魏 勇，代德珍，王 輝

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.手術室，b.護理部，四川 成都 610500)

重癥胰腺炎(severe pancreatitis，SP)為臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急，進展快，病情重，死亡率高等特征[1]。對于SP，既往多行開腹術治療，開腹術治療SP盡管可使多數(shù)患者獲益，但卻存在創(chuàng)傷大，應激反應強，術后并發(fā)癥多，恢復慢等缺點[2]。腹腔鏡灌洗引流術(laparoscopic pretoneal lavage and drainage，LPLD)可經(jīng)引流、灌洗降低積液濃度，清除積液，緩解炎性反應，降低機體對積液的吸收量，可達到微創(chuàng)治療SP的目的[3]。受手術因素影響，LPLD常易導致患者體溫非控制性降低，出現(xiàn)術中低體溫(intraoperative hypothermia，IH)，影響患者預后[4]。無縫銜接整體干預(Seamless overall intervention，SOI)可為患者提供無缺陷的連續(xù)性干預，有助于患者轉歸[5]。我院于2015年7月至2020年6月將SOI應用于接受LPLD治療的SP患者，以探究其對IH預防及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月至2020年6月我院收治的SP患者90例，納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]中SP診斷標準者；行LPLD治療者；手術適應證者；知情同意者。排除標準：術前體溫異常者；合并感染性疾病者；肝腎功能不全者；精神疾病、認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者。本組男49例，女41例；年齡22～76歲[(44.97±4.76)歲]；APACHE II評分6～32分[(11.38±1.24)分]；SP誘因：膽道疾病52例，暴飲暴食28例，飲酒10例。依照隨機數(shù)字表法將90例患者分為SOI組(n=45)與對照組(n=45)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行常規(guī)干預。常規(guī)干預：術前健康宣教、術前檢查、術中配合、術后觀察、并發(fā)癥干預、基礎干預等。SOI組行常規(guī)干預+SOI。常規(guī)干預同對照組，SOI包括：①成立SOI小組：成立護士長為組長，責任護士為組員的SOI小組，制定SOI方案，合理分工，明確職責。②術前訪視：小組成員術前要訪視患者，認真核對患者基本信息，向患者介紹手術相關情況。③術前準備：術前1 d，術前遵醫(yī)囑準備好手術物品。維持手術室溫度為24～25 ℃，將患者接入手術室時需為其蓋好棉被，盡量避免暴露身體。④麻醉干預：與麻醉師溝通，盡量縮短麻醉時間。⑤術中干預：術前以升溫毯預熱手術床，術中以毛巾包裹患者輸液肢體，并以加溫儀對輸液液體及輸入的血液進行加溫，維持其溫度為40 ℃，術中盡量控制液體及血液輸入量，非必要可不予補充液體及血液。剪刀、鑷子紗布等手術用品以溫鹽水浸泡，消毒劑、沖洗液均經(jīng)預熱后方可使用。術中裸露部位盡量使用保溫毯覆蓋。加強術中體溫監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者體溫降低，需立即采取措施。手術結束前0.5 h以保溫毯預熱轉運床，術畢轉運患者時需蓋好棉被。⑥術后干預：轉運至病房前0.5 h升高病房溫度并維持，在病房內患者需蓋好棉被，術后輸入的液體及血液均需進行加溫，避免患者體溫降低。⑦體溫維持：圍術期內若患者核心體溫升高至37 ℃以上需停止升溫措施。

1.3 觀察指標觀察兩組IH及術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況；兩組腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復、自主排便、拔管及住院時間等恢復指標情況；兩組術前、術后7 d改良Marshall評分[7]、序貫器官功能衰竭評分(SOFA)[8]等預后指標。改良Marshall評分包括血壓、P/F指數(shù)及肌酐等內容，大于基礎分2分即為臟器功能障礙。SOFA對呼吸、循環(huán)、心血管、循環(huán)、肝臟、凝血(血小板)、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官及系統(tǒng)進行評價，得分0～4分，得分越高說明器官功能衰竭越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)結合率描述，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者IH及術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較SOI組IH及術后寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組IH及術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2 兩組恢復指標比較SOI組腹痛腹脹消失時間、腸鳴音恢復時間、自主排便時間、拔管時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組恢復指標比較 (d)

2.3 兩組預后指標比較術前兩組改良Marshall評分及SOFA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組改良Marshall評分、SOFA評分均減小，且SOI組評分均小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后指標比較 (分)

3 討論

因病情危重，SP患者體溫調節(jié)能力降低，極易受外界溫度、麻醉及體腔暴露等因素的影響發(fā)生IH[9]。IH可影響機體正常代謝，引發(fā)多種不良反應，影響患者預后[10]。SOI是通過制定并執(zhí)行相關方案及措施，確保干預流程的無縫銜接，為患者提供連續(xù)、完整的系統(tǒng)干預，達到干預目的的新型干預模式[11]。

術前，成立SOI小組，將經(jīng)驗豐富、技術能力強的醫(yī)護人員納入其中，認真分析干預過程中可能出現(xiàn)的問題，針對性制定SOI方案，合理分工，明確職責，可確保干預正常進行[12]。術前訪視可緩解患者緊張情緒，提高其依從性，確保其全程配合。術前聯(lián)系手術醫(yī)生，掌握手術流程，做好手術準備，為盡量縮短手術時間，避免IH發(fā)生創(chuàng)造條件[13]。術前，通過維持手術室溫度、接患者入室蓋好棉被、避免身體裸露、使用升溫毯等措施維持患者體溫，避免術前體溫降低[14]。研究證明，麻醉是導致IH的重要因素。麻醉藥物可經(jīng)促進外周血管擴張，抑制血管收縮，干預體溫調節(jié)。麻醉藥物可抑制體溫調節(jié)中樞，干預中心溫度正常分布。麻醉藥物還可降低代謝率，降低中心溫度，致使IH發(fā)生[15，16]。故在麻醉時，需于麻醉師溝通，選擇選擇恰當?shù)穆樽硭幬锛奥樽矸椒?，縮短麻醉時間，盡量減小麻醉對中心溫度的影響，避免IH的發(fā)生[17]。資料顯示，術中補液及輸血與IH的發(fā)生關系密切[18]。LPLD治療的SP盡管具有微創(chuàng)特征，但因手術操作時間長，術中仍存在一定程度的失血，故術中必須進行補液及輸血，以維持內環(huán)境及血容量的穩(wěn)定[19]。但輸入溫度較低的液體及血液可消耗機體熱量，導致IH。故術中需輸入的液體及血液需進行加溫處理，并盡量控制二者輸入量，以避免其消耗機體熱量[20]。此外，手術用品、消毒劑、沖洗液接觸患者機體時也會帶走機體熱量，故術中需對其進行預熱，以維持患者體溫，避免發(fā)生IH[21]。術后，還要維持患者體溫，以避免低體溫、術后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

本研究中，SOI組IH及術后寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組，說明SOI可有效維持SP行LPLD患者體溫，避免IH及術后寒戰(zhàn)的發(fā)生。本研究中，SOI組腹痛腹脹消失時間、腸鳴音恢復時間、自主排便時間、拔管時間及住院時間均短于對照組，術后7d改良Marshall評分、SOFA評分均小于對照組，其原因主要是SOI為患者提供了無縫隙保溫措施，從而有效避免了IH發(fā)生，保證了患者圍術期體溫正常，使機體正常生理活動順利進行，避免了多器官衰竭的發(fā)生，為患者良好的預后奠定了基礎。

綜上，SOI應用于SP行LPLD患者，可有效維持患者術中體溫，避免IH的發(fā)生，縮短患者術后恢復時間，改善患者預后。