曹 彥，李勝男，胡忠順，倪丹鳳，杜自慧

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院·六安市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽 六安 237005)

卒中患病率呈逐年上升趨勢，隱性陣發(fā)性心房顫動(convert paroxysmal atrial fibrillation，CPAF)是來源不明的栓塞性卒中(embolic stroke of unknown sourse，ESUS)的主要原因。然而，這些患者僅于住院期間監(jiān)測到陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)的發(fā)生是困難的。最近的研究表明，經(jīng)食道和經(jīng)胸超聲心動圖(TEE/TTE)可能有助于確定ESUS患者的發(fā)病機理。本文通過深入分析ESUS患者臨床及超聲心動圖指標的變化，預(yù)測ESUS患者發(fā)生CPAF的危險因素，為其早期二級預(yù)防治療提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年1月至2020年1月收治的ESUS患者92例，納入標準：①達到ESUS標準[1]；②發(fā)病一周內(nèi)行TEE及TTE檢查；③住院期間通過常規(guī)或24小時動心電圖態(tài)或床旁心電監(jiān)護均未檢測到心房顫動(房顫)發(fā)作。排除標準：①風濕性心臟??；②先天性心臟??；③左室射血分數(shù)(LVEF)<50%。其中男59例，女33例，年齡(62.79±7.78)歲。根據(jù)隨訪期間是否監(jiān)測到PAF的發(fā)生分為房顫組23例，男14例，女9例，年齡(65.43±7.23)歲；無房顫組69例，男45例，女24例，年齡(61.91±7.81)歲。

1.2 方法

1.2.1臨床數(shù)據(jù)采集 收集入組患者各類腦血管危險因素病史，包含：高血壓、高血脂、高血糖、終末期腎病、吸煙、飲酒，以及卒中和心臟病病史(缺血性或瓣膜性心臟病)，并進行臨床資料比較。

1.2.2超聲心動圖 采用GE Vivid E95，M5Sc-D經(jīng)胸探頭，頻率1.7～3.3 MHz，6 Tc經(jīng)食道探頭，頻率4～8 MHz。TTE受檢行左側(cè)臥位，連接三導(dǎo)聯(lián)心電圖，常規(guī)檢查心臟結(jié)構(gòu)及功能。參照美國超聲心動圖學會指南在胸骨旁左室長軸切面測量：左房前后徑(LAAPD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)。在四腔心切面測量左房上下徑(LAULD)。在心尖四腔心和二腔心切面分別測量左房面積(LAS)，取兩者三次測量的平均值。TEE受檢禁飲、禁食8小時，檢查前咽部行利多卡因凝膠局部麻醉，TEE探頭插入食管中段，0～180度連續(xù)掃查，仔細觀察左心耳及左房內(nèi)有無超聲自發(fā)顯影(spontaneous echo contrast，SEC)及血栓形成，見圖1a。測量左心耳血流速度(LAAF)：當左心耳結(jié)構(gòu)清晰顯示時，將PW取樣線置于近60度左心耳入口處中間位置獲取其血流頻譜，測量連續(xù)5個數(shù)值的平均值作為LAAF，見圖1b。同時，觀察是否卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)存在。在橫斷面和矢狀面觀察主動脈弓復(fù)雜粥樣斑塊：取主動脈壁最大內(nèi)膜中層厚度>4.0 mm同時存在潰瘍斑或活動斑的患者[2]。

圖1 TEE左心耳聲圖像 a：左心耳血栓圖像(箭頭所示)；b：左心耳口血流速度頻譜聲圖像

1.3 隨訪入組患者出院后隨訪，每隔三個月或自覺心律異常時行常規(guī)心電圖或24小時動態(tài)心電圖檢查，明確有無PAF發(fā)作，隨訪時間6～12個月。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學分析軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。通過ROC曲線預(yù)測CPAF發(fā)生的LAAPD及LAAF的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較在隨訪期間出現(xiàn)心房顫動23例(25%)。有和沒有PAF的患者之間的危險因素，缺血性或瓣膜性心臟病史和中風病史均無差異。兩組CHA2DS2-VASc評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 相關(guān)臨床資料比較

2.2 兩組超聲心動圖參數(shù)比較超聲心動圖在77例患者中觀察到異常結(jié)果(83.6%)。PAF患者的SEC發(fā)生頻率比無PAF的患者更高(P<0.01)。此外，PAF患者的LAAF明顯低于無PAF的患者(P<0.01)。兩組間LAAPD、LAULD及LAS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組LVEDD及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 超聲心動圖對ESUS患者CPAF的預(yù)測價值

通過ROC曲線預(yù)測CPAF的LAAF和LAAPD最佳截斷點為49.5 cm/s、42 mm，曲線下面積及95%CI分別為0.780(0.677～0.917)、0.799(0.530～0.941)，見圖2。LAAPD≥42 mm、LAAF <49.5 cm/s和SEC三者聯(lián)合對預(yù)測ESUS患者CPAF的敏感性、特異性及準確性分別為17%、95%和98%，見表3。

圖2 超聲指標預(yù)測CPAF的ROC曲線圖 a：LAAF；b：LAAPD

表3 超聲心動圖指標預(yù)測CPAF特異性、敏感性及準確性分析

3 討論

ESUS占所有缺血性卒中的30%[3]，大約20%的缺血性卒中患者中發(fā)現(xiàn)了高風險的心臟栓塞源，例如房顫和左心室血栓[4]。心房顫動是常見的一種心律不齊，心房顫動與繼發(fā)栓塞性中風和短暫性腦缺血發(fā)作風險增加后的高死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此在管理ESUS的患者中要考慮的關(guān)鍵因素是血栓栓塞風險評估以及告知抗血栓建議。本組運用TEE聯(lián)合TTE分析ESUS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，聯(lián)合多個參數(shù)提高ESUS患者CPAF預(yù)測的敏感性及準確性，這些因素可能有助于降低死亡率的臨床管理策略，對臨床完善血栓栓塞和死亡風險評估具有預(yù)后價值。

左心耳是由左心房形成的囊狀，手指狀結(jié)構(gòu)，是90%以上非瓣膜性心房顫動相關(guān)性卒中患者潛在心臟栓塞來源[5]。左房儲層應(yīng)變降低[6]，LAAF[7]及左房功能降低[8]可能與心房顫動的發(fā)生相關(guān)。He等[9]對接受心房顫動射頻消融術(shù)治療的患者進行研究發(fā)現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)組較無復(fù)發(fā)組左房大小，左房體積指數(shù)，左心耳最大體積和最小體積明顯更高，而左心耳排空流速峰值及射血分數(shù)顯著下降。左房體積指數(shù) + 左心耳射血分數(shù) + 左心耳排空流速峰值聯(lián)合模型可以有效預(yù)測PAF復(fù)發(fā)。因此，我們首先假設(shè)TEE檢測到左房的異常發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測ESUS患者中CPAF的存在。本研究中兩組患者年齡、性別及相關(guān)臨床病史均未見明顯差異，僅CHA2DS2-VASc評分差異有統(tǒng)計學意義，與之前的研究一致[10]。關(guān)于超聲心動圖檢查結(jié)果，之前的研究涉及在以下幾個方面，左房增大[11]，左心耳射血分數(shù)低[12]和LAAF下降[13]均已被證明是PAF的預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，ESUS患者中TTE檢測的左房增大和TEE檢測的LAAF降低呈負相關(guān)，且均與PAF相關(guān)，隨著左房增大，左心耳的血流速度降低，增加左心耳血栓形成風險，患有PAF的患者在無心房顫動的時期也可能發(fā)生血栓栓塞事件。本研究還表明，SEC的存在與PAF相關(guān)。然而，據(jù)以往的報道顯示左心房功能改變可導(dǎo)致SEC的形成。通過TTE單獨檢測LAAPD增大預(yù)測CPAF的特異性較低(70%)。但是，多參數(shù)(LAAPD≥42 mm、LAAF <49.5 cm /s和SEC)組合后的特異性為95%，大大提高了預(yù)測CPAF的特異性。Skaarup等[14]表明，可以結(jié)合使用多參數(shù)(左心耳射血分數(shù)<45%，最小左心房容積> 23 ml，年齡≥60歲)預(yù)測CPAF，其靈敏度為95%。對于患有ESUS的患者，栓塞源的檢測對于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)至關(guān)重要。當強烈懷疑存在CPAF時，推薦選擇抗凝劑。增加TEE的檢查對預(yù)測CPAF特異性更高，有助于提早臨床干預(yù)。在本研究中，超聲心動圖檢測的單個參數(shù)其敏感性都不高。這一發(fā)現(xiàn)與以前的研究相符，靈敏度低的部分原因可能是因為PAF被漏診了。需要更好的設(shè)備和/或方法來敏感地檢測PAF。

TEE對確定ESUS患者的發(fā)病機制具有重要價值[15]。TEE可用于評估主動脈弓的斑塊形成和PFO的存在，前者可引起主動脈栓塞，后者可經(jīng)右心房引起逆向性栓塞。最近的試驗[16，17]也表明，TEE的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致將近三分之一的ESUS患者接受了除抗血小板治療以外的其他臨床治療，PFO和患者的特征影響臨床決策。一項對包括16000例患者和32143例患者一年隨訪的隨機試驗的綜合薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)PFO的存在和華法林的使用與復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率相關(guān)；而對于患有ESUS的患者，PFO封閉的獲益可能更大[18]。

心房顫動是導(dǎo)致中風和心力衰竭的主要原因，無癥狀(或亞臨床)心房顫動患者的全因死亡率增加[19]。然而，即使使用動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，住院期間發(fā)現(xiàn)PAF也很困難。傳統(tǒng)的超聲心動圖報告尚沒有系統(tǒng)的方法來提醒接診醫(yī)生注意心房顫動的風險，針對具有超聲心動圖風險特征的人群進行便攜式心電圖監(jiān)測可能會提高心房顫動的檢出率。心房顫動的早期診斷可改善治療依從性并允許對“高風險”患者進行更密切的監(jiān)測。對促進體育鍛煉并降低血壓，膽固醇和血糖水平，減輕體重，減輕心血管風險。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是樣本量偏小的回顧性研究。其次，本研究樣本可能存在選擇偏差。由于TEE的侵入性，年齡很大及病情危重的ESUS患者被排除在外。第三，入院期間可能存在PAF，盡管在所有患者中均進行了心電圖監(jiān)測或動態(tài)心電圖檢查。但是，我們目前不能完全排除PAF。最后，沒有嘗試系統(tǒng)地檢測PAF?？傊?，TEE聯(lián)合TTE有助于預(yù)測ESUS患者中CPAF風險增加的患者。