吳嬌陽，郭 雷，張美霞

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川 成都 610041；2.成都愛爾眼科醫(yī)院眼科，四川 成都 610041)

國際糖尿病聯(lián)盟相關(guān)調(diào)查顯示，2017年全世界糖尿病人數(shù)高達(dá)4.25億人，其中中國占約1.144億，屬于糖尿病人數(shù)最多國家[1]。據(jù)估計，1/3以上糖尿病患者存在一定糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)，大約1/10存在視力威脅，可對患者生活造成嚴(yán)重影響[2]。DR為長期慢性高血糖所致視網(wǎng)膜組織微血管病變，能夠引發(fā)微血管瘤或者毛細(xì)血管滲漏，形成血管無灌注區(qū)以及新生血管，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致纖維組織增殖，造成玻璃體出血以及視網(wǎng)膜脫離[3]。因此，若未對DR早期干預(yù)治療，隨患者病情發(fā)展，存在失明風(fēng)險。當(dāng)前，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)已經(jīng)在DR臨床治療中得到廣泛有效應(yīng)用，并成為主要治療對策之一，其通過生物熱凝效應(yīng)使組織蛋白質(zhì)變性并且凝固為瘢痕組織，替代了耗氧高的視桿以及視錐細(xì)胞，降低鄰近視網(wǎng)膜需氧量，增加后極部血供，實現(xiàn)控制病情發(fā)展、挽救視力的目的。本文探討視網(wǎng)膜激光光凝對DR的療效及對患者視網(wǎng)膜電圖震蕩電位(ERG-OPs)、視力的影響，以期為DR的有效治療提供一定指導(dǎo)與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年3月至2020年12月成都愛爾眼科醫(yī)院眼科收治的124例DR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以往無眼部外傷或者手術(shù)治療史；②與《中華眼科學(xué)》[4]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且眼底歐寶照相與眼底造影檢查顯示為DR；③自愿接受手術(shù)(具有激光光凝治療指征)或者常規(guī)藥物治療；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他視網(wǎng)膜病變，比如老年性黃斑變性、青光眼以及視神經(jīng)疾病等；②以往接收過視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療；③具有麻醉禁忌證；④出現(xiàn)黃斑水腫、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離的DR患者；⑤伴隨精神疾病，不能配合治療；⑥處于妊娠或哺乳期。按照治療方式差異分為對照組(60人，70眼)與研究組(64人，76眼)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、DR分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法 對照組接受常規(guī)藥物治療：口服卵磷脂絡(luò)合碘(商品務(wù)：沃麗汀，國藥準(zhǔn)字號：H20160151，生產(chǎn)廠家：第一藥品產(chǎn)業(yè)株式會社)0.2 mg/次，3次/天，連續(xù)用藥2個月為1療程。研究組實施視網(wǎng)膜激光光凝：由同一醫(yī)師采用法國光太577 nmSupra激光器進(jìn)行治療。治療前0.5 h予以患眼復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳(參天制藥柱式會社，日本)及鹽酸丙美卡因滴眼液(Alcon公司，美國)表面麻醉，選擇視網(wǎng)膜激光治療廣角接觸鏡(Volk Spuer Quad 160)，控制激光光點瞄準(zhǔn)患者視網(wǎng)膜病灶如毛細(xì)血管無灌注區(qū)、新生血管滲漏點等進(jìn)行點射，每次光斑點數(shù)少于1500點，控制光斑反應(yīng)為Ⅲ級，按照病變范圍連續(xù)治療1～4次，2次治療間隔時間為7天。所有患者接受治療后隨訪2個月。

1.2.2檢測方法 通過光學(xué)相干斷層掃描儀(型號：海德堡SPECTRALIS)，獲取黃斑中心凹容積大小與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。采取美國Diagnosys公司提供的眼科電生理檢查儀獲取閃光ERG-OPs，以此評估患者視網(wǎng)膜功能。利用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評估患者視力變化情況，視力提高：與治療前比較，提高≥2行；視力降低：與治療前比較，下降≥2行。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前后黃斑中心凹容積、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、ERG-OPs、視力變化、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床療效評估[5]：顯效：激光瘢痕有效覆蓋視網(wǎng)膜病變，病變?nèi)肯?；有效：視網(wǎng)膜病變情況得到改善，病變部分消退；無效：病變沒有變化或趨于惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采取卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較研究組總有效率明顯高于對照組(χ2=34.345，P<0.001)。見表2。

表2 兩組療效比較 [眼(%)]

2.2 兩組黃斑中心凹容積、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

兩組治療后黃斑中心凹容積、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均較治療前增加(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組中心凹容積、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚比較

2.3 兩組ERG-OPs比較兩組治療前ERG-OPs潛伏期與振幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組O1、O2波峰潛伏期明顯較對照組更短，O1、O3、O4波峰振幅明顯較對照組更高(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組ERG-OPs潛伏期變化比較 (ms)

表5 兩組ERG-OPs振幅變化比較 (μV)

2.4 兩組視力變化比較研究組視力變化情況優(yōu)于對照組(Z=6.960，P= 0.008)。見表6。

表6 兩組視力變化比較 [眼(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(χ2=6.829，P= 0.009)。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

DR屬于進(jìn)展性疾病，若早期沒有干預(yù)治療，晚期將會對患者視力以及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至可能失明，因而尋求有效且安全的DR治療方式是當(dāng)前眼科研究領(lǐng)域熱點及重點。當(dāng)前，DR治療方式包括基礎(chǔ)疾病治療(例如血糖水平、血壓值與血脂控制等)、激素治療、玻切手術(shù)、抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物療法、基因或者分子機(jī)制治療等。然而，視網(wǎng)膜激光光凝依然為全球公認(rèn)治療DR最有效手段，其能夠抑制或減慢疾病進(jìn)展，降低視力喪失風(fēng)險大約50%[6]。

視網(wǎng)膜激光光凝作用機(jī)制為：通過激光光能轉(zhuǎn)化的相應(yīng)熱能熱凝病變視網(wǎng)膜組織，以促進(jìn)瘢痕形成。因為視網(wǎng)膜損傷通常和高耗氧視網(wǎng)膜組織色素上皮細(xì)胞與相應(yīng)光感受器復(fù)合體增加有關(guān)，視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞由于缺氧出現(xiàn)營養(yǎng)供應(yīng)不足現(xiàn)象，局部循環(huán)受阻引起視網(wǎng)膜功能異常。激光光凝通過激光波長一致性以及強(qiáng)方向性等顯著特點可做到準(zhǔn)確鎖定目標(biāo)，從而對眼球不同組織產(chǎn)生相應(yīng)療效。視網(wǎng)膜激光可有效封閉視網(wǎng)膜組織部位的毛細(xì)血管無灌注區(qū)及血管滲漏，防止血管再生，降低血管內(nèi)皮生長因子合成水平，加快新生血管消退，降低視網(wǎng)膜脫落以及虹膜紅變等各種并發(fā)癥風(fēng)險[7]。此外，視網(wǎng)膜激光治療還能使視網(wǎng)膜小動脈呈現(xiàn)自主調(diào)節(jié)性收縮變化，有效擴(kuò)張小靜脈，通過滲透壓加快組織水分返回到達(dá)血管之中，緩解組織水腫情況，抑制病變加劇。激光光凝可以破壞高耗氧狀態(tài)視網(wǎng)膜部位色素上皮細(xì)胞與相應(yīng)光感受器復(fù)合體，降低耗氧量，使得缺氧得到改善，提高視網(wǎng)膜內(nèi)層組織營養(yǎng)以及氧供給，優(yōu)化未受損區(qū)域循環(huán)血容量，達(dá)到改善眼部血循環(huán)治療目的。此外，激光可使視網(wǎng)膜組織氧分供應(yīng)路徑發(fā)生變化，因視網(wǎng)膜瘢痕使視網(wǎng)膜變薄，使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的氧向視網(wǎng)膜擴(kuò)散更容易，從脈絡(luò)膜層逐漸往視網(wǎng)膜內(nèi)層方向滲透，優(yōu)化毛細(xì)血管組織通透性，使得水腫以及出血被快速吸收，從而提高視網(wǎng)膜修復(fù)能力[8]。本研究中，兩組治療后黃斑中心凹容積、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均較治療前增加，但組間比較無顯著差異，與張磊等[9]研究觀點相符?？赡芤驗榧す鉄崮纱龠M(jìn)視網(wǎng)膜瘢痕組織有效形成，使脈絡(luò)膜營養(yǎng)物質(zhì)易擴(kuò)散及視網(wǎng)膜血液循環(huán)得到改善有關(guān)；而藥物治療過程中，如果DR病情進(jìn)展，可致視網(wǎng)膜厚度增加[10，11]。周愛意等[12]報道視網(wǎng)膜產(chǎn)生可見病變前，已存在一定程度視網(wǎng)膜功能損傷，同時損傷程度和患眼血視網(wǎng)膜屏障遭到破壞的情況無顯著相關(guān)性，導(dǎo)致病情診斷難度增加。ERG-OPs是一種非入侵式檢查方式，可以通過檢測光刺激所致視網(wǎng)膜神經(jīng)電位，從而于細(xì)胞水平上準(zhǔn)確客觀呈現(xiàn)視網(wǎng)膜各層功能情況。劉彩霞等[13]報道稱視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙能引起OPs振幅減小或者呈無波改變，同時還會造成波峰潛伏期增加。本研究顯示，研究組治療后 O1、O2波峰潛伏期明顯較對照組更短，并且O1、O3、O4波峰振幅明顯較對照組更高，提示激光光凝治療DR更有利于改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)致其功能恢復(fù)。本研究中，研究組視力變化情況顯著優(yōu)于對照組，與張勝娟等[14]研究觀點一致。說明激光光凝治療可更有效改善DR患者視力狀態(tài)，降低視力喪失率。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，表明視網(wǎng)膜激光光凝的應(yīng)用相對于對照組具有較高安全性。因為激光能夠封閉患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)及新生血管滲漏點，避免新生血管的產(chǎn)生或致其退化，從而降低出血風(fēng)險[15]。同時，對照組因為是口服藥物，可能對胃腸造成一定刺激，引發(fā)胃腸道不適或者過敏反應(yīng)。兩種治療方式可能引起黃斑水腫，激光光凝治療與激光本身有關(guān)，藥物治療則與DR進(jìn)展有關(guān)。激光屬于無痛性治療，不是射線，但可能因為個體因素，部分患者會產(chǎn)生眼脹痛。大多情況下，激光光凝在獲得確切治療效果的同時，不會損害人體，為比較高效、安全并且穩(wěn)定的治療技術(shù)。

綜上，對DR的視網(wǎng)膜病變區(qū)早期采取視網(wǎng)膜激光光凝治療，能夠改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)，恢復(fù)視網(wǎng)膜功能，優(yōu)化視力，臨床療效確切，且不良反應(yīng)風(fēng)險低，安全性高。但本研究具有樣本量較少、隨訪時間短等局限性，有待后續(xù)大樣本、長時間隨訪研究進(jìn)一步完善與論證。