范圍覆蓋全腦。使用高壓注射器注射對比劑(370 mgI/ml碘帕醇)50 ml，注射速率為5 ml/s；設(shè)定管電壓為80 kV，管電流為150 mAs，矩陣512×512，設(shè)置層厚是5 mm，總掃描時間50 s；取得原始圖像后上傳工作站進行圖像后處理。使用nuro-Perfusion 模式對全腦灌注后處理，運動矯正并自動去骨后，手動將輸入動脈定為健側(cè)大腦前或中動脈起始部，輸出靜脈定為上矢狀竇后部，并自動獲取時間-密度曲線(TDC)，取得腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)相關(guān)彩色灌注圖像。兩名醫(yī)師分別手動勾畫感興趣區(qū)(尾狀核頭、豆狀核、背側(cè)丘腦)，雙側(cè)大腦對稱，計算參數(shù)相對值并取平均值，得到相應(yīng)的相對腦血容量(rCBV)、相對腦血流量(rCBF)、相對平均通過時間(rMTT)、相對達峰時間(rTTP)，見圖1。

圖1 感興趣區(qū)(尾狀核頭、豆狀核、背側(cè)丘腦)的勾畫 a～d：術(shù)前CBV、CBF、MTT、TTP相關(guān)彩色灌注圖像

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用獨立樣本MannWhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MBE組和非MBE組一般資料比較51例患者中男31例，女20例，年齡(60.8±11.2)歲。MBE組13例(25.5%)，非MBE組38例(74.5%)。MBE組NIHSS評分高于非MBE組(P<0.05)。兩組性別、年齡、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病)、入院血壓等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MBE組和非MBE組一般資料比較

2.2 MBE組和非MBE組影像學(xué)指標比較非MBE組較MBE組豆狀核rMTT值更小(P<0.05)，兩組間其余灌注參數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MBE組術(shù)后造影劑外滲發(fā)生率高于非MBE組(P<0.05)。見表2。

表2 MBE組和非MBE組影像學(xué)指標比較

3 討論

頭顱CT灌注成像利用不同的數(shù)學(xué)模型和圖像偽彩處理等技術(shù)，得到灌注圖像并計算出灌注參數(shù)值，能有效的量化局部組織內(nèi)血液動力學(xué)的變化、評價腦組織的灌注狀態(tài)，現(xiàn)已越來越多應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者的早期診斷和病情評估[5]。基于CT灌注參數(shù)預(yù)測MBE的研究較少，多數(shù)為探討腦灌注不足的面積與MBE發(fā)生之間的關(guān)系，Dittrich等研究證明CBF圖上梗死核心面積>大腦半球27.9%對預(yù)測MBE有較高的特異性和敏感性[6]；有研究認為嚴重灌注不足的面積較總灌注不足的面積對MBE有更好的預(yù)測能力[7]；Bektas等發(fā)現(xiàn)接受單側(cè)顱骨切除術(shù)的患者灌注圖像上的滲透性Iparea能作為預(yù)測MBE的有效工具[8]。本文主要研究腦特定部位的灌注異常是否會與MBE的發(fā)生相關(guān)，選取了較易獲得的尾狀核頭、豆狀核、背側(cè)丘腦，結(jié)果顯示MBE組的豆狀核rMTT值更大。Mian等的研究證明大腦中動脈大面積腦梗死患者基底節(jié)受累能預(yù)測減壓性顱骨切除術(shù)的進展[9]。但目前尚不清楚豆狀核影響MBE發(fā)生的確切原因?？赡艿慕忉屓缦拢憾範詈酥饕缮畲┲用}供血，側(cè)枝循環(huán)的代償能力較弱，在梗死超急性期即可在CT平掃上觀察到豆狀核邊界模糊[10]，或許豆狀核處的灌注不足能提示AIS患者早期的缺血嚴重性；其次，豆狀核靠近中線，該結(jié)構(gòu)受累可能與腦疝形成相關(guān)。

AIS患者EVT后頭顱CT平掃上腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的高密度影，包括造影劑外滲、造影劑增強及腦出血。本研究發(fā)現(xiàn)MBE組較非MBE組患者造影劑外滲發(fā)生率更高。通常血腦屏障很難滲透造影劑，然而顱內(nèi)動脈閉塞會導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，從而損害了血腦屏障的完整性。在血腦屏障受損區(qū)域，造影劑易進入腦實質(zhì)，同時介入治療時選擇性動脈內(nèi)使用造影劑會導(dǎo)致壓力增高、梗死區(qū)域的造影劑濃度更高，從而進一步加劇造影劑外滲的發(fā)生[11]。造影劑外滲提示血腦屏障的破壞，而血腦屏障受損是MBE形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血管中的血漿蛋白通過受損的血腦屏障進入腦組織后形成的逆向滲透壓差使水分子進入腦組織[12]。有研究顯示，出現(xiàn)造影劑外滲的患者不良預(yù)后更加明顯[13]。可能的原因如下：造影劑本身固有的毒性、高滲性和注射的壓力傳遞可能會誘發(fā)神經(jīng)毒性作用；其次，可逆性白質(zhì)腦病、碘化造影劑腦病等的發(fā)生也會導(dǎo)致患者病情惡化[13]。

經(jīng)EVT再通后的AIS患者MBE的發(fā)生率在各個研究中有很大的差異。在本研究中，即使AIS患者成功再通，仍有25.5%的患者發(fā)生MBE。最近的大樣本統(tǒng)計結(jié)果顯示，MBE的發(fā)生率約為23.8%[2]，與本研究結(jié)果相近。與以往的研究結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)MBE組較非MBE組患者NIHSS評分更高。

本研究具有一些局限性，首先這只是一項初步、回顧性研究，單中心且樣本量較小，需要前瞻性、大樣本量的研究來證實結(jié)果；其次，手動勾畫全腦灌注圖像上的感興趣區(qū)會受主觀因素的影響，本研究采用對稱的患側(cè)和健側(cè)相對參數(shù)值作為量化指標，能一定程度上避免這種影響；本研究選取的特定部位較少，只選取了范圍較小、位置固定、易測量和行重復(fù)研究的部位。此外，由于普通CT的局限性，發(fā)生造影劑外滲的患者不除外并發(fā)出血轉(zhuǎn)化，而出血轉(zhuǎn)化與MBE的發(fā)生是否相關(guān)還存在爭議，現(xiàn)有大量研究證實雙源CT能有效區(qū)分造影劑外滲和腦出血[14，15]，接下來將在雙源CT上進行研究，以證實造影劑外滲和MBE發(fā)生的關(guān)系。

總之，本研究結(jié)果表明，腦特定部位的灌注異常和造影劑外滲可能有助于臨床早期預(yù)測MBE的發(fā)生。