阮 毅，李 菁，黃肖容

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管病變的主要并發(fā)癥之一，也是引起尿毒癥的主要原因之一[1]。臨床上DN發(fā)病早期癥狀并不明顯，常規(guī)檢測指標無明顯變化，而晚期病情進展迅速，患者肝腎功能下降較快，若缺乏及時治療將導(dǎo)致預(yù)后不良[2，3]。因此，早期診斷和及時治療對DN患者具有重要的臨床意義。腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)為臨床反映腎功能的重要指標，低eGFR是DN患者并發(fā)急性腎損傷的危險因素[4]，但eGFR用于評估早期腎臟病變存在一定局限性。有研究指出，對患者尿蛋白肌酐比(urinary protein/creatinine ratio，UPCR)、尿微量白蛋白(urinary microalbumin，mAlb)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平進行檢測，可對早期DN進行有效診斷[5，6]。本研究通過對141例2型DM患者進行觀察分析，探討早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平變化及其在早期DN患者中的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年12月至2019年12月我院收治的141例2型DM患者。納入標準：①符合2型DM診斷標準[7]；②接受24 h尿蛋白排泄量(urinary albumin excretion rates，UAER)檢查。排除標準：①合并其他糖尿病并發(fā)癥者；②原發(fā)性腎臟疾病者；③近期服用免疫抑制劑或者腎毒性藥物者；④酮癥酸中毒或其他代謝性疾病者；⑤惡性腫瘤者；⑥無法配合完成研究者。根據(jù)Mogensen分期標準[8]將患者分為早期DN組(UAER為30～300 mg/24 h)70例和單純DM組(UAER<30 mg/24 h)71例，其中早期DN指的是患者微量白蛋白尿持續(xù)升高，但患者無任何癥狀。選取同期50例健康體檢者為對照組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呒凹覍偻鈪⑴c本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法研究對象空腹排空晨尿，于1小時后收集各組尿液，檢測mAlb水平，采用免疫比濁法檢測mAlb。同時，采集全部研究對象空腹靜脈血5 ml，4 ℃、8000 rpm/min離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血胱抑素、血肌酐和血清HbA1c水平，eGFR計算公式為慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組(CKD-EPI)基于血胱抑素和血肌酐的公式[9]。

1.3 觀察指標比較各組一般臨床資料及血清eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平；對比eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c單一診斷及聯(lián)合診斷早期DN的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，三組間比較采用單因素方差分析及SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗；診斷價值分析采用ROC曲線和曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般臨床資料比較三組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，早期DN組和單純DM組空腹血糖水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 三組一般臨床資料比較

2.2 三組eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平比較早期DN組和單純DM組eGFR水平低于對照組，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于對照組；早期DN組eGFR水平低于單純DM組，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于單純DM組(P<0.05)。見表2。

表2 三組eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平比較

2.3 早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb與HbA1c水平的相關(guān)性早期DN患者eGFR與HbA1c呈負相關(guān)，UPCR、mAlb與HbA1c呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb與HbA1c水平的相關(guān)性

2.4 eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c診斷早期DN的ROC曲線eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c單一診斷早期DN的AUC分別為0.812、0.987、0.945、0.807，均低于四者聯(lián)合診斷的AUC(P<0.05)。見表4、圖1。

表4 eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c診斷早期DN的ROC曲線下面積

圖1 eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c診斷早期DN的ROC曲線

3 討論

臨床上DN發(fā)病機制復(fù)雜，其發(fā)生也是DM患者腎功能衰竭的常見原因之一[10]。若得到及時診斷和有效治療，將可改善患者臨床預(yù)后。因此，尋找高靈敏度和高特異度的DN診斷指標，具有重要的臨床意義。早期DN腎損傷主要包括腎小球和腎小管損傷兩個部分，mAlb為腎小球早期損傷臨床表現(xiàn)，可將UPCR作為其評價指標[11]。UPCR可在一定程度上反映腎臟早期微血管病變程度，目前研究已表明，UPCR在早期DN診斷中發(fā)揮著重要作用[12]。mAlb診斷早期DN具有較高的敏感度，是臨床上早期DN的檢測指標之一[13]。在生理狀態(tài)下，mAlb是一種分子量為69 kD、帶負電荷的微型蛋白質(zhì)，因受孔徑屏障和電荷屏障的影響，其通常無法通過腎小球過濾屏障[14]。一旦腎小球完整性受損，微蛋白濾過率增加，將導(dǎo)致尿中mAlb水平升高，故mAlb是反映腎小球早期損害的靈敏指標。DN早期mAlb檢測靈敏度高，即使腎小球受到輕微損害，mAlb水平也明顯升高。HbA1c不受血糖濃度暫時波動的影響，是反映血糖監(jiān)測的標準，可反映體內(nèi)終末糖基化產(chǎn)物水平。一旦血糖濃度控制不理想，可導(dǎo)致HbA1c水平升高，進而增加腎臟損害，促進DN發(fā)生。故本研究通過分析早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平變化，并評估eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c對早期DN的診斷價值，以期為尋找早期DN的檢測生物標志物提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，早期DN組和單純DM組eGFR水平低于對照組，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于對照組，且早期DN組eGFR水平低于單純DM組，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于單純DM組，表明單純DM患者eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平發(fā)生明顯改變，且eGFR水平水平越低，UPCR、mAlb、HbA1c水平越高，患者病情越嚴重。提示eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平變化可作為早期DN患者的有效診斷指標，其水平變化與早期DN發(fā)生有關(guān)，也能夠反映患者腎損害情況以及疾病進展程度。分析原因，eGFR是反映腎功能的直接指標，其水平在DN早期明顯下降。早期DN發(fā)生時，腎小球基底膜增厚繼而導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成發(fā)生改變，致使負電荷屏障丟失，最終導(dǎo)致UPCR、mAlb水平升高。高血糖的糖毒理作用導(dǎo)致腎臟肥大，使得腎小球基底膜增厚，進而促進腎臟微血管病變；另外，機體長期處于高血糖環(huán)境，其非糖基化作用增強，致使產(chǎn)生復(fù)雜的終末糖基化產(chǎn)物，不斷積累于腎實質(zhì)內(nèi)，從而損害腎臟，最終導(dǎo)致DN發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期DN患者eGFR與HbA1c呈負相關(guān)，UPCR、mAlb與HbA1c呈正相關(guān)，提示DM患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與其血糖控制程度密切相關(guān)。陳雪等[15]研究也支持這一結(jié)果。本研究通過繪制eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c單一診斷以及聯(lián)合診斷早期DN的ROC曲線，結(jié)果顯示，eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c單一診斷早期DN的AUC均低于四者聯(lián)合診斷的AUC，表明eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c聯(lián)合診斷有助于提高對早期DN的診斷價值。聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度均為90%以上，提示聯(lián)合檢測eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平預(yù)測早期DN具有較高的應(yīng)用價值。因此，通過檢測eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平，可反映早期DN患者腎損害程度，在臨床工作中，通過檢測上述指標水平可盡早發(fā)現(xiàn)并診斷DN，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早治療的目的，最大程度改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，早期DN患者eGFR水平顯著下降，UPCR、mAlb、HbA1c水平顯著上升，聯(lián)合檢測eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平對早期DN具有良好的診斷價值，有助于指導(dǎo)臨床制定合理的干預(yù)措施，進而促進患者腎功能恢復(fù)，有一定的臨床應(yīng)用價值。